Новий підхід до; Асептичний остеонекроз - швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Асептичний остеонекроз (ОН) - це захворювання кісток, що характеризується інфарктами кісток. Ураження, що вражають епіфізи (особливо головку стегнової кістки), можуть переломити і спричинити сильний біль у суглобах, аж до необхідності повного протезування. Вперше описаний Гріффітом 1 в кінці 19 століття, лише в 1959 році розпочались дослідження з питань ВК. 2 Незважаючи на літературу, накопичену більше ніж за 40 років, лікування ОН залишається проблемою.
Ми пропонуємо узагальнити знання, невизначеності та представити новий підхід до ON.
Етап дорадиологічного розвитку
Класичний діагноз ОН встановлюється за рентгенологічними критеріями: нормальність кульшової западини та суглобової щілини (за винятком кінцевої стадії, де з’являються зображення остеоартриту), відшарування субхондральної кістки (або навіть проста дисекція субхондральної, яка може бути видно лише на добре орієнтовані зображення, що називають "знаком яєчної шкаралупи"), часто безпосередньо над вертлюжної западиною, і зміна структури головки стегна (іноді розрідження, але найчастіше нерегулярний і поширений конденсат, посилений в нижній частині кільцем ущільнена кістка). 3
Однак із перших досліджень спостерігалась затримка між рентгенологічними проявами та початковими подіями ВН, незалежно від того, чи є травматичним (перелом шийки стегна) чи ні (болюсом кортикостероїдів). 2,4,5 Наприклад, після перелому шийки матки гістологічні ураження вже є в кістковому мозку через чотири дні, а в кісткових трабекулах через п’ятнадцять днів 6, тоді як рентгенологічні ураження не з’являються протягом шести місяців! 7 Насправді мертва кістка єгипетської мумії, наприклад, має такий самий рентгенологічний вигляд, як жива кістка. 8 Для встановлення діагнозу на так званій «передрадиологічній» стадії використовували різні методи: радіоізотопи, внутрішньокісткова венографія та вимірювання внутрішньомедулярного тиску. Золотим стандартом була гістологія біопсій.
Також була вказана специфічність зображення ON при МРТ. На додаток до зони гіпо-Т1, трохи більш конкретним є наявність у послідовностях Т2 гіпоінтенсивної смуги, підкресленої гіперсигнальною смугою (рис. 2). До цього часу ознака "подвійної лінії" не була описана при будь-якій іншій патології. Однак він присутній не у всіх випадках ВКЛ. Ми виявили це лише в 34% наших випадків. 16 МРТ став найнадійнішим методом діагностики із чутливістю 100%.
Природна еволюція
Природний перебіг ОН відомий лише недосконало. Насправді література з цього питання бідна, тим більше, що дуже мало терапевтичних досліджень включає групу плацебо. Загалом автори погоджуються на ризик несприятливого розвитку в 80%. 17,18 Однак у проспективному дослідженні МРТ у хворих з трансплантацією нирки деякі ураження МРТ спонтанно регресували. Крім того, ураження ВН, виявлені за допомогою МРТ, можуть залишатися безсимптомними і ніколи не ускладнюватися колапсом кісток. 20
Також були виявлені прогностичні фактори: 21,22 відсутність симптомів, 20 розмірів секвестрації менше 15% в зоні, що бере участь у суглобовому контакті, терапія кортикостероїдами як етіологічний фактор, позиціонування секвестрації поза зоною завантаження стоячи і, нарешті, приймач з нормальний сигнал в Т1.
Патофізіологія остеонекрозу переломів асептики
Дефіцит остеобластів при асептичному остеонекрозі
Виявлення недостатньої остеобластичної відповіді при ОН було предметом недавніх досліджень. Гернігу та ін. повідомляли, що кістка з міжчеревної стегнової кістки з ОН при терапії кортикостероїдами мала зменшену кількість мезенхімальних клітин (ідентифікованих за кількістю колоній фібробластів, що утворюються після посіву кісткового мозку), і зменшену кількість зрілих остеобластів. 26
Ганджі та ін. порівнювали остеобласти, взяті з одного боку у пацієнтів з ОН, а з іншого - у пацієнтів з остеоартритом під час встановлення тотальної ендопротезування кульшового суглоба. 27 Показники метаболізму з точки зору вироблення базальної лужної фосфатази та після стимуляції вітаміном 1,15 (OH) 2 D3 та з точки зору вироблення колагену є нормальними. З іншого боку, швидкість розмноження (вимірювана часом подвоєння клітинної популяції) помітно знижується у ВКЛ. Якщо це дослідження слід продовжувати, фактом залишається факт, що отримані дані підтверджують, що остеобласт відіграє визначальну роль у ВКЛ.
Лікування трансплантата кісткового мозку
Родовідними стовбуровими клітинами остеобластів є мезенхімальні стовбурові клітини. В основному знаходяться в кістковому мозку, як гемопоетичні стовбурові клітини, вони можуть диференціюватися на фібробласти, хондробласти, міобласти та адипобласти. Фактори, що обумовлюють ці різні еволюції, вивчаються. Ми вже знаємо, що кортикостероїди сприяють диференціації адипоцитів. 28 Одним із шляхів лікування ОН може бути збагачення зони некрозу мезенхімальними стовбуровими клітинами за допомогою ін’єкції локо аутологічного мозку. Першою групою, яка повідомила про можливості лікування ОН з аутологічною трансплантацією кісткового мозку, була команда Хернігу, яка опублікувала результати 1997 року про хворобу серповидноклітинних захворювань з ОН головки плечової кістки. 29 Ця команда продовжила цю програму та нещодавно представила результати. 30
У 1998 році ми створили протокол лікування аутологічного кісткового мозку.
Навіть якщо ці дані є попередніми, це виправдовує продовження таких досліджень з метою дозволити шляхом остеобластичної реколонізації швидке загоєння секвестрації, тобто за час, еквівалентний консолідації звичайного перелому або один до двох місяців.
Висновок
Асептичний остеонекроз - це стан, який може спричинити серйозні пошкодження суглобів, особливо нижніх кінцівок, у пацієнтів різного віку, навіть молодих. Це являє собою грізне ускладнення для пацієнтів, які піддаються складним методам лікування, таким як трансплантація органів. Рання діагностика стала можливою завдяки RMI. Етіопатогенез залишається в основному невідомим. Серед іншого, фактори, що призводять до переломів, залишаються недостатньо вивченими. Недавні дослідження демонструють дефіцит функції остеобластів та клітин-попередників остеобластів. Походження цих аномалій ще не з’ясовано. Однак на сьогоднішній день зменшення некротичної зони можна отримати шляхом пересадки аутогенного мозку. Це зменшення супроводжується симптоматичним ефектом і зменшенням проходження стадії перелому. Цей останній ефект підтверджує, що основним фактором ризику перелому є розмір секвестрації. Жодна публікація, що стосується інших так званих консервативних методів лікування, не повідомляла про такий вплив на розмір приймача. Майбутньою метою повинно бути вдосконалення цього виду лікування, щоб отримати, по можливості, повне та швидке загоєння секвестрації.