Новий варіант не тільки непереносимості статинів

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

новий

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • ДАЗ 38/2015
  • Не новий варіант .

Ліки та терапія

Еволокумаб як перший інгібітор PCSK9 затверджений зараз у Європі

Субтилізин/кексин типу 9 (PCSK9) пропротеїну конвертази регулює рециркуляцію рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин печінки. Таким чином, інгібування сигнального шляху PCSK9 у регуляції метаболізму холестерину розглядається як терапевтичний варіант зниження рівня холестерину протягом деякого часу.

Рецептори ЛПНЩ на гепатоцитах опосередковують поглинання холестерину з крові в клітини. Після зв’язування білка Apo-B-100 ендоцитозом комплексу ЛПНЩ і рецептора інтерналізується, а везикули потім зливаються з лізосомами. Потім кислотні ліпази гідролізують ефіри холестерину до холестерину та вільних жирних кислот. Вільний холестерин тепер можна вбудовувати в клітинну мембрану, переробляти в гормони або жовчні кислоти або знову зберігати як ефіри холестерину, клітинну форму зберігання, використовуючи ацил-КоА-холестерин ацилтрансферази.

Отже, внутрішньоклітинна концентрація холестерину підпорядковується жорстким регуляторним механізмам, які залежать від наявності рецепторів ЛПНЩ. Циклу рецептора потрібно приблизно десять хвилин, а внутрішні рецептори ЛПНЩ або повертаються на поверхню клітини, або розщеплюються. Пропротеїнова конвертаза PCSK9 відіграє тут особливу роль, оскільки зв’язування цього білка з рецепторами ЛПНЩ опосередковує його розпад (рис.). Моноклональне антитіло еволокумаб анти-PCSK9 IgG2 (Repatha ®) вибірково зв'язується з цим білком і пригнічує його функцію. Це в кінцевому рахунку призводить до того, що рецептори ЛПНЩ все частіше повертаються на клітинну поверхню і доступні для відновленого всмоктування холестерину ЛПНЩ. Це призводить до зниження рівня холестерину в крові.

PCSK9. Холестерин ЛПНЩ інтерналізується після зв’язування з печінковим рецептором. Якщо PCSK9 одночасно зв'язується з рецептором ЛПНЩ, ЛПНЩ і рецептор деградують лізосомно. Рецептор більше недоступний (зліва). Антитіло PCSK9 пов'язує циркулюючий PCSK9 і перешкоджає його зв'язуванню з рецептором LDL. Без PCSK9 лише ЛПНЩ розщеплюється лізосомно, рецептор переробляється і знову доступний для всмоктування холестерину ЛПНЩ з крові в гепатоцити.

Після того, як Комітет з лікарських засобів для людського використання (CHMP) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) проголосував за рекомендацію щодо схвалення еволокумабу, європейське схвалення для лікування пацієнтів, які потребують додаткового інтенсивного зниження рівня холестерину ЛПНЩ, тепер надано. Repatha ® призначається для лікування дорослих та підлітків віком від 12 років з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією у поєднанні з іншими ліпідознижувальними методами лікування. Подальшими показаннями для еволокумабу є

  • Дорослі з первинною гетерозиготною сімейною та несімейною гіперхолестеринемією або змішаною дисліпідемією на додаток до дієти в поєднанні зі статином та, можливо, іншими гіполіпідемічними препаратами
  • Люди, які не досягають своїх цільових показників холестерину ЛПНЩ з максимально прийнятною дозою статину або не переносять статини або яким терапія статинами протипоказана.

Кожні два тижні або раз на місяць

Еволокумаб вводять підшкірно або раз на два тижні (140 мг), або раз на місяць (420 мг). Repatha ® призначений для самостійного введення пацієнтом після відповідних тренувань. Якщо через дванадцять тижнів терапевтичного успіху немає, дозу можна збільшувати до 420 мг кожні два тижні. Найпоширеніші побічні ефекти включають назофарингіт, інфекції верхніх дихальних шляхів, біль у спині та артралгію, грипоподібні симптоми та нудоту. При важких порушеннях функції печінки та нирок застосування слід проводити з обережністю, хоча може знадобитися ретельний контроль. Наразі відсутні дані про взаємодію з іншими препаратами. Застосування еволокумабу вагітним протипоказано.

На сьогоднішній день у двох рандомізованих клінічних дослідженнях (Відкрите дослідження довгострокової оцінки рівня холестерину ЛПНЩ: OSLER-1 та OSLER-2) за довготривалою безпекою та ефективністю еволокумабу у 4456 пацієнтів спостерігали протягом медіани 11,1 місяця [1]. . Порівняно зі стандартною терапією, додаткове лікування еволокумабом призвело до 61% зниження рівня холестерину ЛПНЩ із 120 мг/дл на початку дослідження до 48 мг/дл. Крім того, частота серцево-судинних подій, включаючи смерть, інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію та інфаркт головного мозку, знизилася з 2,18% у стандартній терапії до 0,95% при застосуванні еволокумабу як додаткового препарату [HR 0,47; 95% ДІ, 0,28-0,78; р = 0,003). З TAUSSIG (пробна оцінка тривалого використання інгібування PCSK9 у пацієнтів з генетичними порушеннями ЛПНЩ) в даний час проводиться багатоцентрове відкрите п'ятирічне дослідження з метою подальшого вивчення довгострокової безпеки та ефективності Repatha ® як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування у пацієнтів важка сімейна гіперхолестеринемія, включаючи гомозиготну сімейну гіперхолестеринемію.

