Офтальмопатія щитовидної залози (Graves)
Як часто виникає ОГ? Патологія варіюється залежно від віку, статі, етнічної приналежності ?
Чому ОГ важлива ?
Зміни зовнішнього вигляду при ОГ серйозні, серйозно впливають на якість життя пацієнта, впливаючи на соціальне та навіть професійне життя, як це відбувається у громадських діячів. Зміни, на жаль, не лише естетичні, але й функціональні, з появою диплопії (подвійного зору) та зниження зору через появу ускладнень - зорової нейропатії та опромінення кератопатії.
Причини та фактори ризику
Ідентифіковано декілька факторів ризику, при цьому фактори зовнішнього середовища хвороби Грейвса мають набагато більшу важливість, ніж генетичні, які є сприятливими. Серед факторів навколишнього середовища найважливішим видається куріння, що корелює з набагато серйознішим розвитком хвороби, пояснюючи більш важкий прогноз захворювання у чоловіків, відомих як завзяті курці. 40% пацієнтів з ОГ - курці, прямий зв’язок між кількістю сигарет і тяжкістю захворювання. Курці, які в даний час курсують, мають гірший перебіг захворювання та слабшу реакцію на лікування.
Антитіла до ТТГ (TRAb) виявляються у 80% пацієнтів з нелікованою хворобою Грейвса; вони зв’язуються з рецептором ТТГ на поверхні клітин щитовидної залози і діють як агоністи тиреотропіну, активуючи механізми, що збільшують вироблення та вивільнення гормонів щитовидної залози. TRAb може брати участь в ОГ, активність захворювання та проптоз в основному пов'язані з інгібуючою фракцією TRAb - TBII, їх рівень був значно вищим у пацієнтів з важкою еволюцією порівняно з тими з легкою еволюцією; це фактор ризику, незалежно від віку та куріння.
Тип лікування, що застосовується при захворюваннях щитовидної залози, може бути фактором ризику. Здається, тиреоїдектомія та антитиреоїдні препарати не мають негативного впливу на розвиток ОГ. радіойод, натомість він може викликати або посилити ОГ.
Інші фактори ризику для ОГ включають похилий вік, стрес, опромінення в області шиї при хворобі Ходжкіна та такі ліки, як літій або інтерферон.
Ознаки та симптоми
Клінічний діагноз
Клінічний вигляд варіабельний, залежно від стадії захворювання. Початкова гостра або підгостра стадія захворювання характеризується активним запаленням в очноямковій тканині та позаочних м’язах. Згодом стан клінічно менш очевидний, характеризується фіброзом.
Пацієнти з офтальмопатією Грейвса з набряком повік (набряклі повіки), проптозом (очі поза орбітою), інтенсивною гіперемією кон’юнктиви (червоні очі), диплопією (подвійне бачення), симптомами сухості очей, зниженням зору, втратою зору, дисхроматопсія (порушення сприйняття кольору), фотопсія вгору (відчуття сприйняття світла, іскри), очний тиск, біль в очах.
Пацієнти з хворобою Грейвса, гіпертиреозом, зобом, серцебиттям/тахікардією, нервозністю, непереносимістю тепла, м’язовою слабкістю, тремором, дратівливістю, пітливістю, втратою ваги, випаданням волосся.
Пацієнти з хворобою Грейвса, гіпотиреозом, брадикардією, запамороченням, шорстким і рідким волоссям, сухістю шкіри, ламкістю нігтів, жовтим кольором шкіри, повільністю в рухах, непереносимістю холоду, втомою, слабкістю, онімінням, онімінням, онімінням, труднощі з концентрацією уваги або депресія, запор, важкі або нерегулярні менструальні цикли.
Проптоз або екзофтальм (очі поза орбітою) виникають внаслідок збільшення обсягу вмісту орбіти шляхом інфільтрації тканин. Коли зміни відбуваються в односторонньому порядку, це відображає асиметричне пошкодження м’язів. Випинання очного яблука вимірюють за допомогою екзофтальмометра.
У пацієнтів з ОГ можуть спостерігатися псевдоптоз і справжній птоз повік (впала повіка). Псевдоптоз можна спостерігати, коли в іншому оці є ретракція повіки. Птоз може виникнути, впливаючи на підняття століття або на міастенію.
