Оцінка та лікування гінекомастії - Swiss Medical Review
резюме
Гінекомастія - це доброякісне заростання чоловічої молочної залози, яке виникає внаслідок дисбалансу між андрогенами та естрогеном. Його слід відрізняти від ліпомастії та карциноми молочної залози. Гінекомастія є або фізіологічною на різних етапах життя (народження, підлітковий вік, старіння), або вторинною щодо прийому наркотиків або захворювань, що викликають падіння андрогенів або збільшення естрогену. За відсутності очевидної причини оцінка поєднує оцінку функцій нирок, печінки та щитовидної залози, а також дозування лютеїнізуючого гормону (ЛГ), β-ХГЧ (хоріонічний гонадотропін-β людини), естрадіолу та загального тестостерону. Однак ця оцінка часто є нормальною, і діагноз ідіопатичної гінекомастії зберігається. У недавній гінекомастії лікування тамоксифеном протягом трьох місяців може бути корисним.
Вступ та фізіологічне нагадування
Гінекомастія - це доброякісне заростання чоловічої молочної залози, що виникає в результаті підвищеного співвідношення дії естрогену та андрогену.
У людини 95% тестостерону виробляється яєчковими клітинами Лейдіга, а решта безпосередньо синтезується корою надниркових залоз. Більшість тестостерону циркулює як зв’язаний (з високою спорідненістю) із ГСПГ (глобулін, що зв’язує статеві гормони), так і з альбуміном (низька спорідненість). Біологічно активний вільний тестостерон становить менше 5% циркулюючого тестостерону. У периферичних тканинах тестостерон та андростендіон (андроген надниркового походження) можуть перетворюватися в естроген (естрадіол, естрон) за допомогою ферменту ароматази, що знаходиться особливо в жировій тканині. Отже, вироблення естрогену у людини в основному відбувається внаслідок цього периферичного перетворення з андрогенів і, в меншій мірі (15%), з виробництва естрадіолу безпосередньо яєчками. Естрадіол також циркулює у формі, переважно пов'язаній з ГСПГ, з низькою активною вільною фракцією. Однак зауважте, що спорідненість естрадіолу до ГСПГ нижча, ніж спорідненість до тестостерону.
Фізіологічна гінекомастія 1-3
Гінекомастія характерна для немовлят, підлітків та літніх чоловіків. Насправді у 60-90% новонароджених спостерігається транзиторна гінекомастія, вторинна внаслідок збільшення фетальної циркуляції естрогену, що виробляється плацентою. Пізніше у 50-70% підлітків спостерігатиметься гінекомастія (максимальний пік у віці 13-14 років), механізм якого невизначений: вироблення тестостерону затримується порівняно з естрогеном на початку статевого дозрівання, тимчасове збільшення активності ароматази та/або підвищена чутливість до естрогену. Гінекомастія статевого дозрівання зазвичай проходить спонтанно від шести місяців до двох років, але її стійкість через сімнадцять років, близько 10%, є поширеною причиною гінекомастії у дорослих чоловіків. Третій пік гінекомастії - у чоловіків середнього віку (
50% чоловіків> 50 років), і його частота зростає з віком. Його походження багатофакторне. Ми справді спостерігаємо протягом багатьох років збільшення жирової маси за рахунок нежирної маси. Однак жирова тканина є активним місцем ароматизації андрогенів в естроген. Крім того, спостерігається зменшення вироблення яєчка тестостерону з часом і збільшення рівня ГСГ, що ще більше зменшить вільну, біологічно активну фракцію тестостерону.
Нефізіологічна гінекомастія 1-3
Множинні патологічні ситуації можуть створити дисбаланс між дією естрогену та андрогену і, отже, призвести до гінекомастії (табл. 1). Їх можна класифікувати наступним чином.
Етіології гінекомастії
Патології з низьким рівнем андрогену
Розрізняють первинний гіпогонадизм (гіпергонадотропний або периферичний), причини якого множинні, та вторинний гіпогонадизм (гіпогонадотропний або центральний), що виникає внаслідок гіпоталамо-гіпофізарних патологій або гіперпролактинемії. Зверніть увагу, що це спричиняє гінекомастію через гальмівний ефект, який він чинить на гонадотропіни (фолікулостимулюючий гормон - ФСГ; лютеїнізуючий гормон - ЛГ), а не безпосереднім впливом на молочну залозу.
