Ob; сидіти; та серцево-судинні захворювання

Поль Пуар'є * та Жан-П'єр Депре

Показано, що позитивний енергетичний баланс, частково пов’язаний із надмірним споживанням їжі, є одним із факторів, що сприяють збільшенню поширеності ожиріння. Насправді все більше і більше людей з населення в промислово розвинутих країнах демонструють надмірну вагу в результаті серйозних змін у своєму способі життя. Отже, ожиріння має стати найпоширенішою проблемою здоров’я 21 століття [1–3], оскільки воно буде суттєво сприяти розповсюдженню, незважаючи на все високе, серцево-судинних захворювань у країнах, що розвиваються. Незважаючи на це спостереження, яке вже відносно старе, лише недавно ожиріння розглядали з такою ж увагою, як інші фактори ризику, пов'язані із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).

серцево-судинні

З патофізіологічної точки зору важливо мати на увазі, що жирова тканина - це не просто пасивний орган для зберігання та мобілізації ТГ. Дійсно, його слід радше розглядати як ендокринний орган, здатний синтезувати та секретувати багато молекул [1]. Таким чином, циркулюючі концентрації PAI-1, ангіотензину II, С-реактивного білка (CRP), фібриногену та фактора клітинного некрозу-α (TNF-α) були пов’язані з ІМТ або іншими показниками ожиріння [4]. Було підраховано, що in vivo приблизно 30% загальної циркулюючої концентрації інтерлейкіну-6 (IL-6) може бути отримано з жирової тканини [1, 4]. Цей висновок є важливим, оскільки IL-6 модулює вироблення CRP у печінці, і цей маркер може відображати хронічний запальний стан, схильний до гострого коронарного синдрому [16, 18].

Тому клініцист повинен бути обережним при наявності метаболічного синдрому у пацієнта з абдомінальним ожирінням. Метаболічний синдром може спостерігатися приблизно у 10-20% пацієнтів з нормальною толерантністю до глюкози, у 50% пацієнтів з непереносимістю глюкози та у 80% пацієнтів з діабетом 2 типу [19]. З епідеміологічної точки зору нещодавно було підраховано, що 20-25% дорослого населення США має ознаки метаболічного синдрому [20]. У даної людини наявність метаболічного синдрому може мати ті самі наслідки, що і гіперхолестеринемія, з точки зору ризику розвитку ішемічної хвороби серця [21]. Клінічно ожиріння живота, пов'язане з метаболічним синдромом, може бути легко оцінено. Так, у чоловіків кавказького походження окружність талії ≥ 90 см у поєднанні з рівнем TG> 2,0 ммоль/л може виявити до 80% суб’єктів, що носять елементи синдрому резистентності, інсулін і, отже, високий ризик розвитку ішемічної хвороби серця [10, 22].

На початкових стадіях атеросклерозу відзначається розвиток ендотеліальної дисфункції та запальних уражень у стінці судини. Атеросклероз починається у дітей з відкладеннями холестерину в макрофагах і в клітинах гладких м’язів, розташованих в інтимі великих гладком’язових артерій, про що свідчить утворення ліпідних смуг [23, 24].

У міру старіння фіброзний наліт росте і прогресує, спричинюючи атеросклеротичні ураження, що стають більш складними та крихкими. Розрив цих уражень призводить до крововиливу з наступним утворенням тромбу, який, блокуючи уражену коронарну артерію, викликає гострий коронарний синдром [18].

У дорослих ожиріння часто асоціюється з наявністю раннього атеросклерозу. Насправді, посмертне дослідження артерій молодих людей (15-34 роки), які випадково померли, показало, що масштаби ліпідних смуг та більш складні ураження (фіброзний наліт, наліт з кальцифікацією або виразками) в коронарній артерії праворуч та в черевна аорта була пов'язана з ожирінням та товщиною жирових волоті [25, 27].

Поширеність ожиріння, що визначається товщиною жирових волоті та ІМТ ≥ 30 кг/м2, у дослідженні «Патобіологічні детермінанти атеросклерозу у молоді» (PDAY) становила 14,3% [28]. Ожиріння у молодих чоловіків асоціювалось із збільшенням ліпідної смуги та складнішими ураженнями правої коронарної артерії. Крім того, частіше спостерігався мікроскопічний атеросклероз у передній низхідній коронарній артерії осіб із ожирінням. У чорношкірих пацієнтів були більш значні ураження, ніж у кавказців, а у чоловіків також спостерігалося більш поширене ураження, ніж у жінок [28].

Поширеність тотального атеросклерозу (ліпідні смуги та підвищені ураження) в правій коронарній артерії зросла з приблизно 60% у наймолодшій віковій групі (15-19 років) до понад 80% у чоловіків та досягла близько 70% серед жінок у 30- 34 вікові групи [28]. Крім того, коли ІМТ та жирова волоть одночасно розглядалися у людей, ІМТ ≥ 30 кг/м2 був пов’язаний із розвиненими ураженнями правої коронарної артерії, лише коли жирова волоть була великою (≥ 17 мм), що підсилювало уявлення про те, що абдомінальне ожиріння є більший фактор ризику передчасного атеросклерозу [28], ніж загальне ожиріння.

Поширеність уражень була найвищою у початковому сегменті (2-3 см) правої коронарної артерії у чоловіків, а вплив ожиріння на підвищені ураження був очевидний ще до віку 25 років [29]. Крім того, зв'язок між ожирінням та коронарними ураженнями залишався значним навіть після пристосування до інших факторів ризику, таких як ЛПВЩ та холестерин, що не є ЛПВЩ, гіпертонія, куріння та глікогемоглобін, оскільки ці фактори ризику пояснювали лише 15% впливу на атеросклероз [29 ].

Крім того, були помічені більш скромні асоціації між ожирінням та коронарним атеросклерозом у молодих жінок; повідомляється про слабку кореляцію між ІМТ та наявністю ліпідних смуг у жінок з абдомінальним ожирінням [29]. На відміну від цього, почастішання уражень коронарних артерій у жінок відбувалося в середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків, незалежно від факторів ризику [29].

Можливо, це також стосується жінок у постменопаузі, у яких клінічно значущий атеросклероз на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Що стосується проксимальної передньої низхідної артерії, ожиріння та гіпертонія були пов'язані з наявністю запущених та складних уражень, включаючи некротичний компонент, який може мати клінічні наслідки [28, 30].

Ці результати підтверджують гіпотезу, що ожиріння у підлітків та молодих людей прискорює прогресування атеросклерозу за кілька десятиліть до початку клінічних проявів. Тому спостереження за ожирінням у дітей є виправданим для профілактики ССЗ, а також для профілактики інших патологій, пов’язаних із ожирінням.

Хоча причинно-наслідкові зв'язки між ожирінням та атеросклерозом можуть залежати від супутніх захворювань, пов'язаних із ожирінням, гіпертонією, непереносимістю глюкози та дисліпідемією, дослідження когорт Фреймінгема [31] та Манітоби [32] повідомляли, що ожиріння незалежно передбачало ССЗ, особливо у жінок [31].

Ця асоціація виявилася більш вираженою у осіб віком до 50 років, що підкріплює думку про те, що ожиріння викликає ранній атеросклероз. На основі цих результатів Американська кардіологічна асоціація вирішила, що ожиріння є основним фактором ризику, що піддається модифікації, а не незалежним фактором ризику розвитку ССЗ [2].