Хто виграє?

Професор доктор Вольфганг Кеніг, кардіолог та провідний автор німецької версії керівництва ESC "Дисліпідемія"

«Основними групами, що мають найбільшу користь, є пацієнти з гетерозиготною або гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією та пацієнти з непереносимістю статинів. Є також ті, хто не досягає цільового значення і має клінічно задокументоване прогресування ІХС, серцево-судинних захворювань або ПАД. Американські рекомендації (AHA/ACC) все ще передають фіксовану високу дозу, тоді як Європейське та Німецьке товариство кардіологів ESC/DGK рекомендують процедуру, орієнтовану на цільову цінність (70 мг/дл ЛПНЩ-С у пацієнтів з явним атеросклерозом). Тут можна легко визначити відповідних пацієнтів ".

Економічно проблематично

Загалом, експерти розглядають інгібітори PCSK9 як важливий та інноваційний варіант лікування пацієнтів з неконтрольованим холестерином ЛПНЩ, які потребують додаткового зниження значень у сироватці крові. Але крім цієї загалом позитивної оцінки, є і критичні голоси [2]. Зокрема, в США введення цього нового, але дорогого класу речовин класифікується як проблематичне з фармако-економічної точки зору. Оскільки в листопаді 2013 року Американська кардіологічна асоціація та Американський коледж кардіологів (AHA/ACC) опублікували нові вказівки щодо гіполіпідемічної терапії. Порівняно з попередніми американськими та чинними європейськими рекомендаціями, цільові значення холестерину ЛПНЩ, адаптовані до ризику, відійшли на другий план. Швидше за все, нові настанови AHA/ACC тепер пропонують обгрунтовані фактичними даними рекомендації щодо терапії статинами залежно від індивідуального початкового ризику пацієнта, що відображається на дозі та потужності доступних статинів. Відповідно до девізу «чим нижче, тим краще», керівні принципи також вимагають більш агресивного зниження значень ЛПНЩ у разі більш високого ризику.

У 2013 році статини як і раніше були в центрі уваги рекомендованих варіантів лікування, оскільки високоефективні та недорогі активні інгредієнти з великою кількістю загальних препаратів, а вибір монотерапії статинами відповідно до індивідуальних ризиків серцево-судинної системи відповідно до рекомендацій виявився сумісним із необхідними заходами для зниження рівня холестерину. Але більш пізні дослідження, такі як IMPROVE-IT, які нещодавно показали додаткову клінічну користь езетимібу у профілактиці серцево-судинних подій у пацієнтів із високим ризиком при застосуванні статинів [3], а також нещодавно запроваджені дорогі антитіла проти PCSK9, які також призводять до більш ефективного зниження рівня холестерину На додаток до сприяння терапії статинами, лікарі зараз стикаються з новими проблемами, надаючи рекомендації щодо терапії відповідно до чинних рекомендацій. Зараз деякі експерти побоюються, що вимоги, що відповідають настановам, будуть інтерпретовані таким чином, що інгібітори PSCK9 знайдуть широке застосування, навіть незважаючи на те, що різниця у вартості терапії для старих та нових препаратів, що знижують холестерин, іноді є серйозною.

Повернення до цільових значень?

Тому, наскільки це можливо, заходи щодо раціоналізації наявних варіантів терапії повинні забезпечити запобігання вибуху витрат у системі охорони здоров'я. Однак для цього важливі дослідження довгострокового порівняння нових інгібіторів PSCK9 зі старими, звичайними методами лікування, такими як статини. На думку експертів, коригування чинних в даний час американських рекомендацій, можливо, навіть повернення до цільових значень холестерину ЛПНЩ, адаптованих до ризику, як це все ще рекомендується в сучасній європейській версії, буде необхідним для того, щоб забезпечити довгострокове фінансування гіполіпідемічної терапії.

Невдовзі можуть послідувати такі представники класу інгібіторів PCSK9, як Бокоцизумаб (Pfizer) та Алірокумаб (Sanofi-Aventis). Останнє антитіло було затверджено FDA на початку цього року і вказано як варіант додаткової терапії гетерозиготної сімейної гіперхолестеринемії. |

[1] Сабатін, М.С. та ін. (2015). "Ефективність та безпека еволокумабу у зменшенні рівня ліпідів та серцево-судинних подій." New England Journal of Medicine 372 (16): 1500-1509.

[2] Шранк, В. Х. та ін. (2015). "Нові методи лікування високого холестерину: аргумент повернення до цільових ліпідних рекомендацій." JAMA.

[3] Cannon, C.P., et al. (2015). «Езетиміб доданий до терапії статинами після гострих коронарних синдромів.» New England Journal of Medicine 372 (25): 2387-2397.