Новини в етіопатогенезі синдрому хронічної втоми Румунський журнал психіатрії

Анотація

Втома, поряд з лихоманкою, тривожністю та депресією, є одним із найпоширеніших симптомів у медичній практиці, незалежно від спеціальності, до якої належить певне страждання.

Межі діагностичної концепції та критеріїв

Синдром хронічної втоми привертає увагу громадськості та наукових досліджень лише за останні два десятиліття. Цей стан стійкої втоми спочатку описували як синдром, пов’язаний з деякими вірусними інфекціями, зокрема як прояв реактивації інфекції вірусом Епштейна-Барра (Tobi et al., 1982; Dubois et al., 1984; Jones et al. ., 1985; Strauss et al., 1985). Згодом це етіологічне припущення не вдалося підтвердити (Buchwald et al., 1987; Holmes et al., 1987; Hellinger et al., 1988). Відсутність унітарних клінічних критеріїв для визначення синдрому, а також етіологічна визначеність призвели до того, що Центри США з контролю та профілактики захворювань (CDC) спонсорували дослідження з переосмислення синдрому на клінічній основі. Таким чином, стан було названо "синдромом хронічної втоми" (SOC), а діагностичні критерії, розроблені Холмсом, були визначені наступним чином (Holmes et al., 1988):

КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ДЛЯ
ХРОНІЧНИЙ СИНДРОМ ВТОМЛЕННЯ
(Холмс, Каплан, Ганц та ін., 1988)

Випадок синдрому хронічної втоми повинен відповідати:
• основні критерії: - 1 і 2;
• незначні критерії:
- 6 або більше з 11 критеріїв симптомів і 2 або більше з 3 соматичних критеріїв;
- 8 або більше з 11 критеріїв симптомів.

1. Постійна втома або рецидив без подібних симптомів в анамнезі. Відпочивайте в ліжку безрезультатно. Досить важкий, щоб знизити рівень щоденної активності нижче 50% від преморбідного рівня. Тривалість не менше 6 місяців.

2. Виключення інших медичних або психіатричних захворювань, які можуть спричинити подібні симптоми.

1. Низька температура (37,6-38,6 ° C) або озноб;
2. Ангіна;
3. Хвороблива шийна або пахвова лімфаденопатія;
4. Незрозуміла генералізована м’язова слабкість;
5. М’язовий дискомфорт або міалгії;
6. Тривала втома (> 24 години) після переносимих вправ у преморбідний період;
7. Генералізований головний біль, нещодавно встановлений;
8. Неспецифічні артралгії без набряків або почервоніння суглобів;
9. Нейропсихологічні заряди/одне або кілька з наступного: світлобоязнь, провали, надмірна дратівливість, сплутаність свідомості, утруднення мислення, нездатність зосередитися, депресія;
10. Порушення сну (гіперсомнія або безсоння);
11. Гострий розвиток комплексу симптомів (від кількох годин до кількох днів).

(Медично задокументоване щонайменше двічі, розділене принаймні на один місяць)

1. Субфебрильний (37,6-38,6 ° C перорально, 37,8-38,8 ° C ректально);
2. Неексудативний фарингіт;
3. Пальпується або тверда задня або передня шийна лімфаденопатія або пахвова аденопатія.

У 1994 році Американські центри з контролю та профілактики захворювань (USCDCP) зробили спробу нового, більш відповідного визначення цього синдрому:

ПОТОЧНІ КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ХРОНІЧНОГО СИНДРОМУ
(USCDCP, 1994)

Наявність стану стійкої або періодичної втоми, що характеризується:

1. Новий або визначений дебют;
2. Інакше не пояснено після клінічної оцінки;
3. Це не результат надмірних фізичних навантажень;
4. Це суттєво не покращується відпочинком;
5. Це призводить до значного зниження попереднього рівня професійно-соціальної активності.

Крім того, наявність принаймні 4 з таких симптомів:

1. Суттєві порушення пам’яті та концентрації уваги недавно;
2. Ангіна;
3. Шийна або пахвова лімфаденопатія;
4. Біль у м’язах;
5. Поліартикулярний біль без ознак артриту;
6. Головний біль (модифікований за типом та тяжкістю);
7. Неспокійний сон;
8. Загальне нездужання після тренування, що триває більше 24 годин.

