Оновлення пропозицій GIHP - SFAR

Управління прямими пероральними антикоагулянтами для хірургічного втручання та запланованих інвазивних процедур: оновлені пропозиції Групи зацікавлених у періодичному гемостазі (GIHP) - вересень 2015 р.

П'єр Альбаладехо, Фанні Бонхом, Норманд Блес, Жан Філіп Колле, Девід Фараоні, П'єр Фонтана, Енн Год'є, Хуан Ллау, Ден Лонгуа, Патрік Мізметті, Еммануель Маррет, Надія Розеншер, Стефані Рулле, Шарль Марк Самама, П'єр Сіе, Жан Франсуа, Еннік Штейб, Софі Сусен та група з питань періодопераційного гемостазу.

резюме

У 2011 р. GIHP опублікував пропозиції щодо періопераційного лікування прямих пероральних антикоагулянтів (DOACs) 1, 2. Ці пропозиції були результатом прагматичної рефлексії, яка дала можливість інтегрувати прихід періопераційної медицини в нашу практику, перший AOD. Ці пропозиції були дуже обережними, враховуючи відсутність досвіду поводження з цими молекулами.

З 2011 року змінилося кілька елементів:

-- Існує більший досвід ведення пацієнта, який отримує DOA. Рецепти DOAC прогресували дуже швидко з моменту їх дозволу на продаж3. Однак щороку від 10 до 15% пацієнтів, які отримують антикоагулянти, потребують хірургічного втручання або інвазивної процедури.

-- Опубліковані нові дані піданалізу великих рандомізованих досліджень 4-‐7, а також щоденної практики на місцях через реєстри8-10. Таким чином було набуто досвіду щодо біологічного моніторингу, наявності тестів, а також їх переваг та обмежень при прийнятті рішень11.

-- Поряд з ривароксабаном (Xarelto®) та дабігатраном (Pradaxa®) інші молекули були випущені на ринок (апіксабан, Eliquis®) або перебувають у процесі реєстрації (едоксабан, Lixiana®).

-- Останні публікації продемонстрували підвищений ризик кровотечі під час ефіру вітаміну-K (AVK) або DOA гепаринами (нефракціонований гепарин, UFH або низькомолекулярні гепарини, НМГ), без вигоди для тромбоемболічного ризику у пацієнтів з фібриляцією передсердь 7, 8, 12, 13.

Отже, оновлення цих рекомендацій щодо управління DOAC у разі запланованих операцій або інвазивних процедур відповідає наступним цілям:

-- Обмежте передопераційні антикоагулянтні реле у виняткових ситуаціях і, таким чином, зменшіть ризик пер-інтервенційної кровотечі, пов'язаної з цими реле.

-- Зменшити тривалість передопераційної зупинки DOAC, щоб обмежити ризик тромбозу за відсутності антикоагулянтного реле, не збільшуючи ризик доінтервенційної кровотечі.

-- Взяти до уваги фармакокінетичні характеристики, характерні для кожного DOA (-‐ ксабани та дабігатран)

-- Вкажіть місце вимірювання концентрації DOA у плазмі крові.

У таблиці 1 узагальнено схеми періопераційного управління. Мета наступного аргументу - точно описати різні етапи.

Дії з низьким ризиком кровотечі

2.1 Низький ризик кровотечі

Інвазивні процедури з низьким геморагічним ризиком визначені згідно з рекомендаціями Вищого органу охорони здоров’я 2008 року щодо періопераційного ведення VKA 14. Вони відповідають діям, відповідальним за рідкісні кровотечі, низької інтенсивності або легко контролюються, що може бути у пацієнтів з антикоагулянтною терапією. Приклади найпоширеніших процедур доступні на веб-сайті HAS, зазначеному вище, і включають хірургію шкіри, хірургію катаракти, певні ревматологічні процедури з низьким ризиком кровотечі, певні хірургічні процедури.

перорально, певні акти ендоскопії травлення (неповний перелік). Коли пацієнта лікують VKA, ці дії виконують, не перериваючи лікування. Як додаток, ці жести можна виконувати під AOD. Різні компанії опублікували пропозиції щодо управління інвазивними процедурами щодо них у пацієнтів, які отримували АОД: французькі компанії з ендоскопії травлення, офтальмології, одонтологічної хірургії.

