Операційні прийоми - загальне - остеосинтез Ортопедія та травматологія Хвороби та лікування

Остеосинтез або фіксація уламків кістки після зменшення перелому або теотомії кістки може бути двох типів:
- стажист
-зовнішній

операційні

Зміст:

Внутрішній остеосинтез

Види внутрішнього остеосинтезу

Техніка застосування трансплантата

Техніка збирання щеплення

зовнішній остеосинтез

Техніка введення брошки Кіршнера:

Внутрішній остеосинтез

- свіжі переломи
- старі переломи
- pseudartrozc
- злісні консолідації
- остеотомії
- подовження або вкорочення скелета Мета остеосинтезу:
- вирівнювання та підтримка уламків кісток
- тверда фіксація вогнища з метою закріплення в анатомічному положенні;
- рання мобілізація суглобів і м’язів, виключаючи гіпсовий апарат.
показання:
- нестабільні переломи або остеотомії;
- ортопедичні незвідні переломи;
- необхідність ранньої мобілізації пацієнта або оперованої кінцівки;
- псевдартроз, порочні кляпи;
- остеопластильний.

Хірург повинен бути особливо ощадливим у виборі показань та техніки остеосинтезу, оскільки це пов’язано з ризиками, незалежно від проведеної процедури, що обертається особливо неприємними та тягучими ускладненнями, оскільки інфекція на сьогоднішній день є найнеприємнішою.
Конді - кріплення впритул;
- ідеальне випікання уламків і стиснення у вогнищі;
- відповідний матеріал для остеосинтезу (якість металу, модель матеріалу, адаптована до регіону тощо);
- забезпечити міцність збірки на лініях максимального попиту;
- бути якомога менш травматичним.
Матеріали для остеосинтезу повинні мати певні характеристики:
1. Метали
- дуже низький вміст Fe або його взагалі немає;
- спеціальний процес обробки (змішування, плавлення, лиття) в спеціально побудованих електричних печах;
- міцність, еластичність, біологічна переносимість, станово-динамічні коефіцієнти, близькі до тканини; в якому вони імплантовані;
- знижена електростатична активність; тощо.

Види внутрішнього остеосинтезу

Матеріалами для центромедулярного остеосинтезу є:
- тіле Кунчер
- тіле Ендер
- тіле Раш
- Брошки Кіршнера
- інші види стрижнів.
Умовами хорошого центромедулярного остеосинтезу є:
- стебла повинні бути довгими і досить товстими, щоб знерухомити вогнище;
- збірка повинна бути міцною, але зі ступенем еластичності (забезпечується матеріалом, з якого виготовлені стрижні)
Остеосинтез стрижнями робиться з відкритим фокусом (перелом хірургічно розкривається, фрагменти зменшуються, а потім вставляються стрижні) або із закритим фокусом, зменшення та введення стрижня здійснюється під радіоскопічним контрольним телевізором.
4 - Остеосинтез пластини виконується за допомогою гвинтових пластин, пластинчастих цвяхів тощо.
Пластини та гвинти надзвичайно різноманітні з точки зору конструкції та принципів дії вогнища. За умови належного застосування вони забезпечують хороше стримування вогню.
Остеосинтез нальоту застосовується як для довгих, так і для широких кісток.

Новіші методи остеосинтезу включають спеціальні набори з усіма специфічними інструментами (A.O., Poldi, Grosse Kempf - для діафізів, Gamma Nail - для стегнових епіфізів, H.D.S. - для шийки стегна та ін.).
5 - Трансплантація трансплантата або кістки. Це метод остеосинтезу, який рідко застосовується окремо. Як правило, це супроводжується металевим кріпленням. Албі, Зацепін, Хендерсон, Trueta, Campbell, Burwell, Hibbs, - деякі імена, пов'язані з їх вивченням та застосуванням.
Класифікація - вільні трансплантати: аутогенні - свіжі
однорідний - збережений
неоднорідний
- педикулярні трансплантати: судинний м’яз
Найчастіше використовуються вільні трансплантати - свіжі (одночасні) та збережені однорідні. Неоднорідні трансплантати вимагають спеціальної підготовки (кістка Кіля).
Найбільш відомими педикулярними кістковими трансплантатами є остеомускулярний лущення та педикульований трансплантат для синтезу шийки стегна (RJudet).
показання:

- дефекти кісток (кісти, пухлини, резекції)
- артродез
- непрофспілки
- кісткові подовження
- артироризувати
Кістковий трансплантат в ідеалі повинен містити як коркову кістку (елемент опору), так і губчасту кістку (пластичний компонент з остеогенетичною силою).
Вибірка трансплантата, як автогенна, так і гомологічна, проводиться з тих самих частин скелета. Коркова кістка в основному береться з передньо-медіальної поверхні гомілки або малогомілкової ямки. Губчаста кістка береться з клубового гребеня або ребер. У ситуації, коли збирають кортикальні трансплантати великогомілкової кістки, губчасту кістку також можна видалити з верхнього епіфізу великогомілкової кістки за допомогою пояса.
Деякі автори рекомендують робити трансплантати разом з окістям, але немає жодних доказів того, що це зіграло б вирішальну роль у швидшій інтеграції трансплантата. Ми рекомендуємо субпериостальное видалення трансплантата та відновлення окістя над рештою кісткової щілини, що сприяє гемостазу та уникає утворення деформуючої, неправильної мозолі.