Чотири або більше симптомів повинні зберігатися або повторюватися більше 6 місяців і не повинні передувати появі симптому втоми (Fukuda et al., 1994).

Не існує лабораторних тестів або процедур візуалізації, які дозволяють позитивно діагностувати SOC, але такі тести слід використовувати для виключення інших діагностичних можливостей.

Визначення 1994 року визначає такі умови для виключення діагнозу SOC:

1. будь-який активний медичний стан, який може пояснити наявність хронічної втоми, включаючи побічні ефекти деяких ліків;
2. будь-який діагностований раніше медичний стан, вирішення якого не доведено;
3. будь-який минулий або теперішній діагноз великої депресії з психотичними або меланхолічними особливостями, біполярним афективним розладом, шизофренією, маячним розладом, деменцією, анорексією або нервовою булімією;
4. зловживання речовинами до двох років після настання втоми та в будь-який час після цього;
5. патологічне ожиріння, що визначається індексом маси тіла не менше 45.

Діагностика SOC допускається у пацієнтів з різними станами:

1. медичні стани, які в першу чергу визначаються суб'єктивними звинуваченнями, або яких лабораторні дослідження не підтверджують, такі як фіброміалгія, соматоформні розлади, непсихотична або немеланхолічна депресія, множинна хімічна чутливість;
2. умови, які, як відомо, включають симптом втоми, але для яких було проведено відповідне лікування, наприклад, гіпотиреоз, належним чином підлікуваний замісним лікуванням, підтверджений нормальним значенням ТТГ;
3. Медичні стани, як відомо, втома та інші симптоми, такі як хвороба Лайма, якщо пацієнт отримував відповідну фармакологічну терапію до розвитку хронічних симптомів.

Як видно з критеріїв визначення та виключення SOC, лінії розмежування цього синдрому від інших розладів, психіатричних (депресія) або соматично функціональних (фіброміалгія) ще чітко не прокреслені. Ряд етіопатогенних гіпотез для SOC продовжує розглядати його зв'язок з депресивними захворюваннями.

СИНДРОМ ДЕПРЕСІЇ ТА ХРОНІЧНОЇ СТОМЛЕНОСТІ

Різні дослідження підкреслюють високий рівень депресивних захворювань від 15 до 54% у пацієнтів із синдромом хронічної втоми, а самі недавні дослідження показують, що когнітивні порушення при синдромі хронічної втоми існують навіть за відсутності існування або супутньої патології психічних розладів. Ці висновки вказували б на те, що лише психічні розлади не можуть нести відповідальність за синдром хронічної втоми (Brian, 2000).

Була зроблена спроба деталізувати коефіцієнт депресії-SOC у чотирьох альтернативних моделях:

НЕВРАСТЕНІЯ І СИНДРОМ
ХРОНІЧНОЇ МОЖЛИВОСТІ

Неврастенія - ще одна патологічна сутність, яка має багато спільного із SOC, без сумніву, деякі етіопатогенні елементи. Описаний Джорджем М. Бердом у 1869 р. Як стан стійкої втоми, присутній у людей, які надмірно інтелектуально працюють за рахунок фізичних вправ, неврастенія пов'язує деякі психічні симптоми, наявні в SOC (стомлюваність, розлади концентрації уваги та сну), але не на соматичні (біль у м’язах, суглобах, лімфаденопатія, біль у глотці тощо). Сучасна етіопатогенна гіпотеза при неврастенії, а саме виснаження внаслідок хронічного стресу деяких нейромедіаторів мозку, є дійсним етіопатогенним поясненням у SOC, в якому кілька досліджень виявили гіпокортицизм, наявний при інших захворюваннях, пов'язаних з хронічним стресом - фіброміалгія ревматоїдний артрит, різні соматоформні розлади (Heim, Ehlert, Hellhammer, 2000).