Патології з високим рівнем естрогену
Пухлини зародкових клітин є найпоширенішими новоутвореннями яєчок і виділяють ХГЧ (хоріонічний гонадотропін людини). Майже 5% пацієнтів мали гінекомастію на момент постановки діагнозу. Це пов’язано з підвищенням активності пухлинної ароматази та безпосередньою стимуляцією hCG вироблення естрадіолу клітинами Лейдіга. Ектопічний ХГЧ може також вироблятися різними пухлинами (легеневими, нирковими, печінковими, шлунковими) і індукувати гінекомастію за однаковим механізмом.
Пухлини клітин Лейдіга також виробляють естроген і мають високу ароматазну активність, яка також виявляється в пухлинах клітин Сертолі. З іншого боку, пухлини надниркових залоз, часто злоякісні, можуть безпосередньо виробляти естроген або попередники (дегідроепіандростерон - DHEA, андростендіон), які будуть ароматизовані на периферії. Нарешті, будь-яка ситуація, в якій активність ароматази підвищена (гіпертиреоз, ожиріння тощо), може призвести до збільшення рівня естрогену.
Патології з високим рівнем ГСПГ
Підвищення рівня SHBG збільшить зв’язану частку тестостерону і, отже, знизить рівень активного вільного тестостерону значно суттєвіше, ніж естроген з меншою спорідненістю до SHBG. Цей механізм виявляється, зокрема, у випадках гіпертиреозу або цирозу печінки.
Інші патології
Гінекомастія може зустрічатися у випадках ниркової недостатності (багатофакторний механізм, що включає гіпогонадизм через дисфункцію клітин Лейдіга) або цирозу печінки через збільшення рівня ГСГ та зменшення катаболізму андрогенів, що робить їх більш доступними для пацієнтів.
Причини наркотиків
Препарати, пов’язані з виникненням гінекомастії, узагальнені в таблиці 2. Якщо патофізіологічний механізм (естрогенна або антиандрогенна дія) здається ясним для деяких з них, причинно-наслідкові зв’язки менш очевидні для деяких з них.
Наркотики та речовини *, пов'язані з гінекомастією
Однією з найчастіше задіяних речовин є спіронолактон, зокрема через його антиандрогенну дію. Гінекомастія виявляється у 10% чоловіків, які отримували 25 мг/день спіронолактону, і майже у всіх пацієнтів, які отримували 100 мг/день або більше. 4,5 Зверніть увагу, що еплеренон, новий антагоніст альдостерону, не виявляв підвищеного ризику розвитку гінекомастії порівняно з плацебо. 6
Слід також звернути увагу на споживання так званих натуральних продуктів, також для місцевого застосування (олії для шкіри), які можуть містити продукти з естрогенною дією або навіть екстракти гормонів щитовидної залози для продуктів для схуднення.
Нарешті, слід зазначити, що у суб'єктів, які перебувають під певною потрійною терапією проти ВІЛ (ефавіренц або антипротеази), підвищена частота гінекомастії, яку, однак, слід відрізняти від накопичення жиру в контексті ліподистрофії.
Ідіопатична гінекомастія
За відсутності виявленої етіології використовується термін ідіопатична гінекомастія. Це діагноз, який часто ставлять, особливо у літніх чоловіків, особливо у людей із ожирінням, чиє походження гінекомастія частіше мультифакторна, ніж ідіопатична, як ми бачили раніше.
Диференціальна діагностика
Справжню гінекомастію слід відрізняти від псевдогінекомастії або ліпомастії, яка є відкладенням субареолярного жиру, що клінічно не проявляється при пальпації тканинної маси. Ліпомастія часто зустрічається у людей із ожирінням.
Найважливішим диференціальним діагнозом, на який слід звернути увагу, є карцинома молочної залози. Остання зустрічається рідко (1% молочних залоз пальпується), як правило, одностороння, тверда, навіть тверда, безболісна, часто нецентрова по відношенню до соска і що може бути пов’язано з невеликою депресією шкіри, втягненням соска, виділення або пахвова лімфаденопатія. 2.3
Медичний огляд
Обстеження на гінекомастію проводиться, коли пацієнтка лежить на спині, затягнувши руки за шию. Екзаменатор відчуває субареолярну область великим і вказівним пальцями (рисунок 1). Справжня гінекомастія виглядає як невелика тканинна маса, еластична, м’яка або тверда, але не індурована, розташована концентрично до соска та ареоли. Він є одностороннім майже у половини досліджуваних. На відміну від раку молочної залози, тут не вражається сусідня шкіра, втягування сосків, виділення або пахвові лімфатичні вузли. Гінекомастія може бути тендерною, переважно в перші півроку.
Пальпація яєчок повинна бути частиною фізичного огляду, шукаючи атрофію (гіпогонадизм) або масу яєчок (пухлина). Також слід шукати клінічні ознаки таких захворювань, як захворювання печінки або гіпертиреоз.
