Очікується комбінована терапія з інсуліном та аналогом GLP-1 Swiss Medical Journal
резюме
Вступ: Діабет 2 типу та його часто недостатнє лікування
Патофізіологія діабету 2 типу
Патофізіологія, еволюція діабету 2 типу та втеча від лікування
Звичайні методи лікування та їх межі
Діабет 2 типу - це складне захворювання з потенційно серйозними ускладненнями. 3 Ефективне лікування має очевидне значення для профілактики судинних ускладнень. 4 Однак приблизно 55% пацієнтів з діабетом 2 типу мають рівень HbA1c вище рівня, рекомендованого для їхньої ситуації.
Діабет 2 типу: яка терапевтична мета та яке лікування ?
В даний час для більшості пацієнтів рекомендується досягти хорошого рівня глікемії з вмістом HbA1c нижче 7%, особливо для зменшення ризику мікросудинних пошкоджень. На практиці рекомендується глюкоза в крові натще 3
На практичному рівні сучасні міжнародні рекомендації 3 рекомендують, разом із введенням гігієно-дієтичних заходів, монотерапію метформіном як першою лінією лікування (висока ефективність щодо зниження HbA1c, низький ризик гіпоглікемії, можлива втрата ваги, низька вартість). Якщо показник HbA1c не досягається приблизно через три місяці монотерапії метформіном, слід розглянути можливість лікування другої лінії. Можливі сульфонілсечовина, глітазон, інкретин або навіть інсулін (зазвичай базальний). Зазвичай прийом другого перорального препарату знизить HbA1c приблизно на 1%. 3 Якщо не спостерігається значного падіння рівня цукру в крові, незважаючи на добре проведену подвійну терапію, препарат другої лінії можна замінити іншим з іншим механізмом дії. На стадії потрійної терапії можливі однакові оральні та ін’єкційні комбінації. Однак інсулін залишається найефективнішим лікуванням, особливо коли HbA1c дуже високий. 3
Інсулінотерапія
Через поступове зниження функції β-клітин часто потрібне застосування інсулінотерапії (більше 20% пацієнтів). Це природне прогресування захворювання у поєднанні зі збільшенням його поширеності та той факт, що пацієнтам ставлять діагноз у все більш ранньому віці, означає, що кількість пацієнтів, які в кінцевому підсумку потребують лікування інсуліном для підтримки належного рівня глікемії, збільшиться. 1 Однак більшість пацієнтів з діабетом 2 типу підтримують значний рівень ендогенної секреції інсуліну навіть на пізніх стадіях захворювання. Як результат, зазвичай можливе використання простих (базальних) стратегій терапії інсуліном. 3
Аналогова терапія GLP-1
Орієнтація на систему інкретину стала важливим терапевтичним підходом у лікуванні діабету типу 2. 7 інгібітори DPP-4 (дипептидил-пептидаза-4) та аналоги GLP-1 - два класи препаратів, розроблених для цієї мети. Імітуючи або посилюючи дію ендогенних гормонів інкретину, 2,8,9 цих засобів покращують загальний глікемічний контроль, впливаючи як на рівень цукру в крові натще, так і на глікемічні екскурсії після їжі, без великого ризику гіпоглікемії. 1,8,10 Міжнародні рекомендації допускають використання пероральних інкретинових засобів (інгібітори DPP-4) або ін’єкційних препаратів (аналоги GLP-1) у другому та третьому рядах лікування після відмови звичайних антидіабетиків окремо або в поєднанні. В цілому слід зазначити, що ефективність аналогів GLP-1 виявилась вищою за ефективність інгібіторів DPP-4 за загальним контролем глікемії. 11
Аналоги GLP-1, крім здатності стимулювати секрецію інсуліну, мають ряд плейотропних ефектів, таких як зниження апетиту, повільніше спорожнення шлунка та, на моделях на тваринах, потенційно на виживання β-клітин. 9 Навіть коли функція β-клітин сильно порушена, аналоги GLP-1 впливають на рівень цукру в крові, пригнічуючи секрецію глюкагону α-клітинами, таким чином орієнтуючись на основний патогенний дефект діабету 2 типу, який інші ігнорують. 1 Немає теоретичної переваги в поєднанні інгібітора DPP-4 та аналога GLP-1 у тому сенсі, що метою є підвищення ефекту інкретину.
Аналог GLP-1 як альтернатива базальному інсуліну: результати дослідження
Введення аналога GLP-1 як альтернативи базальному інсуліну (або преміксу) у хворих на цукровий діабет 2 типу, недостатньо контрольованих традиційними пероральними антидіабетиками в моно- або бітерапії, має багато переваг. Завдяки своїй дії переважно на глікемічні екскурсії після їжі, їх раннє введення замість інсуліну має сенс.
Була продемонстрована подібна ефективність до інсуліну щодо контролю глікемії, з меншим ризиком гіпоглікемії та значною втратою ваги (2,3-3,6 кг) та стійкою протягом тривалого періоду. 2 У поєднанні зі звичайною пероральною антидіабетичною терапією можна очікувати зниження рівня HbA1c на 0,8-1,7%. 7 Однак не існує надійних критеріїв, за допомогою яких можна було б передбачити, який пацієнт відповість на аналоги GLP-1. Деякі дослідження припускають, що вони можуть бути альтернативою вибору інсуліну, головним чином у пацієнтів з важким ожирінням (ІМТ> 35 кг/м 2), але з HbA1c все ще нижче 8,5%. 2,6,10,12
У Швейцарії існують різні типи аналогів GLP-1. Їх характеристики, відмінності та ознаки, визнані у Швейцарії, описані в таблиці 2.
Характеристики, відмінності та показання, визнані в Швейцарії аналогами GLP-1