Сучасні тенденції в етіопатогенезі SOC полягають у тому, щоб індивідуалізувати його як сутність, відмінну від інших супутніх психопатологічних розладів, як супутній стан, крім того, що впливає на нейрокогнітивні функції та якість сну та соматичні симптоми, такі як періодичний біль у глотці, біль у м’язах, артрит і нездужання після фізичних вправ. Деякі пацієнти описують інфекційний початок, але зв'язок між інфекціями та SOC залишається невизначеним. Сучасні дослідження підкреслюють активацію імунної системи, багаторівневі зміни осі гіпоталамус-гіпофіз та залучення інших відділів ЦНС, а також зміни в м’язовому обміні.

На думку деяких авторів, лише відсутність точної причинності спричиняє недооцінку SOC і називається неврастенією або маскованою депресією.

Нижче наведено основні сучасні етіопатогенні гіпотези у SOC:
SOC (синдром хронічної втоми) - це стан вірусної етіології?

Спочатку SOC описували як інфекційне захворювання. Існування стійкої вірусної активності, яка відіграє роль у збереженні SOC, тривалий час аргументується (Levine, 1996). Присутність SOC у значному відсотку (15%) ветеранів війни в Перській затоці також порушило проблему залучення інфекційного фактора до цього типу захворювань (Kipen, 1999). Крім того, імуноактивація Т-лімфоцитів, наявних у SOC, інтерпретується як непряме свідчення причетності вірусної інфекції до етіології цього синдрому (Hassan, 1998).

Більшість сучасних досліджень не підтверджують наявність інфекційного агента, вірусного чи невірусного, у SOC:

Присутність HHV6 (вірус герпесу людини), HHV7, EBV (вірус Ебштейна-Барра) та цитомегаловірусів на мононуклеарних клітинах та антиHHV6, анти-EBV антитіла не виявлено (Wallace, Natelson, Gause, Hay, 1999). EBV або HHV не будуть залучені до SOC (Bell, 1994). Віруси Borna не будуть задіяні в SOC (нейротропний вірус) (Evengard, 1999).

Деякі дослідження констатують можливу участь EBV та/або цитомегаловірусів у SOC (Hana, Vrubel, Pekarek, Cech, 1996), а також можливу реактивацію/реплікацію EBV у SOC (Glaser, Kiecolt-Glaser, 1999).
Це імунна дисфункція при походженні SOC?

Різні початкові дослідження (Holmes, 1987) показали підвищений рівень різних противірусних антитіл (проти EBV, цитомегаловірусу та ін.). Були зроблені спроби інтерпретувати ці результати як неспецифічну поліклональну відповідь В-лімфоцитів, але дослідження дозування загальної кількості IgG, IgA та IgM не змогли підтвердити цю гіпотезу (Manu, 1998). Таким чином, не виявлено різниці між SOC та контрольною групою щодо підкласів Ig (Natelson, Ellis, 1995). Крім того, одне дослідження показало зниження IgG 1 та IgG 3 у SOC, але лише як епіфеномен групового складу (Natelson, 1998). У тому ж сенсі введення Ig у вигляді інфузій не покращує симптомів SOC (Vollmer-Conna, 1998).

У SOC може бути залучена фракція С3 та С4 комплементу. Таким чином, порівняльне дослідження двох груп, із втомою SOC та не втомою SOC, показує, що C3 або C4 добре розрізняє втому SOC та nonSOC як зв'язування білка А, клітина Раджі (Natelson, Ellis, Braonian, DeLuca, Tapp, 1995).
Існує імуноактивація Т-лімфоцитів у SOC?

Попередні дослідження показали імунну активацію Т-лімфоцитів, і ця активація може бути інтерпретована як непряме свідчення причетності вірусної інфекції до SOC (Hassan, 1998). Останні результати є неоднорідними, суперечливими та важкими для унітарної інтерпретації. Таким чином, Zhang (1999) показує збільшення Т-клітин лише в одній групі ветеранів війни SOC, а не в іншій групі SOC (Zhang, 1999). Баунус і Молсон у жовтні 1999 року надають непрямі докази, що підтверджують гіпотезу про активацію лімфоцитів, підкреслюючи зниження рівня глутатіону, доступного для м'язів, глутатіону, який би був конкурентно захоплений для активації імунної системи лімфоцитів. Знижений рівень глутатіону, доступний для м’язів, буде частково відповідальним за м’язову втому та біль.

