Огляд черевної порожнини та перегляд наших діапазонів Swiss Medical Review
резюме
Вступ
На гострий біль у животі припадає близько 1-2% причин первинної медичної допомоги (ЛПМ), ледь 10% з яких становлять надзвичайні ситуації, що загрожують життю. 1 Біль у животі зазвичай класифікується відповідно до анатомічних квадрантів, на які вона проектується (Фігура 1). В принципі, біль в органах черевної порожнини випромінює відповідно до логіки, яка залежить від ембріологічного походження цих органів. Таким чином, первинна передня кишка, яка утворює органи, що простягаються від рота до проксимальної частини дванадцятипалої кишки, викликає біль у верхній частині живота, тоді як первинна середня кишка, яка формує органи від дванадцятипалої кишки до поперечної ободової кишки, викликає перибіліальний біль. На відміну від цього задній примітивний кишечник, який утворює товсту кишку, пряму кишку, статеві органи та сечовивідні шляхи, викликає біль внизу живота. Запалення підшлункової залози за своєю заочеревинною природою іррадіює в спину, в той час як пошкодження жовчного міхура робить праве плече і підлопаткову область.
Класифікація болів у животі за їх анатомічним квадрантом
Клінічне дослідження живота - червоні прапори
Як і в будь-якому діагностичному процесі, завдання MPR полягає у виключенні клінічних ситуацій, пов'язаних із надзвичайними ситуаціями, що загрожують життю (таблиця 1). Слід шукати симптоми та ознаки на користь стану шоку: біль у животі, пов’язаний з порушенням життєвих показників, 2 ортостатична гіпотензія, яка є симптоматичною або виявляється шляхом вимірювання кількох значень артеріального тиску стоячи, що може бути показовою патологією, такою як як позаматкова вагітність або розрив аневризми живота. Слід також шукати ознаки локалізованого або генералізованого перитоніту: ознаки захисту, розслаблення або відсутність травних звуків, які можуть віщувати серйозну патологію, таку як перфорація травлення. Мезентеріальний інфаркт - відомий складний діагноз, який слід враховувати при дуже сильних болях у животі при нормальному клінічному обстеженні у пацієнтів, які мають порушення тромбогенного ритму, серцево-судинні фактори ризику (FRCV) або в анамнезі ішемічний напад.
Позиціонування та комфорт
Чутливість клінічного обстеження покращується завдяки хорошому розслабленню м’язів черевного преса, яке забезпечується оптимальним розташуванням пацієнта: невелике підняття голови та тулуба, руки біля тіла, зігнуті ноги. 3 Пацієнта слід роздягнути, щоб було видно весь живіт. Протягом усього обстеження важливо підтримувати зоровий контакт з пацієнтом, щоб сприйняти вираз обличчя, який надає інформацію про їх комфорт. Так само важливо підходити до пацієнта з емпатією, спокоєм і лагідністю і зігрівати руки, перш ніж відчувати живіт.
Огляд
Огляд живота включає вивчення його контурів та симетрій на випинання флангів при асциті, вигин, наприклад, при гепатоспленомегалії, пухлині, сечовому міхурі, вагітності або грижі. Зовнішній огляд включає виявлення ознак вірилізації або зменшення ворсистості, вивчення кольору шкіри, пошук рубців, фіолетових розтяжок, розширення вен, висипу або синців, як при внутрішньочеревних та заочеревинних крововиливах (знак Каллена та знак Тернера). Іноді можуть відчуватися ритмічні рухи живота, що відповідають передачі пульсації з аорти. Ця особливість є нормальною для худих пацієнтів, але може бути патологічною у випадках аневризми черевної аорти.
Аускультація черевних звуків
Нормальна частота черевних звуків надзвичайно мінлива і коливається в межах 5-34/хвилину. Тому важко покладатися на цей критерій для постановки діагнозу. Оскільки черевні звуки добре передаються в черевну порожнину, зазвичай достатньо одного місця аускультації.
Аускультація судинних шумів
За наявності серцево-судинних факторів ризику варто шукати шуми в животі (малюнок 2), наприклад систоло-діастолічний шум, що виявляє турбулентний потік, спричинений атеросклерозом великих артеріальних стовбурів у регіоні. У пацієнтів з рефрактерною гіпертензією (гіпертонією) перевірка на наявність стенозу ниркової артерії у вигляді діастолічного шуму може бути корисною. Поширеність стенозу ниркової артерії у цих пацієнтів становить 20%, а наявність діастолічного шуму в животі має високий позитивний коефіцієнт ймовірності (LR + 39). 4 Коефіцієнт вірогідності описує результати тесту і відповідає формулі: чутливість/(1-специфічність).
Аускультація судинних шумів
Перкусія
Перкусія використовується для пошуку локалізованих ділянок тупості, що виділяють можливу підлягаючу масу або ділянки тупості флангів, що передбачає асцит або дифузний тимпанізм, які можуть бути пов'язані з помітним животом.
Пальпація
Пальпація та перкусія печінки
Пальпація печінки під час планового обстеження не є необхідною. Корисно пальпувати печінку, коли ви підозрюєте новоутворення, серцеву недостатність або захворювання печінки. Нижній край печінки знаходиться приблизно на 3 см нижче реберного краю на вдиху, на середньо-ключичній лінії. Край повинен бути м’яким, чистим, рівним і рівним. Факт пальпації або відсутності печінки погано корелює з гепатомегалією, оскільки в цьому випадку коефіцієнт вірогідності (LR +) становить лише 2. Крім того, відсутність виявлення печінки при пальпації не виключає гепатомегалії: коефіцієнт негативної ймовірності ( LR-) 0,4.
Оцінка розміру печінки шляхом перкусії тупості на середньо-ключичній лінії корелює на 60-70% з фактичним зростом печінки. Нормальний зріст печінки становить 6-12 см залежно від розміру пацієнта. Оцінка може змінюватися залежно від кількості газу в правій товстій кишці. Це може турбувати легенева тупість, суміжна з печінковою тупістю (малюнок 3).
Перкусія печінкової тупості по середньо-ключичній лінії