Втягування верхньої повіки з тимчасовою гіперемією та виявленням склер - це найпоширеніший очний ознака, пов’язаний з орбітопатією щитовидної залози, і важлива особливість, що присутня у всіх пацієнтів з проптозом.
Якщо ретракція століття відсутня, орбітопатію щитовидної залози можна діагностувати лише в тому випадку, якщо: проптоз, пошкодження зорового нерва та рестриктивна позаочна міопатія пов’язані з дисфункцією щитовидної залози та відсутні інші офтальмологічні особливості.
Зміни рогівки та кон'юнктиви, пов'язані з орбітопатією, включають точковий поверхневий кератит, лімбічний кератокон'юнктивіт, гіперемію кон'юнктиви, що відповідає введенню правої м'язи, та хемоз кон'юнктиви.
При важкому екзофтальмі вплив рогівки схильний до виразки рогівки.
Параклінічний діагноз
В даний час не існує дійсного або визнаного патогномонічного лабораторного тесту на ОГ, встановлення такого може призвести до виключення реальних випадків.
Тестування функції щитовидної залози використовує як скринінговий метод дозування ТТГ (тиреотропного гормону) та тиреоїдних гормонів, особливо вільного Т4 (фракція, що не містить тироксину). Іноді через витрати спочатку дозують лише ТТГ, збільшене значення корелює з гіпотиреозом, а низьке - з гіпертиреозом.
Тести, що вимірюють рівень тиреоїдних аутоантитіл, корисних для виявлення ОГ, - це TRAb (антитіла до рецепторів ТТГ) та TPOAb (антитіла до ТРО/антитиреоїдної пероксидази). Значно вищі значення корелюють із наявністю аутоімунного захворювання, такого як тиреоїдит Хашимото або хвороба Грейвса, із зазначенням того, що TRAb є специфічним для хвороби Грейвса. Високий титр TRAb корелює зі ступенем гіпертиреозу у нелікованих пацієнтів, а також з тяжкістю офтальмопатії Грейвса; зростаючий рівень свідчить про збільшення аутоімунної активності і може прогнозувати рецидив після припинення синтетичної антитиреоїдної терапії. Негативний титр не виключає, однак, аутоімунного захворювання щитовидної залози. Якщо підозрюється його присутність, то показано повторити аналізи через певний проміжок часу. Анти-ТРО корисні для кореляції очних симптомів із захворюваннями щитовидної залози, такими як еутиреоїдна хвороба Грейвса, але вони не є специфічними для хвороби Грейвса, а також можуть виникати при тиреоїдиті Хашимото.
Нейровізуалізація показує збільшення обсягу позаочних м’язів, не впливаючи на сухожилля. М’язи зазвичай вражаються двосторонньо, у наступному порядку частоти: праворуч знизу> медіально праворуч> праворуч праворуч> бічно праворуч> косі м’язи. МРТ демонструє зміни м’язів та здавлення зорового нерва, тоді як КТ є більш корисним перед декомпресією кісток.
Лікування ОГ
1. Медикаментозне або променеве лікування
Інші препарати, які були запропоновані при лікуванні ОГ, є аналогами соматостатину, азатіоприну, ціамексону, iv. Імуноглобулінів, імуномодулюючих засобів, але вони поки не продемонстрували своєї ефективності та потребують подальших досліджень щодо ефектів.
2. Хірургічна терапія
Спад уражених правих м’язів може погіршити проптоз і положення століття.
Метою хірургічного втручання є мінімізація диплопії в первинному та читальному положеннях. Отримати бінокулярний зір на всі очі неможливо. Отримання бінокля може зажадати багаторазових операцій та використання призм.
Хірургія повік складається з процедур подовження століття, бічної тарсорафії та блефаропластики повік.
Хірургічне подовження повік показано при легкій та середній формі проптозу шляхом зменшення ступеня опромінення рогівки. Трансплантатний матеріал включає безклітинну дерму людини, тарсу та кон’юнктиву на рівні століття, твердого піднебіння та вушного хряща. Ін’єкції ботулотоксину у верхню повіку є альтернативою для пацієнтів, які не хочуть операції.
Бічна тарсорафія зменшує втягнення верхньої та нижньої повіки, зменшуючи отвір щілини століття.
Блефаропластика - останній етап відновлювальної хірургії при ОГ. Підхід до верхньої повіки здійснюється черезшкірно, а до нижньої повіки - транскон’юнктивально.