Залучення TNF-альфа (прозапального цитокіну), що має підвищений вміст SOC порівняно з контрольною групою, підтверджено в ряді недавніх досліджень (Zhang, 1999; Gupta, 1998; Moss, 1999).

NK-клітини (Natural Killer): є кілька досліджень, які підтверджують зменшення NK-клітин у SOC (Zhang, Zhou, 1999; див., Cimoch, 1998; Whiteside, 1998), але також інші результати, які не знаходять істотної різниці в кількості клітин NK між групою SOC та контрольною групою (Mawle, Nisenbaum, 1997).

Існують суперечливі та неоднорідні дані щодо участі різних типів клітин Т. Було б зменшення CD4 та CD45RA (Ману, 1998), збільшення CD 38 (маркер активації) згідно з Barker, 1994, але незначна різниця у CD38. в інших дослідженнях (Strauss, 1993). Деякі дослідження показали зменшення CD5, CD8 та CD11a (див., 1998) та зменшення CD11 на експресії CD8 (Swanink, 1997). Також спостерігається зменшення проліферативної реакції лімфоцитів у SOC на фітогемаглютинін, конкавалін А та стафілококовий ентеротоксин (Strauss, 1993).
У СОК спостерігаються значні ендокринні зміни?

У SOC спостерігається зниження активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової кори, відмінне від того, що відбувається при великій депресії та поруч із фіброміалгією, і ця гіпоактивність зумовлена порушенням серотонінергічної передачі (Demitrack, Crofford, 1998).

Дійсно, вивільнення АКТГ, опосередковане 5-НТ1а у пацієнтів із SOC (після перорального прийому 20 мг іпсапірону) зменшується, але не вивільнення кортизолу (Dinan, Majeed, 1996).

Ця гіпоактивність відображається на корі надниркових залоз через гіпокортицизм, загальний для SOC та інших станів, пов’язаних з хронічним стресом (фіброміалгія, ревматоїдний артрит, астма) (Heim, 2000).

Існує низька реакція кортизолу та АКТГ на введення екзогенної ЦРБ у SOC без інших психічних розладів, на відміну від SOC, поєднаної з іншими психічними розладами, де існує нормальна реакція на кортизол та низький рівень ACTH (Scott, Medbak, 1998). Гіпофункція CRH могла бути у SOC, як при атипових депресивних синдромах (з гіперсомнією, гіперфагією, астенією), і це було б пов’язано з дефіцитом анорексогенного нейропептиду пробудження (Gold, Licinio, 1995). Гіпофункція CRH сприяла б появі запальних станів і була б відповідальною за атипову картину депресії, пов'язаної із запальними явищами/розладами, а також за SOC (Gold, 1995).

Вазопресин аргініну (AVP) також впливає на SOC (Conti, Pittoni, 1998), оскільки AVP секретується разом з віссю HPA (разом з CRH) (Yatham, Morehouse, 1998). Спостерігались низький базальний АВП та збільшення загальної кількості води в організмі при синдромі постірусної втоми (Bakheit, Behan, 1994).

Серотонін: Що стосується участі серотоніну в SOC, результати суперечливі. Підвищена реакція пролактину на буспірон у SOC може бути зумовлена підвищеною чутливістю постсинаптичних рецепторів 5-HT1A (Sterzl, Zamrazil, 1996).

Згідно з деякими дослідженнями (5 КГТ, нейромедіація 5HT зростає (і зменшується при депресії), тоді як інші дослідження заперечують участь 5HT у цьому синдромі (Yatham, Morehouse, 1995 - на 11). пацієнтів).

Також могла б бути регуляція 5HT-рецепторів при поствірусної втоми (Bakheit, Behan, 1992).