Додаткові тести
У випадках, коли клінічне розмежування між гінекомастією, ліпомастією та особливо карциномою утруднене, показано використання мамографії або ультразвуку, але візуалізація не повинна бути частиною систематичної обробки. Біопсія буде зарезервована для підозри на карциному.
Лабораторні тести, корисні для обробки гінекомастії, включають оцінку функції нирок, печінки та щитовидної залози, що зазвичай асоціюється з вимірюванням β-ХГЧ, естрадіолу, ЛГ та загального тестостерону вранці. Однак певні умови не вимагають негайної біологічної оцінки:
у підлітків із звичайним хорошим самопочуттям із ледве симптоматичною гінекомастією просте спостереження без додаткової оцінки здається доцільним спочатку (три-шість місяців), враховуючи високу ймовірність спонтанного регресу в наступні місяці;
у дорослих суб'єктів, відомих за патологією, попередньо схильною до гінекомастії або лікуваною з нею пов'язаним препаратом, додаткову оцінку також можна відкласти, час для оцінки еволюції гінекомастії після лікування патології, що перебуває під сусіднім або припиненням прийому препарату потенційно задіяні;
у пацієнтів похилого віку без схильних факторів, при іншому нормальному клінічному обстеженні, які мають давню безсимптомну гінекомастію.
У будь-якій іншій ситуації (стійка гінекомастія статевого дозрівання, нова або за відсутності чіткої етіології) рекомендуються додаткові лабораторні дослідження. Діагностичний алгоритм проілюстрований на малюнку 2.
Лікування
Важливим фактором терапевтичного підходу до гінекомастії є її тривалість. Насправді, протягом перших шести місяців після її появи тканина залози гістологічно відзначається явищами гіперплазії та запалення, які часто відповідають за болючу болючість або навіть дискомфорт. 7 Саме в цей період терапевтичне втручання може бути корисним. Згодом, після дванадцяти місяців еволюції, запальна реакція зникає, а залозиста тканина є місцем фіброзної реакції, як правило, незворотної та стійкої до лікування. У цьому випадку може бути запропонована хірургічна мастектомія залежно від естетичного дискомфорту.
І навпаки, якщо гінекомастія управляється протягом фази проліферації (зазвичай застосовують 8-12 лікування тамоксифеном із швидкістю 2х10 мг на день протягом трьох місяців. Інші методи лікування, такі як інгібітори секреції гонадотропіну (даназол) або інгібітори ароматази (анастрозол) виявилося менш ефективним.12,13 Зверніть увагу, що тамоксифен також виявився корисним для запобігання розвитку гінекомастії у пацієнтів, які отримували бікалутамід від раку передміхурової залози 14.
Нарешті, у чоловіків із гіпогонадизмом заміщення тестостерону також може бути корисним для зменшення гінекомастії до досягнення фіброзної стадії. 15 З іншого боку, немає місця для лікування тестостерону в нормальній функції статевих залоз, оскільки гінекомастія може навіть посилитися внаслідок ароматизації тестостерону в естрадіол.
Практичні наслідки
> Гінекомастія є загальним і фізіологічним явищем у підлітків та літніх чоловіків
> Багато ліків, "природні" або токсичні продукти пов'язані з гінекомастією, і їх потрібно шукати перед будь-якою додатковою оцінкою
> Класична лабораторна оцінка гінекомастії невизначеного походження поєднує оцінку функцій нирок, печінки та щитовидної залози з визначенням рівня ЛГ, β-ХГЧ, естрадіолу та загального тестостерону
> За відсутності лікарської причини ідіопатична гінекомастія є найпоширенішим діагнозом
> Недавня гінекомастія ( Браунштейн Г.Д.. Гінекомастія. N Engl J Med 2007; 357: 1229-37. [Medline]
Анотація
Гінекомастія - це доброякісне розростання залозистої тканини чоловічої грудей, яке виникає внаслідок дисбалансу між дією андрогену та естрогену. Його слід диференціювати від ліпомастії та карциноми молочної залози. Гінекомастія є фізіологічною у грудному віці, у підлітковому віці та у чоловіків середнього та похилого віку та пов'язана з різними станами, такими як побічні ефекти ліків та розлади з низьким рівнем андрогенів або високим рівнем естрогенів. За відсутності чітко очевидної причини біохімічне тестування повинно включати оцінку функції нирок, печінки та щитовидної залози та вимірювання рівня ЛГ, ХГЧ, естрадіолу та загального тестостерону. Однак ця оцінка зазвичай є нормальною, а гінекомастія класифікується як ідіопатична. Під час гострої стадії гінекомастії може бути здійснена спроба тамоксифену протягом 3 місяців.