Нові знахідки змінюють терапію PZ - Pharmazeutische Zeitung

Дефіцит заліза вражає понад 500 мільйонів людей у ​​всьому світі. Незважаючи на збалансоване харчування, близько 8 відсотків населення, навіть у сучасних індустріальних країнах, мають дефіцит, більшість з яких - жінки. Як виникає цей дефіцит і як його можна виправити?

нові

Залізо є центральним атомом у порфіриновій структурі гемоглобіну та міоглобіну і тому відіграє важливу роль у транспорті кисню. Тільки близько 10-15 відсотків заліза, що надходить з їжею щодня, є біодоступним. З одного боку, погана розсмоктуваність, з іншого боку, відповідають фізіологічні регуляторні механізми. Таким чином, щоб залізо можна було транспортувати, воно пов'язане з його транспортним білком трансферином. Це приносить залізо як "троянського коня" до рецепторів незрілих еритроцитів.

Оскільки залізо у вільній формі пошкоджує клітини, воно зберігається в печінці, селезінці та кістковому мозку, зберігаючи форму феритину. Лише незначна частина потрапляє в кров. Оскільки ця кількість корелює з кількістю заліза, що зберігається, дефіцит заліза можна визначити, використовуючи рівень феритину. У разі пошкодження печінки, інфекцій та запалень рівень, однак, також може бути збільшений незалежно від запасу заліза.

Дефіцит: ключовий симптом втоми?

Класичні симптоми дефіциту заліза - це переважно фізичне та психічне зниження працездатності та втома. Однак у своєму "Настанові щодо лікування втоми" Німецьке товариство загальної практики дотримується думки, що втома є лише короткочасним станом. Тому лікування залізами не є необхідним. Цю тезу також підтримує Stiftung Warentest, яка нещодавно вивчила переваги препаратів заліза: «Солі заліза не борються із втомою набагато більше, ніж препарати плацебо». У своєму дослідженні швейцарські вчені досліджували, чи не відчувають жінки менше втоми, коли приймають добавки заліза. Учасники отримували або 80 мг сульфату заліза, або плацебо щодня протягом чотирьох тижнів. Втомленість покращувалася в обох групах протягом дослідження. Жінки, які приймали залізо, зрештою почувались лише трохи краще, ніж жінки в групі порівняння. Втома не може бути пов'язана лише з дефіцитом заліза.

Іншими симптомами дефіциту заліза можуть бути анемія з невеликими еритроцитами (низький рівень MCV), ложкоподібні зміни нігтів, запалення язика, рагади в куточках рота, утруднене ковтання та тяга до деяких ненормальних речей (геофагія: земля, пагофагія: лід).

Жінки - група ризику номер 1

Близько 40 відсотків усіх жінок дітородного віку майже не мають запасів заліза. З одного боку, вони втрачають значну кількість важливого елемента через менструацію, з іншого боку, вони їдять менше заліза. Вагітні жінки також мають значно вищу потребу в залізі. Якщо запаси заліза вже вичерпані на початку вагітності, програмується стан дефіциту. Втрата крові при народженні також призводить до зниження рівня заліза. З цієї причини вагітним жінкам з показником гемоглобіну від 11 до 13 г/дл рекомендується приймати перорально заміну 80 мг заліза (II) сульфату (або еквівалента) або 100 мг заліза (III) полімальтози. Для значень гемоглобіну від 10 до 11 г/дл дозу слід подвоїти. Якщо гемоглобін опускається нижче 10 г/дл, незважаючи на пероральну терапію, може бути корисною внутрішньовенна терапія залізом із сахарозою заліза.

Люди похилого віку особливо погано засвоюють залізо із шлунку. Серед іншого, відповідальним за це є атрофічний гастрит, який широко поширений у цій віковій групі. Крім того, геріатри все частіше розщеплюють еритроцити і їдять менше заліза. Основним симптомом у літньому віці є загальне почуття слабкості. Також можуть виникати розлади пам’яті, головні болі та сплутаність свідомості. Навіть прихований дефіцит заліза може призвести до когнітивних втрат працездатності.

