Новини з діагностики ВЗК; FMC-HGE

виховні цілі

  • Гострий інавгуративний коліт, як відрізнити: гострого розвитку ВЗК/інфекційний коліт/ішемічний коліт.
  • Знання того, як відрізнити CD від ізольованого туберкульозу кишечника: елементи диференціальної діагностики, внесок серологічних тестів на туберкульоз (Квантіферон) та ПЛР
  • Гострий спалах ВЗК товстої кишки: як ідентифікувати суперинфекцію, особливо ЦМВ або C. Difficile ?

Вступ

Діагноз хронічного запального захворювання кишечника (ВЗК) є позачасовим. Сьогодні, як і вчора, практикуючий стикається з невизначеними або складними діагнозами. Крім того, сучасне лікування ВЗК має тенденцію до посилення відповідно до так званої стратегії швидкої ескалації, яка вимагає точного діагнозу з самого початку лікування. Це вимагає усунення інших причин захворювання кишечника. Після того, як було зроблено цей перший крок, слід зазначити, що через 5 років після його виявлення діагноз ВЗК остаточно відхиляється у 6,2%, 5,4% та 22,5% пацієнтів, які спочатку вважалися виразковим колітом (UC), хворобою Крона ( CD) та некласифікований коліт відповідно [1]. Отже, початковий діагноз ВЗК включає невеликий коефіцієнт невизначеності. Крім того, діарея, біль у животі, лихоманка у пацієнта з ВЗК не є синонімом спалаху захворювання і можуть свідчити про інфекцію, ятрогенне або неопластичне ускладнення. Тому діагностика ВЗК є проблематичною. Це може бути розбито на три ситуації: інавгураційний спалах ВЗК товстої кишки, клубової або ілеоколічної МК та спалах відомих ВЗК.

прямої кишки

Диференціальні діагнози інавгураційного спалаху ВЗК товстої кишки [2,3]

Основними диференціальними діагнозами першого спалаху ВЗК товстої кишки є інфекційний коліт (бактеріальний, вірусний, паразитарний), лікарський (зокрема, НПЗЗ), ішемічний, дивертикулярний та системний (пов’язаний з вовчаком, мікроскопічним поліангіїтом, ревматоїдною пурпурою, хворобою Вегенера, хворобою Бехчета, та ін.), коліт, обмежений прямою кишкою та сигмовидною кишкою, слід відрізняти від синдрому одиночної виразки прямої кишки, ендометріозу та ЗПСШ.

Диференціальний діагноз між ВЗК при першій коліці та інфекційному коліті

Бактерії Вірус Паразити Дріжджі
Сальмонели CMV Entamoeba histolytica histolytica Гістоплазма
Clostridium difficile Герпес Баллантій колі Кандида
Campylobacter jejuni Аденовірус Стронгілоїди stercoralis Aspergillus
Шигела Шистосома
Klebsiella oxytoca
E. Coli (EHEC та EIEC)
Yersinia Enterocolitica
BK

Таблиця 1. Інфекційні агенти, що викликають коліт

Коліт з НПЗЗ [4]

Ішемічний коліт

Хронічний дивертикулярний коліт [5]

Це хронічний коліт, пов’язаний з дивертикульозом. Він обмежений сигмовидною і лівою ободовою кишкою. Дивертикулярний сегментарний коліт викликає діарею, ректальну кровотечу та біль у животі, що прогресує при загостреннях. Колоноскопія показує еритематозну, гранітну, крихку, дифузно запальну слизову, іноді виразкову, але дивертикулярні отвори неушкоджені, на відміну від дивертикуліту, коли запалення бере свій початок у дивертикулі і поширюється в другу чергу на слизову перивертикуляр. Це запалення слизової обмежується дивертикулярними сегментами на відміну від спалаху UC на дивертикулярній кишці, де уражена вся поверхня слизової оболонки, включаючи область дивертикулів. Гістологічно сегментарний дивертикулярний коліт нагадує ВЗК із запальним інфільтратом, спотвореними залозами, криптичними абсцесами, іноді гранульомами. Але немає мікроскопічного ураження, крім сегментів з дивертикульозом. Лікування ґрунтується на саліцилатах, рідко на терапії кортикостероїдами при найважчих формах.