Порушення функцій гіпоталамуса:

Існує циркадна дисритмія між центральною температурою тіла та секрецією мелатоніну, що може бути причиною збереження втоми (Williams, Pirmohamed, Minors, Waterhouse, 1996). Зміна ритму сну і неспання за допомогою нічної роботи імітує гіпофізарно-надниркову реакцію на ХСН в SOC (Leese, Chattington, 1994).

Що стосується статевих гормонів, існують дослідження, які показують дефіцит активності ендогенних андрогенів у SOC (Alain, Bearn, 1996). Також спостерігалася б дисфункція яєчників із постійним виробленням естрогену/ановуляторними циклами, а також зниження імуномодулюючої ефективності прогестерону (втрата ендокринного впливу на пул нейтрофілів, втрата кореляції між стресовим рівнем нейтрофілів та рівнем прогестерону) (Харлоу, Signorello, 1998).

Недавні дослідження показали нормальну функцію щитовидної залози при SOC (Hamilos, Nutter, 1998).

Що стосується участі ендогенних опіоїдів, налоксон-опосередкована активація осі HPA послаблюється в SOC, що робить гіпотезу надмірного інгібування опіоїдів як пояснення розладу HPA в SOC (Scott, Burnett, 1998).
Існує порушення м’язового обміну в SOC?

Недавні дослідження показують зменшення викиду кисню до м’язів у SOC. Зменшення викиду кисню зменшило б окислювальний обмін та м’язову втому (Mc Cully, 1999).

У SOC існує імунна активація лімфоцитів, що споживає глутатіон. Отже, нижча доступність глутатіону для м’язових волокон може бути причиною м’язової втоми та болю при SOC (Bounous, 1999).
У SOC є неврологічні зміни?

Недавні дослідження (Gordon, 1999) показують зміну рухових кортикальних потенціалів у SOC, а також подовження часу реакції в задачах виявлення цілей та в задачах короткочасного запам'ятовування.

Дослідження магнітно-резонансної томографії показує більше відхилень у підгрупі SOC без інших психічних розладів, перелічених на осі I, порівняно з SOC з психічними розладами на осі I та групи сидячих здорових суб'єктів. Ці аномалії відносяться до типу низьких гіперінтенсивностей, пунктирних у підкірковій білій речовині, більш очевидних у лобовій частці. Можна зробити висновок про важливість групової стратифікації SOC (Lange, 1999) та залежно від цих критеріїв візуалізації.
Інші різні етіопатогенні асоціації

Отруєння чадним газом також цитуються в етіопатогенезі SOC (Knobeloch and Jackson, 1999, свідчення про частіші діагностики SOC, депресії та грипу в сім'ях, хронічно схильних до СО), ролі ортостатичної гіпотензії та синдрому ортостатичної тахікардії ), роль дефіциту піридоксину в етіопатогенезі цього синдрому (Heap, 1999).

Недавні дослідження фізіології свідчать про те, що носовий рефлекс, пов’язаний з атавістичним зануренням, пов’язаний з втомою носа, буде задіяний у SOC. Згідно з цією гіпотезою, цей носовий рефлекс втоми створить виснажливу втому, яка дозволить людині відновитись, перш ніж знову зіткнутися з ворожим середовищем (Kaplan and Sadock, 2000).

Безліч існуючих досліджень, а також поліморфізм результатів роблять SOC проблемою, гетерогенним синдромом, що включає взаємодію біологічних систем, що відповідає широкій категорії пацієнтів, симптоми та індивідуальні серологічні профілі залежать від факторів, мало стандартизованих сьогодні. буде початком захворювання та індивідуальним генетичним профілем (Kakumanu, Yeager, Craig, 1999). Багато авторів вважають, що найкращим обмеженням поняття синдрому хронічної втоми є гетерогенний синдром невідомої етіології, що виникає внаслідок втручання психіатричних, інфекційних, нейроендокринних та імунологічних факторів (Brian, 2000).

Однак етіопатогенез SOC можна повністю зрозуміти лише у світлі подвійного тілесно-психічного, психосоматично натхненного зачаття (Evengard, 1999).