Операція з ожирінням, покрита основною страховкою Planete Sante

planete

АВТОРИ

Хірургія ожиріння за певних умов може покриватися базовим медичним страхуванням.

Додаток 1 до Постанови про пільги на медичне страхування (OPAS) визначає ці умови, а саме 1:

  • у пацієнта індекс маси тіла більше 35, тобто важке ожиріння;
  • два роки відповідного лікування схуднення не мали ефекту 2 .

Крім того, вказівки на хірургічне лікування, його проведення та моніторинг спостереження повинні проводитися відповідно до медичних вказівок SMOB 3 .

Якщо виконуються вищезазначені умови, основне страхування охоплює такі операції, без необхідності повідомлення страхового консультанта 4:

  • Вертикальна гастропластика.
  • Регульована шлункова стрічка.
  • Манжетна гастректомія.
  • Проксимальний шлунковий шунтування.
  • Біліопанкреатична диверсія.

З іншого боку, лікування ожиріння імплантацією внутрішньошлункового балона не покривається базовим страхуванням 5 .

Відшкодування "косметичної" операції після успішного лікування

Коли операція з ожиріння проходить успішно і пацієнт схуд, зазвичай вага демонструє, наприклад, неестетичну або навіть турбує зайву шкіру. Тоді виникає питання про покриття основним страхуванням операцій, спрямованих на усунення цих змін, пов’язаних з успіхом лікування ожиріння. На жаль, відповідь, як правило, ні.

За таких обставин пацієнт міг би отримати основну страховку для оплати лікування цих змін, наприклад, хірургічним шляхом. Однак у таких випадках необхідно спочатку отримати гарантію від страховика для покриття витрат на переробку. У разі відмови пацієнт може попросити страховика винести офіційне рішення, яке відкриває шлях до судового судочинства.

Обов'язок лікаря інформувати з економічних питань

Згідно з прецедентною практикою, лікар повинен привернути увагу пацієнта, коли він знає, що лікування, втручання або його гонорари не покриваються медичною страховкою або коли він має або повинен сумніватися в цьому 11 .

У разі ненадання достатньої інформації або направлення пацієнта на медичне страхування для отримання інформації, витрати на гіпотетичне лікування, яке не покриває страховик, можуть вимагати від лікаря.

_________

1. На відміну від того, що панувало до 1 січня 2011 р., Чинний OPAS не передбачає вікового обмеження. Крім того, вимога щодо супутніх захворювань відпадає, і страхувальнику не потрібно попередньо запитувати основне страхування. Нарешті, індекс маси тіла, що дає право на пільги, був знижений з 40 до 35.

2. Для пацієнтів з індексом маси тіла більше 50 достатньо періоду в один рік.

3. Швейцарська дослідницька група з проблем захворюваності на ожиріння та метаболічних розладів.

4. Медичні вказівки SMOB від 25 вересня 2013 р. (Додаток 9.4).

5. Додаток 1 до OPAS.

6. Мистецтво 25 абз. 1 ЛАМ.

7. Рішення Федерального трибуналу з питань страхування К50/05 від 22 червня 2005 року.

8. 1985 RMA n ° K638 сторінка 197.

9. Рішення Федерального трибуналу з питань страхування К135/04 від 17 січня 2006 року.

10. Рішення Федерального трибуналу з питань страхування K50/05 від 22 червня 2005 р. 11 ATF 119 II 456.