Коліт, обмежений прямою кишкою та сигмовидною кишкою, слід відрізняти від одиночного синдрому виразки прямої кишки, ендометріозу та ЗПСШ

Поодинокий виразковий синдром прямої кишки

Синдром одиночної виразки прямої кишки виникає у молодих людей із статичними розладами тазу. Це проявляється ректальною кровотечею, виділенням слизу, тазовими болями гравітаційного типу та ректальним синдромом, що поєднує труднощі, біль при виправданні та відчуття неповного спорожнення. Ендоскопічно ми можемо виявити появу підвішеного або дифузного еритематозного проктиту, підвішеної виразки прямої кишки або навіть одного або декількох виразкових брунькуючих псевдополіпоїдних уражень. Ураження зазвичай розташовуються на передній поверхні прямої кишки на відстані 4-10 см від анального краю. На відміну від спалаху UC, перші кілька сантиметрів слизової прямої кишки часто не пошкоджені. Біопсії, взяті в перимезіональній ділянці, виявляють потовщену слизову прямої кишки з псевдо-ворсинчастим виглядом залозистою гіперплазією, проліферацію гладком’язових клітин та фібробластів в хоріоні та дисоціацію м’язового шару слизової фіброзом. Статичні порушення прямої кишки слід досліджувати за допомогою аноректальної манометрії та динамічної ректографії [6].

ЗПСШ прямої кишки

Хвороба Бехчета

Хворобу Бехчета можна важко відрізнити від першого спалаху CD, коли ураження товстої кишки є помітним (від 3 до 25%): воно проявляється як виразковий коліт, переважно в сліпій кишці. Аноректальне ураження трапляється рідко, але можливе ураження стравоходу, як і наявність стриктури або свища. Системні прояви захворювання (артрит, ураження шкіри та очей, біполярний, афтоз порожнини рота або статевих органів) можна сплутати з позатравними проявами КД. Наявність ASCA виявляється у 44% пацієнтів із хворобою Бехчета із ураженням кишечника. Враження товстої кишки при хворобі Бехчета характеризується виразками округлої форми або на географічній карті, часто одиничними (2/3 випадків), глибокими, з чіткими межами і великими (в середньому 2,9 см у корейському дослідженні), відсутністю афтоїдної та сквамозні ураження [8]. Ураження васкуліту можна виявити на біопсіях, але іноді також гранульоми без казеозного некрозу, що може неправильно припустити хворобу Крона.

Диференціальні діагнози інавгураційного спалаху клубової або ілеоколічної МЦ

Основними диференціальними діагнозами клубової або ілеоколічної CD є інфекційний ентероколіт (особливо туберкульоз), медикаментозний, ішемічний, кишкові прояви, пов'язані з імунною недостатністю, дефіцит комплементу та хронічний прогресуючий гранулематоз, системні захворювання, ураження та злоякісні пухлини. Коли захворювання обмежується промежиною, це анальні тріщини та свищі, ЗПСШ та рак. Як і у випадку з UC, межа між CD та деякими з цих диференціальних діагнозів не є жорсткою. Описано асоціації із синдромом подразненого кишечника, інфекційним та медикаментозним ентероколітом, раком та лімфомою кишечника.

Туберкульоз кишечника (ІТ)

У деяких пацієнтів діагностичний сумнів між МЦ та ТІ зберігається. Якщо ці пацієнти отримують лікування, в принципі протитуберкульозними препаратами, то повна клінічна ремісія досягається у 68% та 92% пацієнтів з ТІ через 3 місяці та 6 місяців відповідно (проти 5% та 17% пацієнтів із ЦД). Усі пацієнти з ТІ мали часткову або повну відповідь через 3 місяці. Іншими словами, відсутність реакції через 3 місяці протитуберкульозного лікування на користь CD. Крім того, пацієнти з CD не досягають ендоскопічної ремісії при протитуберкульозному лікуванні.

Мезентеріальна ішемія

Права ілеоцекальна або ілеоколічна залучення може спостерігатися у пацієнтів з підгострою або хронічною мезентеріальною ішемією. Ілеоколічні гілки - це найдовша з гілок верхньої брижової артерії. Тому території, які вони зрошують, особливо піддаються впливу стенозу або падіння потоку в брижових артеріях. Судинний рельєф, ендоскопічний вигляд (ураження з фіолетовим або чорнуватим фоном, виключно на мезентеріальній межі), наявність значного стенозу (> 50%) двох із трьох артеріальних стовбурів, призначених для спланхнічного, дозволяють диференціювати CD. Мезентеріальна ішемія.

Диференціальна діагностика рецидивів у пацієнта з ВЗК

Пацієнт із ВЗК, який має симптоми, не обов’язково має спалах. У нього може бути інфекція, неопластичне або ятрогенне ускладнення (саліцилатний або циклоспориновий коліт). Ці діагнози слід враховувати, коли симптоми незвичні, існує поняття зараження або пацієнт не реагує на лікування. Ми обмежимося диференціальним діагнозом між інфекцією та спалахом ВЗК. У ретроспективній серії з 197 пацієнтів, у яких був 221 рецидив, у 8% була інтеркурентна інфекція; найпоширенішим був Clostridium difficile.

Clostridium difficile

Інші кишкові інфекції

Повідомлялося про кишкові інфекції сальмонелою, Campylobacter jejuni, ентеропатогенною кишковою паличкою, ротавірусом, аденовірусом, cryptosporidium parvum у пацієнтів із ВЗК. Проспективне дослідження показало, що 6% пацієнтів із підозрою на діагноз рецидиву насправді мають кишкову інфекцію [12].