Техніка застосування трансплантата

Техніка збирання щеплення

Кістка збирається різними зубилами, після зовнішньої (і внутрішньої, клубової ямки, якщо взяти всю товщину клубової кістки). Завершення збирання дрібних губчастих уламків проводиться за допомогою щипців (Hackanson або Style) або.
Ретельний гемостаз, накладення швів в анатомічній площині.
Видалення важких кісток із задньо-верхнього клубового відділу хребта проводиться з лежачим на животі пацієнтом.
Розріз 2-8 см, косий, у напрямку до хребта. Введіть субперіосталь і продовжуйте за необхідності:
- якщо нам потрібні лише фрагменти губчастої кістки, роблять вікно в кістці 1/1 або 2/2 см і знімають ремінцем з порожнини хребта, описуючи обертання з нахилом до 40-45 у всіх напрямках;
- якщо нам потрібні кісткові клапті, ми проводимо їх зубилом до внутрішньої кори клубової кістки.
Дуже обережне зшивання нейлоном крижово-поперекових м’язів, які тут вставлені.
b - трансплантат ребра пропонує перевагу твердої губчастої кістки, із зовнішніми конденсаціями, подібними до кіркової кістки, еластичною, з деякою пластичністю та формою, придатною для цілі, для якої вона використовується.

Розріз робиться вздовж ребра, яке потрібно зібрати (бажано ребра 10-12). Ретельний гемостаз перед відділом м’язової площини, перед відділом окістя на зовнішній стороні ребра новий контроль гемостазу.
Збирання врожаю проводиться доперіостично. Потім окістя знімають уздовж ребра вузьким (5-8 мм) і коротким хребтом до його верхнього та нижнього країв. Акуратно подолайте ці краї на довжині 2-3 см і вставте м’якими маневрами скребок Доаєна, за допомогою якого ребро відпускається на якомога довшу довжину (спереду біля хондрокостального суглоба та ззаду, під рідними м’язами спини, близько до поперечно-сукупного суглоба). Потім вводять костотом і розрізають дві звільнені кінцівки ребра, після чого обережно витягують, щоб не пошкодити міжреберний судинно-нервовий пучок (насправді досить далеко від узбережжя, на рівні Сіо-С12).

Рекомендується проводити операцію під загальним наркозом з інтубацією оро-трахеї, щоб мати змогу контролювати дихання, яке страждає під час маневрів відшарування плеври або у випадку її випадкової перфорації. В останній ситуації анестезіолог розширить легеню після того, як кетгутову нитку помістили в «гаманець» на плеврі, і коли легеня прикладена до отвору плеври, вузол очікування затягується, закриваючи тим самим отвір.

в. Тіло великогомілкової кістки береться з передмедіальної сторони гомілки, забезпечуючи перевагу великого фрагмента кори, твердого, подвоєного губчастою кісткою. Крім того, в кінці зразка губчасту кістку з двох епіфізів великогомілкової кістки можна взяти за допомогою ремінця. Зібрану кістку можна використовувати цілком або нарізати на «пасма», з великими результатами, при рахіті.
Розріз поздовжній, уздовж медіальної грані гомілки, трохи зігнутий, але не перевищуючи його переднього гребеня. Візуалізуються передній і задньомедіальний краї великогомілкової кістки, окістя розрізають поздовжньо рівно в середині медіальної лицьової частини гомілки, а на кінцях розрізу ми перетинаємо її поперечно, щоб мати можливість якомога більше розподілити її скребком.
Ручним пуансоном (шипом) у кістці робляться отвори від 1-2 см до 1-2 см, які будуть з’єднані зубилом або електропилою, беручи таким чином уламок кістки. Цю операцію добре робити під пневматичним джгутом, оскільки вона кривава. Після вилучення губчастої кістки з епіфізів ретельно очистіть окістя, потім підшкірну клітковину та внутрішньошкірну шкіру, які будуть видалені через 15-21 день, оскільки рубці на гомілці важче утворюються і мають тенденцію до «розширюватися» і ставати непривабливими.

