Операція з порятунку майбутньої дитини в утробі матері
Для майбутніх батьків це великий шок: з дитиною щось не так. Однак все частіше лікарі можуть врятувати майбутню дитину: за допомогою операції під час вагітності! Те, що лікарі вже роблять сьогодні - і де вони все ще досягають своїх меж.
Наскільки великі шанси на успіх операції в утробі матері?
Якщо людині потрібна операція, вона приходить до лікарні, отримує знеболюючий засіб і, якщо все проходить добре, незабаром може бути виписана. Але що, якщо лікарі діагностують у майбутньої дитини хворобу, яка загрожує життю, і яку міг лікувати лише хірург? На щастя, сьогодні це можливо у багатьох випадках: лікарі можуть оперувати все більшу кількість вад розвитку органів або порушень кровообігу в утробі матері, щоб пізніше дитина могла вести абсолютно нормальне життя.
Для того, щоб оперувати дитину до її народження, хірург зазвичай використовує так званий фетоскоп: цей інструмент - товстий, як кулькова ручка - вводиться в матку через невеликий отвір не більше двох-трьох міліметрів у черевній стінці матері буде. Найбільша перевага малоінвазивної хірургії плода в порівнянні зі звичайною "відкритою операцією на плоді": Хірургічний метод однаково щадний щодо матері та дитини: ненароджена дитина залишається в захисному лоні, порізи на черевній стінці матері дуже малі.
Все більше і більше немовлят оперуються в утробі матері. В даний час у всьому світі з’являються центри фетальної хірургії. Лікарі намагаються оперувати дітей з відкритою спиною, пошкодженням нирок, пухлинами або вадою серця в утробі матері. Однак клініки в даний час змагаються за нечисленних вагітних жінок, які мають право на операцію, повідомляє Майкл Чиріков з клініки гінекології Університету Йоганнеса Гутенберга в Майнці. Конкуренція та тиск на досягнення успіху не завжди є достатньо хорошими для дитини, він критикує: передбачувана рятувальна операція може закінчитися для дитини фатально, якщо хірург не має досвіду та добре розбирається.
Чириков каже, що кожна терапія повинна бути спочатку перевірена в експериментах на тваринах, наприклад, на вагітній вівці, перш ніж лікарі насправді лікуватимуть ненароджену дитину - знаючи, що деякі колеги проводять дослідження. Він із великим скептицизмом зауважує, що пропонуються втручання у дітей з відкритою спиною, так звана розщелина хребта. Люди, які страждають цим захворюванням, зазвичай не можуть ходити без допомоги і не можуть нормально відвідувати туалет - серйозна інвалідність. "Результати операції в утробі матері насправді погані", - говорить Чиріков. У гіршому випадку процедура шкодить дитині більше, ніж приносить користь.
Звичайно, медицина не може творити чудес. Деякі методи також є дуже новими, і тому їх застосовують лише рідко. Тому майбутні батьки, у яких під час пренатального обстеження у дитини діагностували важку хворобу у дитини, повинні спокійно розібратися з діагнозом і завжди повинні звертатися до спеціалізованої клініки. Якщо ви нарешті вирішите зробити операцію, лікар дасть вам вичерпну пораду щодо ризиків та можливостей.
Тим не менше, вражає те, що сьогодні можуть зробити лікарі - і, можливо, трохи втішне для майбутніх батьків. Тому ми представляємо деякі методи лікування, які вже були успішно використані. Якщо ви хочете дізнатись більше про ці хірургічні прийоми, натисніть на певну процедуру або скористайтеся навігацією нижче, щоб прокрутити статтю, як зазвичай:
Новаторські досягнення: хірурги лікують відкриту спину
Томас Коль, керівник Німецького центру фетальної хірургії та малоінвазивної терапії (DZFT) Університетської лікарні Бонн, є одним із тих лікарів, які оперують немовлят з відкритою спиною (spina bifida). "Сім-дев'ять з десяти вагітних жінок у Німеччині вирішують перервати вагітність, якщо їх дитина має відкриту спину", - говорить він. Якщо, навпаки, можливо закрити спину в ході операції на 19-25 тижні вагітності, пізніше на дітей це впливає значно менше.
