Операція на грижі Орієнтація на післяопераційний біль

Солейманський, Антьє

Методи втручання та хірургічні матеріали оптимізовані, щоб уникнути хронічного болю. У знаннях про терапію жінок є значні прогалини.

Згідно з нещодавніми дослідженнями, після операції на грижі близько одинадцяти відсотків пацієнтів страждають від болю в паху, який часто стає хронічним: причина того, що хірурги більше не зосереджуються виключно на відповідній частоті рецидивів, а також на частоті післяопераційних болів у паху при оцінці хірургічних методів. Так само і доктор мед. Вольфганг Рейнпольд (Wilhelmsburger Klinikum GroЯ-Sand в Гамбурзі) досліджував проблему частоти болю після хірургічного лікування гриж в окремому дослідженні. У період з травня 2000 р. По квітень 2002 р. В його клініці в рамках проспективного двофазного дослідження було задокументовано 879 операцій на грижі у 839 пацієнтів. Виявилося, що через півроку після операції 16,4 відсотка пацієнтів страждали від болю. Через п'ять років після операції цей показник майже не змінився - 16,8 відсотка, повідомив Рейнпольд на 3-х Берлінських днях грижі.

В ході дослідження Рейнпольд зауважив, що невроліз клубово-язичного нерва під час операції Ліхтенштейна, особливо в поєднанні з важкою сіткою, часто призводить до післяопераційного болю. «Очевидно, мережа дратує оголений нерв. Тому слід уникати підготовки клубово-язичного нерва, якщо це можливо », - рекомендував Рейнпольд. Якщо опромінення нерва не вдається уникнути з оперативних причин, краще провести його резекцію; це зменшує ризик хронічного болю в паху.

Операція на паху не єдина можлива причина болю в паху. Ортопедичні проблеми також можуть призвести до болю в паховій області, за словами організатора конгресу д-ра. мед. Повідомляв Ральф Лоренц (Берлін). Він рекомендує своїм колегам провести ретельний та диференційований анамнез: «Запитайте пацієнта, де, як і коли він болить. Чи була якась травма, за якою можна було простежити біль? Біль був гострим чи поступовим? Біль іррадіює в нижню частину живота, а точніше до стегна? "

"Ретельне клінічне обстеження паху, ніг, малого тазу, статевих органів та спини є основою, такі методи візуалізації, як КТ та МРТ, допомагають лише з диференціацією", - сказав лікар-хірург. У терапії він спочатку покладається на консервативний підхід з анальгетиками та протизапальними препаратами, місцеву больову терапію, фізіотерапію та - за необхідності - корекцію неправильно вирівняних ніг.

Для Лоренца хірургічне втручання ставиться під сумнів лише в останньому випадку: «Вказівка на операцію часто робиться занадто рано. Натомість ми, скоріше, повинні розуміти біль у паху як незалежну клінічну картину та розмірковувати про медичне мистецтво допиту та клінічного обстеження ".

Окрім хірургів, виробники медичних виробів також стурбовані болем у паху та досліджують способи його уникнення: менше післяопераційних болів очікується, серед іншого, завдяки щадним методам фіксації сіток. Неможливо повністю уникнути механічної фіксації, оскільки Dr. мед. Андреас Хферлін (Katholisches Klinikum Mainz) пояснив: “Можна подумати, що внутрішньочеревний тиск, вростання тканин у сітку та перекриття матеріалу забезпечують достатню підтримку. Але це неправильно ".

Кажуть, що тиск у черевній порожнині мінливий, а жиросодержащие зрушувальні шари перешкоджають повному проростанню. Крім того, усадка рубця при імплантації сітки руйнує початкове перекриття. «Ми імплантуємо сітку в динамічну систему, тому її положення під час операції не є статичним. Без фіксації неможливо передбачити подальше положення сітки ”, - сказав Херферлін.

В якості альтернативи класичним швам або металевим затискачам, які втратили популярність як часті болі, зараз також існують частково розсмоктуючі засоби для лапароскопічної операції на грижі. Фібриновий клей також може бути корисним при хірургії грижі, як сказав проф. мед. Фердінанд Кеккерлінг (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) повідомив після біомеханічних випробувань за допомогою спеціальної "машини для пробиття пуансоном": При операції на поперечній грижі, де сітка повинна бути закріплена безпосередньо на очеревині, використання фібринового клею є проблематичним, але з такими показаннями, як первинний паховий та грижі діафрагми, клей забезпечить достатню міцність.