Причини дефіциту заліза

  • Підвищена потреба в залізі
    Зростаючий вік (вік малюків, підлітковий вік)
    вагітність
  • Недостатнє споживання заліза в раціоні
    Маленькі діти: дієта з низьким вмістом м’яса та овочів
    Підлітковий вік: нерегулярні харчові звички, шкідлива їжа
    у літньому віці: поганий жувальний апарат, апатична поведінка
    однобічні дієти та харчові звички
  • Зниження всмоктування заліза із шлунково-кишкового тракту
    Стан після хірургічного зменшення або видалення шлунка
    зниження вироблення шлункової кислоти
    хронічна діарея
    хронічне запальне захворювання кишечника
    Спру
    Целіакія
  • Втрати заліза
    Менструальний період (особливо у зв'язку зі спіраллю)
    інші гінекологічні кровотечі
  • Втрата крові з шлунково-кишкового тракту
    Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки
    Діафрагмальна грижа
    Дивертикульоз
    Рак шлунка, товстої кишки
    Зараження кишечника анкілостомами (тропіки)
    кровотечі, викликані наркотиками (НПЗЗ)
  • Рідкісні причини кровотечі
    кровоточиві судинні вади розвитку кишечника
    Порушення згортання крові (тромбоцити)

Валентність: візьміть дві!

Для біодоступності визначальними є чотири основні фактори: валентність іона заліза (двовалентний, тривалентний), походження (тваринне, рослинне, мінеральне), розчинність та тип зв'язування в молекулі (пов'язаний з білками, дубильними речовинами).

Для засвоєння залізо повинно бути у вільному, дисоційованому вигляді в кишковому соку і залишатися розчинним протягом певного періоду часу. Рослинне залізо існує як тривалентне залізо і частково міцно зв’язане з певними вуглеводами. Це тривалентне залізо надзвичайно важко розчинити, коли кишечник має нейтральний рН. Нещодавно виявлений транспортер іонів металів DMT1 може транспортувати лише двовалентне залізо в клітини кишечника. Фермент dcytb1 може лише відновити розчинні сполуки тривалентного заліза до біодоступних двовалентних. Тому рослинне залізо, як правило, погано біодоступне, і для задоволення щоденних потреб необхідні великі кількості.

У м’ясі, рибі та птиці залізо в основному міститься у зв’язку з білками міоглобіном та гемоглобіном. Спеціальний рецептор цього "гемового заліза" існує в мембрані кисті кишкової клітини. Отже, залізо з м’яса може засвоюватися порівняно добре. Залізо також міститься в молоці, сирі та кварку, але в коров’ячому молоці дуже мало. Іон тут зв’язаний з білком лактоферином. Це з'єднання можна здійснити за допомогою власного рецептора.

Поширеною помилкою є нібито високий вміст заліза в шпинаті. Кажуть, що в печінці також висока концентрація заліза. Однак залізо тут не двовалентне, як гемове залізо, а тривалентне і зв’язане з феритином. Спочатку залізо повинно вивільнятися з просвіту кишечника, але потім випадає в осад як нерозчинний і дуже погано біодоступний оксид заліза.

Деякі продукти також можуть містити речовини, що знижують біодоступність заліза. Це, наприклад, рослинні поліфеноли в чаї (дубильні речовини) або бобових, фітати в зерні, горіхах і бобових, рослинні «некрахмалисті полісахариди», а також кальцій і фосфат. Ці комплексоутворювачі зв'язують дисоційоване залізо в шлунково-кишковому тракті. Наприклад, чашка чорного чаю під час їжі може пов’язати більшу частину рослинного заліза. Як гемове залізо, залізо з тваринної їжі захищене від атмосферних опадів або комплексів. Осадження розчиненого заліза в кишечнику запобігає аскорбінова кислота. Крім того, розпад тваринного білка, здається, утворює речовини, які діють як носії заліза.

Солі заліза у вигляді настою

У багатьох випадках погана абсорбція та погана переносимість обмежують пероральну заміну. Для парентеральної терапії залізом доступний ряд внутрішньовенних препаратів. Однак внутрішньовенне введення солей заліза має репутацію провокуючого подразнення вен, ураження судин та анафілактичних реакцій. Сучасні дослідження та зв’язки поставили настій заліза по-новому. У Німеччині глюконат заліза (III), гідроксид заліза (III) сахароза та декстран заліза (III) гідроксид дозволені для внутрішньовенного введення. Оскільки сахароза заліза та декстран утворюють значно більш стабільні комплекси, їх можна вводити у вищих індивідуальних дозах, ніж глюконат заліза.