2.2 Передопераційно: заборона прийому на ніч перед операцією або вранці. Ця пропозиція застосовується незалежно від режиму лікування пацієнта (рис. 1).

Якщо пацієнт приймає DOA у 2 прийоми на день, тому він приймає лікування вранці за день до операції і пропускає 2 дози перед операцією.

Якщо пацієнт приймає DOA одним прийомом вранці, він, таким чином, приймає лікування напередодні вранці і пропускає 1 прийом перед процедурою.

Якщо пацієнт приймає DOA одним прийомом ввечері, він, таким чином, приймає лікування за день до операції і пропускає 1 дозу перед операцією.

Ні реле, ні дозування

На цій діаграмі немає місця для реалізації передопераційного реле UFH або LMWH. Немає показань для вимірювання концентрації DOA перед процедурою. Метою цього режиму є уникнення високих концентрацій DOA у плазмі крові під час процедури, а не отримання незначних концентрацій.

Відновлення у звичайний час та принаймні через 6 годин після закінчення інвазивного акту

За відсутності певної геморагічної події та/або хірургічного протипоказання відновлення лікування може відбуватися щонайменше через 6 годин після закінчення інвазивної процедури, відповідно до звичної схеми пацієнта (рис. 1):

-- ввечері, щоб зробити один раз на день DOA, зазвичай прийнятий ввечері,

-- наступного ранку для одноразового прийому дози, зазвичай прийнятого вранці,

-- вечір дії для AOD у дві добові дози.

У разі інтраопераційної геморагічної аварії післяопераційний режим, що застосовується, відповідає режиму, який застосовується у випадку хірургічного втручання з високим ризиком кровотечі: відновлення антикоагулянтного лікування повинно бути відкладено, а тим часом венозна тромбопрофілактика (механічна або лікарський) буде призначений у разі ризику венозної тромбоемболії.

Дії з високим ризиком кровотечі

Високий ризик кровотечі

Інвазивна процедура з високим ризиком кровотечі тут визначається як дія, яка не може бути розумно виконана в присутності антикоагулянта15. Отже, як і у випадку з VKA, зробити вікно без антикоагулянта, щоб гемостаз жесту був оптимальним. Тому цей клас включає втручання, які іноді відомі в літературі як "втручання з помірним ризиком кровотечі" та "втручання з великим ризиком кровотечі" 16.

Стратегії зупинки наведені в таблиці 1.

Запропоновані терміни припинення припускають, що пацієнт лікується протягом тривалого періоду відповідно до правильного режиму дозування, беручи до уваги поточний кліренс креатиніну (ClCr), розрахований за формулою Коккрофта і Голта, їх вік та можливі лікарські взаємодії, які можуть збільшитися плазмові концентрації DOA (інгібітори P -‐ глікопротеїну для всіх DOAC, інгібітори цитохрому CYP3A4 для -xabans). Звичайні показання та дозування, адаптовані до ризикованих клінічних ситуацій, таких як ниркова недостатність або похилий вік, згадуються в таблиці 2.

Запропонована схема високого ризику кровотечі однаково застосовується до ривароксабану, апіксабану та едоксабану через сильну подібність у фармакокінетиці цих препаратів. Таким чином, з урахуванням часткової елімінації нирками цих препаратів, пропонується остання доза на D-‐ 3 перед процедурою для кліренсів більше 30 мл/хв.

Беручи до уваги переважно ниркову елімінацію дабігатрану, пропонується інша тривалість зупинки відповідно до ClCr, розрахованого за формулою Кокрофта і Голта: остання доза на D -‐4, якщо ClCr ≥ 50 мл/хв і остання доза на D -‐ 5, якщо ClCr від 30 до 50 мл/хв. Це передбачає, що ми нещодавно отримали сироватковий креатинін (менше року за відсутності інтеркурентної події) під час консультації з анестезією. Це повинно бути доступним, оскільки регулярно спостерігається направляючим лікарем, відповідальним за пацієнта17.