Коль, однак, зізнається: "Ми перебуваємо на пілотній стадії. Ми отримали дозвіл від комітету з питань етики спочатку оперувати 30 вагітних жінок". На сьогоднішній день він наважився в утробі 15 дітей з відкритими спинами. У двох з них спина настільки сильно закрилася після народження, що їх не потрібно було прооперувати знову. Їх ноги та мозок виграли б від процедури.
Однак він не зміг виправити вади розвитку у трьох дітей. Ще троє немовлят померли - або під час процедури, або від ускладнень після народження. "Цей змішаний баланс по праву дуже ускладнює вагітним жінкам, які постраждали, прийняти рішення про операцію", - визнає Коль.
Тому його колега з Майнца Чиріков спостерігає за такими втручаннями з великим скептицизмом: "Результати операції в утробі матері насправді погані", - скаржиться він. У гіршому випадку процедура шкодить дитині більше, ніж приносить користь.
Вперше успішне: лікування легенів при передчасному розриві сечового міхура
Вибух плодового міхура в середині вагітності - дуже небезпечна ситуація для дитини. У таких випадках лікарі часто намагаються максимально відстрочити пологи і одночасно прискорити дозрівання легенів майбутньої дитини, даючи матері препарати кори для надниркових залоз.
Вперше лікарям університетської лікарні Бонна вдалося в такому випадку лікувати дитину в утробі матері. Оскільки мати перенесла передчасний розрив сечового міхура на 20-му тижні вагітності, легені майбутньої дитини перестали рости, так що дівчина погрожувала задихнутися після пологів. Тому що: якщо сечовий міхур розірветься до 22-го тижня вагітності, дитина буде сильно обмежена без захисної подушки з рідиною, а органи будуть тиснути на легені. Як результат, він занадто малий при народженні або не може кислити кров. Також існує ризик зараження дитини інфекцією.
За допомогою камери та ультразвуку бонські фетальні хірурги ввели фетоскоп через невеликий отвір у черевній порожнині в порожнину плоду, а звідти через рот до трахеї майбутньої дитини. Міні-балон, надутий там, перекриває дихальний канал, так що рідина, яка постійно виробляється передутробними легенями, більше не може стікати. Накопичений таким чином тиск рідини стимулював легені рости. Вперше лікарі також застосували білок альбумін, який збільшує накопичення води в легенях і посилює дію балону з латексу. Балон пробув у легенях п’ять днів - за цей час об’єм легенів майже подвоївся. Вся процедура зайняла не більше двох годин.
Дівчинка народилася на 33-му тижні вагітності. Сьогодні їй виповнився рік - і вона в повному стані!
Лікування вад серця до і після пологів
Іноді Ультразвуковий виявив, що маленьке серце працює неправильно. У деяких немовлят це пов’язано з тим, що ліва сторона серця дуже мала. Однак у більшості випадків клапани серця мають нормальну структуру, і функція насоса також доступна. Більшість дітей з такою клінічною картиною оперовані незабаром після народження, оскільки дуга аорти занадто вузька. У деяких випадках, однак, нова процедура дозволяє уникнути такої операції або, принаймні, полегшити умови операції: за допомогою «гіпероксигенації матері» ріст лівої частини серця анімується, щоб залишок можна було заповнити. Ця неінвазивна процедура застосовується також, коли інші судини недорозвинені через серцеві захворювання.
Ця процедура не застосовується при так званому синдромі гіпопластичного лівого серця: тут лівий шлуночок взагалі не працює, а аортальний або мітральний клапани звужені або пошкоджені. Інакше існуючий зв’язок кровообігу між двома передсердями серця («foramen ovale») у майбутньої дитини може бути перерваний - це надзвичайно проблематично для зміни кровообігу після народження. Якщо такий діагноз є, дитина також буде прооперована відразу після народження. Для того, щоб поліпшити його шанси зробити це і запобігти застійної легеневої крові під час вагітності, що може ускладнити операцію немовляти, хірурги тепер мають можливість відкрити овал «отвору» між 22 і 36 тижнями вагітності.