Проблема CMV [13]

Ганцикловір протягом 2-3 тижнів є найкращим методом лікування ЦМВ-інфекції. Через 3 - 5 днів його можна замінити валганцикловіром, щоб пацієнт отримав загалом 2 - 3 тижні лікування. У разі резистентності до ганцикловіру або непереносимості (мієлотоксичності), фоскарнет протягом 2 - 3 тижнів є альтернативою.

Висновок

Діагноз ВЗК повинен систематично опитуватися під час первинного спалаху та наступних спалахів. Це необхідно, оскільки сучасне лікування стає все більш ефективним при ВЗК, але також стає все більш шкідливим, якщо діагноз неправильний.

Список літератури

  1. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I, Sauar J, Schulz T, Stray N, Vatn M, Moum B. Зміна діагнозу протягом перших п'яти років після початку запального захворювання кишечника: результати проспективного подальшого дослідження (IBSEN вивчення). Scand Journal Gastroenterol 2006; 41: 1037-43.
  2. Піски Б. Від симптому до діагностики: клінічні відмінності між різними формами запалення кишечника. Гастроентерологія 2004; 126: 1518-32.
  3. Кутрубакіс І. Спектр запальних захворювань кишечника та неінфекційних колітів. Світ J гастроентерології 2008; 14 (48): 7277-9.
  4. Laine L, Smith R, Min K, Chen C, Dubois W. Систематичний огляд: нижчі шлунково-кишкові побічні ефекти нестероїдних протизапальних препаратів. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 751-67.
  5. Турсі А. Сегментарний коліт, асоційований з дивертикульозом: ускладнення дивертикулярної хвороби або автономне утворення? Dig Dis Sci 2011; 56: 27-34.
  6. Chiang J, Changchien C, Chen J. Синдром одиночної виразки прямої кишки ендоскопічна та гістологічна презентація та огляд літератури. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 348-56.
  7. Hamlyn E, Tayor C. Проктит, що передається статевим шляхом. Postgrad Med J 2006; 82: 733-6.
  8. Lee CR, Kim WH, Cho YS, Kim MH, Kim JH, Park IS, Bang D. Колоноскопічні знахідки при кишковій хворобі Бехчета. Infl Bowel Dis 2001; 7: 243-9.
  9. Алмаді М.А., Гош С, Алджебрін А.М. Диференціація туберкульозу кишечника від хвороби Крона: діагностичне завдання. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1003-12.
  10. Makharia GK, Srivastava S, Das P, Goswami P, Singh U, Tripathi M, Deo V, Aggarwal A, Tiwari RP, Sreenivas V, Gupta SD. Клінічна, ендоскопічна та гістологічна диференціація між хворобою Крона та туберкульозом кишечника. Am J Gastroenterol 2010; 105: 642-51.
  11. Goodhand JR, Alazawi W, Rampton DS. Систематичний огляд: Clostridium difficile та запальні захворювання кишечника. Alim Pharm Ther 2011; 33: 428-41.
  12. Navarro-Llavat M, Domènech E, Bernal I, Sánchez-Delgado J, Manterola JM, Garcia-Planella E, Mañosa M, Cabré E, Gassull MA. Проспективне, спостережне, поперечне дослідження кишкових інфекцій серед гостро активних пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Травлення. 2009; 80: 25-9.
  13. Кандіель А, Лашнер Б. Цитомегаловірус, що ускладнює запальне захворювання кишечника. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2857-65.

8 сильних сторін

  1. Основними диференціальними діагнозами першого спалаху ВЗК товстої кишки є інфекційний, ішемічний та медикаментозний коліт (особливо НПЗЗ).
  2. Основними диференціальними діагнозами проктиту є одиночний виразковий синдром прямої кишки та ЗПСШ.
  3. Основними диференціальними діагнозами ілеоколічного КД є туберкульоз кишечника, хвороба Бехчета та мезентеріальна ішемія.
  4. Пацієнт із доведеною ВЗК, який має симптоматику, не обов'язково має спалах. У нього також може бути інфекція, ятрогенне або новоутворене ускладнення.
  5. Тестування на токсин Clostridium difficile має бути звичайним для пацієнта з ВЗК товстої кишки та симптомами спалаху.
  6. При важкому перебігу UC може бути запропоновано лікування кортикостероїдами IV та метронідазолом до результатів тесту на токсин С дифіцилу.
  7. Пошук гістологічних або молекулярних ознак реактивації ЦМВ повинен бути систематичним у пацієнтів з важкою формою УК, які не реагують на кортикостероїди та імунодепресивне лікування.
  8. Слід розглянути питання щодо пошуку новоутворення у пацієнтів зі старим ВЗК, які мають симптоматику після тривалого періоду спокою.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія