Оцінка коліна хірурга-ортопеда
Проведення всебічної історії хвороби та проведення ретельної консультації може мати важливе значення для визначення того, чи сталася значна травма коліна. Хороша оцінка може допомогти встановити подальші дослідження та/або лікування. Якщо нічого ненормального або майже ненормального не виявлено, незважаючи на історію хвороби, показано обстеження соди та поперекового відділу хребта. Проблеми в цих регіонах можуть спричинити біль у коліні. Біль у коліні через стегно часто зустрічається у дітей.
Анатомія коліна
Суглоби - в коліні є два суглоби:
Тібіо-стегновий суглоб (зазвичай його називають «колінний суглоб»).
Надколінник - сухожилля надколінка (його ще називають зв’язка надколінка) переходить спереду до надколінка. Медіальний сітківка також підтримує надколінок.
Зв'язки - стабільність гомілково-стегнового суглоба досягається різними зв'язками:
Передня хрестоподібна зв’язка (AIA) - обмежує обертальні рухи і перешкоджає руху великогомілкової кістки вперед по відношенню до стегнової кістки. Він простягається між переднім краєм великогомілкового плато (отже, перекресленим спереду) і задньобоковою частиною внутрішнього виростка стегнової кістки.
Задня хрестоподібна зв’язка (LIP) - запобігає просуванню стегнової кістки вперед до плато великогомілкової кістки. Він простягається між заднім краєм великогомілкового плато (отже, перетинається ззаду) та медіальною частиною внутрішнього виростка стегнової кістки.
Медіальна колатеральна зв'язка (ХМЛ) - запобігає бічному переміщенню гомілки по стегновій кістці, коли вальгусний стрес-тест застосовується до коліна (подалі від середньої лінії). Він вводиться зверху на медіальний епіконділ стегна і внизу на передньомедіальне обличчя гомілки. Він також глибоко прикріплюється до медіального меніска.
Бічна колатеральна зв’язка (ХЛЛ) - запобігає медіальному переміщенню гомілки на стегновій кістці при застосуванні стрес-тесту у варусі (до середини) на коліні. Він вставляється на бічний надмигіль стегнової кістки і на голівку малогомілкової кістки.
Меніски - медіальний і латеральний меніски розташовані в колінному суглобі і вставляються на великогомілкове плато. Допомагає захистити суглобові поверхні, поглинаючи деякі сили, що передаються через коліна. Це також допомагає стабілізувати і змащувати коліно.
Біль (див. "Причини болю в коліні" нижче).
Звук "тріщина" або "тріск" може натякати на розрив зв'язок.
Набряк: швидкий набряк (0-2 години) показує гемартроз, який може бути наслідком, наприклад, передньої хрестоподібної зв’язки (LIA), розриву задньої хрестоподібної зв’язки (LIP) або вивиху надколінка. Поступове набрякання (6-24 години) може свідчити про випіт, спричинений травмою меніска. Набряки, що виникають після періоду більше 24 годин, без травм в анамнезі, свідчать про септичний або запальний артрит. Дивіться окрему статтю Набряклі коліна.
Закупорка або тріщини колінного суглоба свідчать про ослаблений орган і можуть бути спричинені травмою меніска.
Невдалі коліна припускають нестабільність (наприклад, травма ЛІА) або м’язову слабкість.
Слід також вимагати інформацію про травми коліна, історію хвороби, заняття та рівень фізичних вправ.
Причини болю в коліні
Гострий біль у коліні
Травми колінного хряща: пошкодження медіального або меніска.
Пошкодження зв’язок колінного суглоба: медіальна колатеральна зв’язка (LCM), бічна побічна зв’язка (LCL), задня хрестоподібна зв’язка (LIP), передня хрестоподібна зв’язка (LIA).
Переломи та вивихи ніг: переломи та вивихи коліна, дистальні переломи стегна, переломи малогомілкової кістки та проксимальні відділи гомілки.
Розрив сухожилля надколінка.
Поліартрит: остеоартрит, ревматоїдний артрит.
Кристалічна артропатія: подагра, псевдоподагра.
Серонегативна артропатія, наприклад, анкілозуючий спондиліт, синдром Рейтера, ентеропатичний артрит, псоріатичний артрит, хвороба Бехчета, ювенільний ідіопатичний артрит.
Інфекційні причини: септичний артрит, остеомієліт.
Кісткові розлади навколо коліна: остеосаркома: зазвичай вражає дітей. Найчастіше уражаються області коліна та проксимального відділу плечової кістки. Найпоширенішим симптомом остеосаркоми є біль, особливо під час занять. [1] Див. Окрему статтю Кісткові пухлини.
Іррадіюючий біль (зазвичай з боку стегна).
Рідкісні причини, наприклад гемохроматоз, ревматична лихоманка, спонтанний гемартроз (може виникати при порушеннях згортання, особливо гемофілії), сімейна середземноморська лихоманка.
Біль у коліні
* Паттелофеморальний больовий синдром (також званий хондромаляцією колінної чашечки).
* Синдром жирової подушки: інфрачервоний жир потрапляє між колінною чашечкою і виростком стегнової кістки внаслідок прямого удару в коліні. Лікування включає скотч надколінка для зменшення впливу.
* Пателофеморальна нестабільність (або повторний підвивих надколінка): частіше трапляється у жінок - огляд показує гіпермобільність надколінка з побоюванням і болем при відсуванні надколінка в сторону. Лікування може включати опорну раму та милицю для зменшення тиску у вазі. Вправи необхідні для зміцнення величезної медіальної косої м’язи. Якщо консервативне лікування не дає результатів, може застосовуватися хірургічне втручання.
* Іррадіюючий біль у стегні, наприклад ковзання верхнього епіфізу стегна, хвороба Пертеса.
* Препателярний або інфрапателлярний бурсит.
* Перелом колінної чашечки.
* Хвороба Сіндінга-Ларсена Йоханссона.
* Біль у боці коліна
Синдром клубово-великогомілкової смужки: спричинений тертям між клубово-великогомілковою смужкою та підкладковим бічним стегновим епіконділом. Викликає біль у коліні у бічних велосипедистів, танцюристів, марафонців, футболістів та солдатів. Існує чутливість бічного епіконділу стегна на 1-2 см вище бічної суглобової лінії. Згинання/розгинання коліна може спровокувати симптоми. Це більш очевидно у випадку слабких м’язів, розв’язаних зв’язок та поганої підготовки. Лікування включає нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), масаж, розтяжку, зміцнення м’язів та корекцію факторів, що схильні (наприклад, частіше при бігу під гору). Інфільтрація стероїдів та операція рідко необхідні.
Ураження бічного меніска (розрив, дегенерація, кіста).
Інші причини включають: поширену травму малогомілкового нерва, пателлофеморальний синдром, остеоартроз, іррадіючі болі в тазостегновому або поперековому відділах хребта.
Біль у медіальній частині коліна
* пателлофеморальний синдром (див. вище Біль у коліні).
* Ураження медіального меніска (розрив, дегенерація, кіста).
* Інші причини включають: пухлини, біль, що випромінює стегна або поперековий відділ хребта, пошкодження медіальної колатеральної зв’язки, артроз.
Біль у коліні в спині
* Розтягнення колінного суглоба.
* Біль, що випромінює поперековий відділ хребта або підколінно-стегновий суглоб.
* Інші причини включають: кісту Бейкера, тромбоз глибоких вен, захворювання периферичних судин, пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки.
* пацієнта завжди спостерігатимуть в ортостатизмі та під час ходьби.
Попросіть пацієнта зручно сісти на консультаційне ліжко. Біль і побоювання ускладнять обстеження. Обидва коліна завжди будуть обстежені та порівняні.
Зовнішній вигляд пацієнта: гарячковий і хворий пацієнт може мати септичний артрит.
Зовнішній вигляд суглоба: він набряклий, червоний або гарячий?
Обстеження ослаблених м’язів: порівняйте з іншою стороною.
Не потрібно, якщо набряк дуже великий.
Пальпація колінного шоку: Розтягніть коліно і спорожніть мішок над колінною чашечкою, різким натисканням на долоню вище коліна. Це виштовхує рідину знизу, піднімаючи її. Тиск підтримується. Потім натисніть на колінну чашечку пальцями іншої руки і, якщо є виділення в коліні, ви відчуєте, як надколінок рухається вниз і торкається («шокує») кістку внизу.
Масажний тест (набряк): розтягнувши коліно, використовуйте долоню руки, щоб масажувати будь-яку рідину, яка знаходиться в переднемедіальному відділі коліна, до мішка над надколінком. Потім вдарити в бік суглоба і бік сумки над кульовим суглобом. Це виштовхне будь-яку рідину назад у передмедіальний відділ коліна. Спостерігається накладення рідини.
Пальпація повинна включати:
Медіальна та бічна суглобова лінія - пальпується коліном при згинанні 30 °.
Медіальна колатеральна зв'язка (LCM) та бічна колатеральна зв'язка (LCL).
Підколінна ямка. Це полегшується, коли пацієнт лежить на спині. Кіста Бейкера, тромбоз глибоких вен, патологія м’язів шлунково-кишкового тракту, аневризма підколінної артерії.