На додаток до токсичності заліза, вміст декстрану також відіграє певну роль у зважуванні профілю ризику та вигоди. Оскільки у деяких пацієнтів утворюються антитіла проти декстрану, ризик анафілактичних реакцій є порівняно високим. Залежно від дослідження частота дається від 0,1 до 1,7 відсотка. Пацієнти з аутоімунними захворюваннями, такими як червоний вовчак, виявляються особливо ризикованими. З іншого боку, той факт, що реакції анафілактичного шоку мають високий рівень смертності, перевищує частоту. Затверджений у Європі комплекс заліза декстран має порівняно низьку молекулярну масу, що має зменшити ризик алергії, але згідно з інструкцією із застосування слід очікувати інцидентів аж до зупинки серця у 2 з 1000 застосувань. Виходячи з цих даних, останні рекомендації щодо лікування ниркової анемії Європейською асоціацією діалізу та трансплантації загалом не рекомендують використовувати декстран із заліза.

З іншого боку, сполуки глюконату та сахарози майже не викликають анафілактичних реакцій. З глюконатом заліза існує ризик вивільнення мінімальної кількості заліза із складної сполуки, що може призвести до гострої токсичності заліза. Це відбувається особливо тоді, коли більш високі дози застосовуються занадто швидко. Можливі падіння артеріального тиску та реакції колапсу. Hoigne та співавт. Проаналізували дані щодо застосування заліза-сахарози та виявили лише п’ять-сім швидко зворотних падінь артеріального тиску та летких висипань у загальній складності 8100 пацієнтських років та 160 000 доз внутрішньовенно. У рамках найбільшого на сьогодні аналізу використання заліза-сахарози з 1992 по 2001 рік у цілому 1004477 пацієнтів у всьому світі не було зареєстровано жодного летального випадку. Європейські керівні принципи найкращої практики, змінені в 2005 році, рекомендують сахарозу заліза в якості засобу вибору для парентеральної терапії залізом. За допомогою цієї солі можлива заміна високих доз заліза без анафілаксії та гострої токсичності заліза. Аплікація повинна бути строго внутрішньовенною та досить повільною. Чим вище застосовувана разова доза, тим повільніше повинна бути ін’єкція.

Коли залізне дзеркало лежить

Для діагностичної оцінки балансу заліза можна без особливих зусиль контролювати всі три відділи метаболізму заліза: накопичення заліза шляхом визначення сироваткового феритину, транспорт заліза в циркуляції за допомогою насичення трансферином та використання заліза в кістковому мозку як відсоток гіпохромних еритроцитів або вміст гемоглобіну в ретикулоцитах.

Щорічно в лабораторіях Німеччини проводиться до 30 мільйонів визначення заліза. Інтерпретація "цінностей заліза" є проблематичною з різних причин. З одного боку, контрольні діапазони мають дуже великі діапазони розсіювання; з іншого боку, внутрішньо-індивідуальні добові коливання іноді екстремальні. Рівень заліза в плазмі вранці о 9 ранку може бути вдвічі вищим, ніж через дванадцять годин. Крім того, плазмове залізо нічого не говорить про те, чи порушується метаболізм заліза. У плазмі залізо майже повністю зв’язане з трансферином. При визначенні плазмового заліза реєструється лише залізо із зв’язку трансферину, але не гемове залізо. Гострі та хронічні запалення знижують вміст заліза в плазмі крові незалежно від запасів заліза в організмі. На думку експертів, більшість із цих визначень заліза є зайвими; лише ферритин дозволяє достовірно стверджувати про дефіцит заліза.

Діагностика дефіциту заліза особливо проблематична у людей похилого віку, оскільки рівень феритину часто є нормальним або підвищується в літньому віці, незважаючи на дефіцит заліза. Концентрація цього білка для зберігання та транспортування заліза зростає з віком. Крім того, хронічні запальні захворювання або злоякісні утворення, які не рідкісні в літньому віці, також підвищують ферритин. Насиченість залізом у сироватці крові та трансферином також мають обмежене діагностичне значення у пацієнтів літнього віку. Новий, неінвазивний тест може допомогти більш надійно діагностувати дефіцит заліза у пацієнтів старшого віку: індекс феритину рецептора трансферину. З іншого боку, рівень сироваткового рівня рецептора трансферину, виміряний радіоімуноаналізом, добре корелює із запасами заліза навіть у літньому віці. Чим вище значення, тим сильніше виражений дефіцит заліза.

Нові знання про залізо та нові процедури тестування роблять терапію безпечнішою, але не простіше порадити. Ефективні поради та інтерпретація лабораторних результатів навряд чи можливі за умови «половини знань».

Література від автора

Адреса автора:
Маттіас Бастігкейт
Дорфштрассе 83
23815 Гешендорф