На відміну від цього, майже десять відсотків усіх ненароджених дітей з вадами серця страждають на порушення росту серцевих клапанів. Вам загрожує збій уражених камер серця до народження. Однак між 22-м та 33-м тижнями вагітності лікарі можуть відкрити уражений серцевий клапан, щоб забезпечити циркуляцію крові через цю камеру. На відміну від раніше практикованого методу підтримки кровообігу лише однією серцевою камерою після народження дитини, прогноз щодо майбутньої якості та тривалості життя тут значно вигідніший. Однак у випадку з деякими немовлятами лікарі також вирішують принести їх на світ вже на 31-му тижні вагітності та хірургічно відкрити серцевий клапан після народження.
Ревматичне захворювання матері, але також вада розвитку серця самої дитини, може призвести до занадто повільного серцебиття майбутньої дитини. Щоб запобігти цьому, що призведе до потенційно небезпечної для життя серцевої недостатності, лікарі встановлюють електрод кардіостимулятора на серце дитини з 22-го тижня вагітності. Вони навіть сподіваються, що незабаром зможуть користуватися повною системою кардіостимуляторів.
У інших дітей серце б’ється занадто швидко - інколи частота серцевих скорочень перевищує 220 ударів на хвилину. У більшості випадків цю «надшлуночкову тахікардію» можна лікувати, даючи матері ліки, які ненароджена дитина всмоктує через плаценту. Для рідкісних випадків, коли цього недостатньо, лікарі розробили нову процедуру: між 20-м і 34-м тижнями вагітності вони спочатку поміщають електрокатетер у стравохід майбутньої дитини за допомогою фетоскопа. Це не тільки ставить точний діагноз аритмії, але і зупиняє серце, що біжить, за допомогою електричних імпульсів.
Коли легеням немовлят потрібна допомога .
Якщо гортань або дихальна труба майбутньої дитини заблоковані, легені не можуть нормально розвиватися. Тому дитину, як правило, приносять у світ за допомогою спеціальної процедури пологів, «процедури EXIT». Анестезіологи, фахівці з новонароджених, спеціалісти з вух, носа та горла та акушерки можуть розпочати вентиляційну терапію відразу після пологів.
Особливо у дітей, які також страждають серцевою недостатністю через цю ваду розвитку, сьогодні лікарі також застосовують малоінвазивну хірургічну процедуру, яку можна проводити з 18 тижня вагітності, для відкриття дихальних шляхів перед пологами.
У деяких дітей в утробі матері виявляється так званий гідроторакс. Це призводить до накопичення занадто багато рідини в грудній порожнині, що, в свою чергу, може перешкодити нормальному розвитку легенів. Однак за допомогою ультразвуку лікарі можуть назавжди відводити скупчення рідини в навколоплідну рідину з 18 тижня вагітності за допомогою маленьких пластикових трубочок. Потім легені можуть знову розширитися і продовжувати рости.
Що таке діафрагмальна грижа?
Шок: ультразвукове сканування показує отвір у діафрагмі дитини. Печінка просунулася крізь отвір у грудну порожнину і тисне на легені, щоб вони не могли більше рости належним чином. Це небезпечна для життя ситуація для дитини: вона може загинути від занадто малих легенів відразу після народження - шанси становлять 50-50.
Ця так звана діафрагмальна грижа зустрічається лише в одній з 2500 вагітностей. Але потім вона кидає батьків у конфлікт рішень. "Приблизно третина вирішує перервати це", - говорить Томас Коль із університетської лікарні Бонна. На його думку, це не тільки прикро, але й непотрібно. Оскільки хворобу вже можна оперувати під час вагітності, а життя дитини, як правило, можна врятувати.
У своїй клініці Коль щороку лікує кількох дітей з важкою діафрагмальною грижею: він просовує вигнуту трубку в матку через п’ятиміліметровий отвір у черевній стінці. За допомогою цього фетоскопа маленький аеростат маневрирується в дихальну трубу майбутньої дитини і надувається. Це дає легеням необхідний простір і дозволяє їм розвиватися. За словами Коля, 80 відсотків лікуваних дітей виживають, багато з яких згодом ведуть безтурботне життя.