Експертиза ступеня руху
Досліджуються активні та пасивні рухи згинання та розгинання.
При пальпації надколінка можна виявити потріскування. Зазвичай це передбачає остеоартроз, але також виявляється при хондромаляції надколінка.
Межі руху знаходяться між 3 ° гіперекстензією та 140 ° згинанням. Для більшості щоденних занять потрібно згинання 115 °.
Обидва коліна завжди будуть порівнювати.
Виправлені деформації згинання можуть бути викликані розривом хряща або ослабленням органу.
Експертиза на стійкість
Медіальна колатеральна зв'язка і бічна колатеральна зв'язка
Можуть використовуватися вальгусні та варусні стрес-тести.
Зігніть коліно до 30 °.
Міцно тримайте щиколотку між рукою і животом (боком). Іншою рукою натискайте на коліно, намагаючись здійснити аддукційний та відвідний рух колінного суглоба.
Ненормально здаватися більше, ніж мінімальний рух.
Передня хрестоподібна зв’язка
Попередній тест ящика:
Зігніть коліно на 90 °.
Зберігайте положення стоячи на стопі пацієнта.
Переконайтесь, що м’язи підколінного сухожилля розслаблені.
Візьміться за велику гомілку двома руками трохи нижче лінії колінного суглоба і витягніть гомілку вперед.
Порівняйте поступальний рух з іншою стороною.
Надмірні поперечні поперечні рухи можуть свідчити про розрив LIA.
Зігніть коліно на 15-20 °.
Утримуйте нижню частину стегна однією рукою, а верхню гомілку - другою.
Відсуньте стегно в один бік, а гомілку потягніть в інший бік.
Змініть напрямок, штовхаючи великогомілкову кістку і тягнучи стегно, і подивіться, чи не спостерігається посилення трансляції або в’ялості між гомілкою і стегновою кісткою.
Цей тест важко виконати і, як правило, не рекомендується для лікарів загальної практики.
Тримайте пацієнта за п'яту однією рукою.
Виконайте внутрішню ротацію стопи та гомілки та одночасно прикладіть силу відведення (вальгус) до коліна.
Зігнувши коліно від 0 ° до 30 °, застосовуючи цю силу, тримайте ногу і гомілку у внутрішньому обертанні.
Робляться спроби виявити відчутне або видиме зменшення між стегновою кісткою і гомілкою.
Задня хрестоподібна зв'язка (LIP)
Випробування заднього ящика:
Буде проведено те саме тестування, що і в попередньому тесті ящика, але відштовхування гомілки назад замість витягування її вперед.
Порівняйте поступальний рух з іншою стороною.
Випробування на вигин ззаду:
Зігніть обидва коліна на 90 °.
Спостерігається положення гомілки щодо стегнової кістки.
Якщо відбувається розрив губи, це положення відносно заднє.
Тест Макмюррея на пошкодження меніска
Цей тест більше не рекомендується, оскільки точність діагнозу низька, і існує думка, що це може посилити ураження.
Зігніть стегно та коліно пацієнта на 90 °.
Тримайте каблук правою рукою, а лівою підтримуйте коліно.
Акуратно розтягніть коліно, використовуючи ліву руку, і одночасно лівою рукою промацуйте лінію суглоба. Це робиться з гомілкою, що обертається зовні, а потім всередину з різним ступенем згинання.
Тест вважається позитивним, якщо з’являється тріщина, пов’язана з болем.
Тест на уловлювання надколінка використовується для оцінки стійкості надколінка.
Пацієнт повинен лягти на спину з витягнутим коліном.
Натисніть на медіальну сторону надколінка.
Підтримуйте цю силу, пасивно згинаючи коліно на 30 °.
Спостерігаються бічні рухи колінної чашечки та будь-яке `` побоювання '' з боку пацієнта.
Аспірація колінного суглоба може проводитися як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Див. Окрему статтю Інфільтрація та всмоктування суглобів.
Рентген може показати перелом будь-яких кристалів пірофосфату кістки або кальцію, специфічних для псевдоподагри.
Пошкодження хряща або зв’язок можна показати за допомогою МРТ або артроскопії.
Магнітно-резонансна томографія прямого доступу: Дослідження оцінки підозр на розлади колінного суглоба (DAMASK) розглядало вплив раннього доступу на МРТ коліна у порівнянні з направленнями до ортопеда, лікарів загальної практики та плани лікування людей з проблемами коліна. Дослідження показало, що доступ до МРТ не суттєво змінив діагнози або плани лікування, але суттєво підвищив їхню довіру до цих рішень.