Процедури з дуже високим ризиком кровотечі

Для процедур з дуже високим геморагічним ризиком, таких як внутрішньочерепна нейрохірургія або нейраксіальні пункції/анестезія, може бути запропонована адаптована схема референтною мультидисциплінарною групою. Більш тривалий період припинення застосування DOAC можна застосовувати до операції, з останньою дозою D -‐5 для –ксабанів та дабігатрану за відсутності ниркової недостатності. Цю стратегію потрібно невпинно застосовувати з гепарином. Незалежно від DOA, якщо є підозра на тривале накопичення або елімінацію (наприклад: важка ниркова недостатність), можна обговорити вимірювання концентрації DOA.

Уся група не рекомендує виконувати спінальну анестезію або глибокі блокадні методики у пацієнтів, для яких можлива виявляється концентрація DOA (недостатньо часу для зупинки); особливо у пацієнтів, які отримували дабігатран старше 80 років або з нирковою недостатністю.

Рання фаза венозної тромбоемболічної події

Для пацієнтів, які отримували лікування на ранній фазі тромбозу глибоких вен або легеневої емболії, дози ривароксабану становлять 15 мг х 2 протягом 3 тижнів, дози апіксабану становлять 10 мг х 2 протягом 10 днів. У цей період, коли необхідність планувати операцію є рідкісним явищем, і її слід уникати, схема, запропонована в Таблиці 1, не застосовується. Мультидисциплінарна команда референтів повинна обговорювати персоналізовану стратегію.

У пацієнтів, яким необхідно пройти втручання з високим ризиком кровотечі та з особливо високим ризиком тромбозу, мультидисциплінарна команда референтів може розглянути альтернативну стратегію.

Ні реле, ні дозування

З передопераційними схемами, запропонованими для ‐xabans та dabigatran, щоб не збільшувати геморагічний ризик, немає необхідності виконувати реле гепарину (UFH або LMWH) до операції, за винятком виняткових випадків дуже високого тромботичного ризику, лікування за що відповідає багатопрофільна команда спеціалістів. У цих ситуаціях DOAC та гепарини не слід вводити одночасно.

Окрім виняткових обставин (див. Вище), або для цілей клінічних досліджень (реєстрів), немає необхідності проводити дозування або стандартні тести гемостазу, щоб перевірити залишкову концентрацію для планових процедур, коли дотримуються рекомендовані терміни зупинки та що тривале накопичення або елімінація не підозрюється.

Відновлення антикоагуляції

Антикоагуляція в «профілактичній» дозі принаймні через 6 годин після інвазійного акту, якщо показана венозна тромбопрофілактика.

Якщо є показання до венозної тромбопрофілактики (ризик, пов’язаний з хірургічним втручанням, окремі фактори ризику), гепарин (UFH або LMWH) або фондапаринукс вводять принаймні через 6 годин після закінчення інвазивної процедури.

DOA у своїх схемах дозувань, адаптованих для профілактики венозних тромбоемболічних захворювань, можуть бути прописані у дозволених показаннях, уникаючи будь-якого перекриття при зміні молекул.

Антикоагуляція в "лікувальній" дозі, як тільки дозволяє гемостаз (для інформації: від 24 до 72 годин).

Як тільки дозволяє хірургічний гемостаз і за відсутності перимедулярного катетера, спочатку призначений DOA можна повторити у дозі, придатній для фібриляції передсердь або для лікування венозної тромбоемболічної хвороби. Зазвичай "лікувальну" дозу антикоагулянта можна розглядати між 24-ю та 72-ю післяопераційною годиною. Ця перша «лікувальна» доза буде слідувати за антикоагуляцією в профілактичній дозі, якщо це вказано (див. Вище), уникаючи перекриття молекул (перша доза DOA буде введена через 12 годин після останнього підшкірного введення НМГ у «профілактичній» дозі).

За наявності перимедулярного аналгетичного катетера терапевтична антикоагуляція повинна проводитися гепарином, щоб забезпечити безпечний висновок катетера (існують конкретні рекомендації щодо управління перимедулярними катетерами у випадку антикоагуляції в «профілактичних дозах». 18).