Втручання при вагітності двійнятами
У разі інших ускладнень хірурги вже набули певного досвіду в операціях на плоді: наприклад, так званий синдром переливання фето-плода, при якому близнюки ділять плаценту і з'єднані кровоносними судинами. Іноді одна дитина отримує менше крові, ніж інша. Якщо нічого не робити, це ускладнення небезпечно для обох дітей: один отримує недостатнє кровопостачання, інший перевантажений. Однак фетальні хірурги можуть використовувати лазер для розділення кровоносних судин між двома немовлятами між 20 і 30 тижнями вагітності. У дев'яти з десяти випадків виживає принаймні одна дитина.
Трагічно, що при вагітності близнюками трапляється, що одна з двох ненароджених недуг захворіла або навіть померла. Як тільки однакові плоди поділять плаценту, існує ризик того, що здорова майбутня дитина іншого поглине кров і, таким чином, ризикує пошкодити мозок. Однак лікарі можуть запобігти цьому, закривши пуповину хворого або померлого плоду. Процедуру можна проводити з 17 тижня вагітності.
Коли пухлини напружують кровообіг
Пухлини у майбутньої дитини? Навіть якщо це звучить жорстоко, це можливо. Лікарі знайомі з так званими тератомами куприка - це пухлини з вадами розвитку на дні дитини, які можуть вростати в таз. Оскільки вони іноді настільки добре забезпечені кров’ю, що серце дитини надзвичайно напружене, лікарі намагатимуться між 20-м та 32-м тижнями вагітності використовувати інвазивну процедуру, щоб зменшити приплив крові до пухлин, щоб стабілізувати кровообіг майбутньої дитини.
Як лікарі намагаються рано виявити непрохідність уретри
У деяких ненароджених дітей чоловічої статі спостерігається закупорка уретри. Оскільки скупчення сечі може пошкодити нирки, все частіше робляться спроби виявити майбутню дитину з такою вадою розвитку на ранній стадії за допомогою серійних ультразвукових досліджень та визначення складу сечі, щоб забезпечити можливість сечі знову виводитися через фетоскопічний отвір задніх сечових клапанів. Це можливо з 14 тижня вагітності.
Синдром амніотичної смуги: незначна операція рятує життя
При синдромі амніотичної смуги так звані амінонові смужки, нитки, що виходять із плодового покриву, зав'язують кінцівки дитини. Це зупиняє кровотік у ураженій частині тіла. Але поки постраждала рука або нога все ще забезпечені кров’ю, невелика операція, яку можна провести під місцевою анестезією матері, може врятувати цілий день: лікар може розрізати навколоплідні зв’язки через п’ятиміліметровий вхід в навколоплідний міхур і відновити кровообіг поставити.
Оскільки важливо швидко реагувати на таке ускладнення, батьки, які стикаються з таким діагнозом, повинні негайно звернутися до спеціалізованого центру, де процедуру можна провести якомога швидше.
Які наслідки операції для майбутньої дитини?
Незалежно від того, яка процедура проводиться на майбутній дитині - на даний момент всі операції призводять до передчасних пологів. "Будь-яка шкода, яку зазнають діти, в основному пов'язана з цим", - пояснює Чиріков. Тому тим важливіше лікування проводити в перинатальному центрі, де недоношені діти отримують найкраще можливе медичне лікування.
Лікарі не знають, чому операція скорочує вагітність. Вони підозрюють, що чим більше відкривається матка і чим більший навантаження на дитину, тим більш різким є цей ефект. "Ми намагаємося зробити мінімально інвазивну техніку ще більш мінімальною", - говорить Чиріков. Через кілька років він вважає, що єдиний спосіб дістатися до дитини - це голка, тонка у волоссі.
Що ви думаєте про варіанти хірургічного втручання з фетоскопом? В нашому Форум "Пренатальна діагностика" Ви можете обмінюватися думками.