Сітка повинна достатньо перекривати розрив розриву
Незалежно від методу фіксації, хірург повинен забезпечити достатнє перекриття сітки над щілиною перелому: рецидиви грижі викликані не дефектами самого матеріалу, а розривом у точках фіксації, нагадав д-р. Крістіан Холлінський (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): «Ось чому правило великого принципу завжди працювати з перекриттям у п’ять сантиметрів не відповідає. Індивідуально адаптоване перекриття мережі є більш безпечним: "Чим більший зазор перелому, тим більше перекриття повинно враховуватися".

Біомеханічні дослідження Холлінського також породжують підходи до розробки нових імплантаційних матеріалів. На Linea alba у тракторі діє сила 10,0 Ньютона, але вертикально лише 4,9 Ньютона. За словами Холлінського, цей висновок свідчить на користь того факту, що волоконний хід мережі відповідає руху м'язів і повинен пропонувати вдвічі більшу підтримку по горизонталі, ніж вертикально.

Оцінка HEAD підходить для визначення ризику рецидиву
Метою дослідження є вдосконалення знань про розвиток пахових гриж та методи їх лікування. Не так багато висновків є "справді певними", сказав проф. мед. Фолькер Шумпелік (Університетська клініка в Аахені): "Докази, які ми маємо перед собою як монстрацію, в кінцевому підсумку не дають особливої безпеки". На думку фахівця з гриж, що базується в Аахені, такий далеко не універсальний золотий стандарт.

Його колега доктор мед. Френк П. Мюллер (Gelsenkirchener Marienhospital): "Навряд чи будь-який інший діагноз пропонує стільки різних можливих рішень, як пахова грижа". І оскільки стандартного пацієнта немає, пошук стандартної процедури також непотрібний. Отже, доповідачі майже без винятку просили підхід, адаптований пацієнтом ("індивідуальний підхід") при операціях на грижі.

Випробуваним інструментом для визначення індивідуального ризику рецидиву у пацієнта і, отже, відповідним хірургічним методом є бал HEAD (Hernia of the Adult Disease Score), який проф. мед. Крістіан Пайпер (протестантська лікарня Хамм) представив пленарне засідання. Хірург використовує спеціальну бальну систему для передопераційної оцінки відповідних параметрів, таких як вік і стать, розмір грижі, індекс маси тіла, сімейний анамнез та статус нікотину. "Якщо показник HEAD нижче 15 балів, рекомендується накладання швів, якщо він більше 15 балів, сітчастий імплантат", - резюмував Пайпер.

Загалом керівні принципи також вносять значний внесок у прийняття рішень у медицині. Восени 2009 року Європейське товариство гриж вперше хоче опублікувати наукові рекомендації щодо операції на паховій грижі, як повідомляє Dr. мед. Оголосив Ренє Фортельний (Віденська лікарня Вільгельма). За словами Фортельного, наступні висновки вважаються забезпеченими доказами рівня 1а:

- Техніка зачеплення має менше рецидивів, ніж техніка накладання швів.
- Частота рецидивів після ендоскопічних процедур не відрізняється від частоти рецидивів після процедур із відкритою сіткою.
- Після малоінвазивних процедур ранні інфекції, гематоми, хронічний біль у паху та оніміння в паху виникають рідше, ніж під час операції Ліхтенштейна. Крім того, пацієнти можуть швидше повернутися до звичної діяльності.
- Порівняно з операцією Ліхтенштейна, ендоскопічні процедури вимагають більш тривалого часу операції та призводять до більшої частоти розвитку сером, а також до вищих прямих витрат.

Для досвідченого хірурга ці висновки навряд чи дивують. І кожен, хто сподівається, що в цих рекомендаціях будуть надані рекомендації щодо окремих випадків, також буде розчарований. За відсутності значущих досліджень у цій галузі, майбутні рекомендації не містять жодної інформації, наприклад, щодо обставин та методу, яким слід оперувати грижі у жінок.

У рідкісній літературі говориться про рівень захворюваності близько семи відсотків, піковий вік гриж у жінок становить від 50 до 60 років, повідомляє д-р. мед. Улла Хан (Берлінський парк-клініка WeiÂensee): "Відомо лише, що жінки частіше роблять операції на грижах у надзвичайних ситуаціях, наприклад у зв'язку з резекцією кишечника, тому рівень смертності також вищий, ніж у чоловіків".
Антьє Солейманський