Креатинін в сироватці крові буде вимірюватися в післяопераційному періоді, якщо інвазивний акт та/або стан здоров'я пацієнта

пацієнт висловлює занепокоєння щодо порушення функції нирок. Зниження кліренсу креатиніну після операції (за формулою Кокрофта та Голта) потребуватиме призначення відповідної дози DOA або іншої молекули антикоагулянта.

Це оновлення пропонує скоротити передопераційний час переривання для DOAC безпечним способом. Запропоновані часові рамки забезпечують, у переважній більшості випадків, концентрацію DOA, сумісну з виконанням інвазивної дії, уникаючи при цьому призначення гепарину, що є передопераційним. Післяопераційне відновлення лікувальної антикоагуляції включає загальні принципи, які застосовуються до всіх антикоагулянтів і які враховують ризик кровотечі, тип препарату, ризик венозної та артеріальної тромбоемболії.

Рисунок 1. Інвазивні процедури з низьким ризиком кровотечі

Таблиця 1. Періопераційне лікування DOAC відповідно до геморагічного ризику.

Таблиця 2. Звичайні показання та дозування DOAC.

дабігатран Прадакса®	ривароксабан Ксарелто®	апіксабан Елікіс®	едоксабан Ліксіана®
220 мг х 1/день
Профілактика ТГВ після	або 150 мг х 1/день, якщо: ClCr 30-50	10 мг х 1/день	2,5 мг х 2/день
велика ортопедична хірургія	мл/хв, інгібітори P-gp, вік ≥ 75 років	PTH: 5 тижнів PTG: 2 тижні	PTH: 32-‐38 днів PTG: 10-‐14 днів	Не застосовується
PTH: 28-‐35 днів
PTG: 10 днів
Лікування ТГВ або ТЕЛА Профілактика довгострокових ВТЕ	150 мг х 2/день або 110 мг х 2/день, якщо: вік ≥ 80 років або прийом верапамілу	15 мг х 2/день (3 тижні), потім 20 мг х 1/день	10 мг х 2/добу протягом 7 днів, потім 5 мг х 2/добу, потім 2,5 мг х 2/добу, щоб запобігти рецидиву через 6 місяців лікування ТГВ або ПЕ	60 мг х 1/добу або 30 мг х 1/д, якщо: ClCr 15-50 мл/хв, вага ≤ 60 кг, інгібітори P -‐ gp
Профілактика інсульту та емболії при неклапанної ФП	150 мг х 2/день або 110 мг х 2/день, якщо: вік ≥ 80 років або прийом верапамілу	20 мг х 1/день або 15 мг х 1/день, якщо: ClCr 30-‐49 мл/хв	5 мг х 2/день або 2,5 мг х 2/день, якщо: 2 критерії: вік ≥ 80 років, вага ≤ 60 кг, креатинін ≥	60 мг х 1/добу або 30 мг х 1/д, якщо: ClCr 15-50 мл/хв, вага ≤ 60 кг,
133 мкмоль/л	Інгібітори P-gp

ТГВ: тромбоз глибоких вен; ТЕЛА: легенева емболія; ВТЕ: венозна тромбоемболічна хвороба; Інсульт: інсульт; ФП: фібриляція передсердь; ClCr: кліренс креатиніну за формулою Кокрофта і Голта; P -‐ gp: р глікопротеїн

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof Оновлений практичний посібник європейської асоціації серцевого ритму щодо використання антикоагулянтів, що не містять вітамін k, у пацієнтів з -‐ Миготлива аритмія фібриляції. Europace: Європейська стимуляція, аритмії та електрофізіологія серця: журнал робочих груп з кардіостимуляції, аритмій та серцевої клітинної електрофізіології Європейського кардіологічного товариства. 2015 рік
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof Ehra Практичний посібник із застосування нових пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь: Висновок. Європейський сердечний журнал. 2013; 34: 2094-2106
Розенчер Н, Боннет М.П., Сесслер. Вибрані нові антитромботичні засоби та нейровіальна анестезія для великої ортопедичної хірургії: стратегії управління. Знеболення. 2007; 62: 1154--1160