зовнішній остеосинтез

Показання до зовнішньої фіксації поширюються на всі ускладнені переломи, особливо з нагноєннями, будучи єдиним методом, який дозволяє підтримувати зменшення та спрямований вплив спалаху в умовах застосування при спалаху трансплантатів або трансплантатів позакласного та позакласного типу. Інфіковані відкриті переломи, пошкоджені переломи, що спричиняють шкірні або нервово-судинні проблеми, гнійний псевдартроз або після остеосинтезу, є основними умовами, що свідчать про одночасний зв’язок остеопластики із зовнішнім остеосинтезом. Складні пошкодження кінцівок під час війни, колективні аварії, лиха тощо вимагають використання зовнішнього фіксатора-ударника як остаточного терапевтичного засобу, який може зберігатися необмежений час, що дозволяє здійснювати спостереження, мобілізацію та підтримку гігієни кінцівок в очікуванні подальших терапевтичних дій., на всіх етапах евакуації чи госпіталізації (трансплантації шкіри або кісток, реконструкція кісток, нервів чи судин тощо).
Хороші результати, отримані за допомогою зовнішнього фіксатора-ударника, пояснюються принципами цього методу:
1. виконання твердого складання на рівні вогнища ураження кістки, на відстані від нього;

2. усунення металевих включень у спалаху, повністю протипоказаних у разі нагноєнь та створення можливості асоціації інших методів лікування (трансплантації шкіри або кісток, фізіо-кінетотерапія тощо);
3. реалізація динамічного вузла, який може діяти безперервно, протягом тривалого часу, у значенні пружного удару, у вогнищі перелому або псевдоартрозу.
Ми використовували зовнішній фіксатор-ударник власної конструкції, виготовлений та досвідчений протягом останніх 28 років у лікарні Colentina. Пристрій складається з корпусу, в якому ковзають два алюмінієві ударні блоки. Через отвори в корпусі, каналах ударних блоків та через нижні щілини корпусу фіксатора пробки, що перфорують обидві кірки кістки, проходять по обидва боки вогнища перелому. Удар здійснюється поступово, через рівні проміжки часу, від буферних гвинтів, розташованих на кінцях пристрою. Компактні гумові кубики вставляються між ударними накладками та ковзними блоками, щоб удар був пружним. Встановлення пристрою бажано проводити з відкритим фокусом, щоб оживити кісткові головки, ідеально зменшити кісткові головки та розмістити якомога зручніше машину або губчасті гомотрансплантати.

Підходи різних скелетних сегментів є класичними. Ми віддаємо перевагу способам, які дозволяють встановлювати пристрій таким чином, щоб він не заважав рухам оперованого сегмента кінцівки. Якщо ми змушені підійти до фокусу іншим способом, ми не вставляємо фіксатор через хірургічну рану, яку ми використовуємо лише для туалету ураження, а черезшкірно, з іншого боку зацікавленого сегмента кінцівки.
Зазвичай після операції ми застосовуємо гіпсову іммобілізацію лише на короткий час (3-21 день). Прогресивна підтримка оперованої кінцівки починається з 14-45 днів, залежно від ступеня втручання, біологічного стану регіону, розвитку хірургічної рани та результатів періодичних рентгенологічних досліджень. Особливу увагу слід звернути на косі вогнища, які не були горизонталізовані з різних причин під час операції, на які впливатимуть повільно, з більшими інтервалами та під суворим радіологічним контролем.
Результати використання цього методу в особливих умовах, згаданих для застосування трансплантатів та трансплантації кісток, були дуже хорошими. Загоєння осередків перелому або псевдоартрозу було отримано за 2-21 місяць, протягом якого фіксатор-ударник залишався на місці, виконуючи свій обов'язок фіксувати та ущільнювати постійне, прогресивне ущільнення вогнищ.

Найшвидше ущільнення було отримано при гнійному псевдартрозі середньої третини плечової кістки та гомілки (в середньому 2-3 місяці), а найповільніше - при гнійному псевдартрозі нижньої третини гомілки (1 рік) та стегнової кістки (1 рік). рік та 9 місяців).
Ускладнень застосування пристрою у нас не було, хоча ряд авторів згадують великі післяопераційні нагноєння (графство, В. ден Гінст, Л. де Гітер та ін.). У випадках великих шкірних втрат на рівні литки (100-200 см) ми отримували швидкі рубці через 18-40 днів після іммобілізації литки за допомогою фіксатора. Також варто зазначити швидкість «висихання» великих нагноєнь в іммобілізованих вогнищах цим методом.
Сучасним методом є "Остеозофія" або EX-Fl-RE, який використовує зовнішній фіксатор, здатний досягти і зменшити переломи.
Це процедура зменшення та підтримання зменшеного перелому, впливаючи безпосередньо на скелет, без допомоги гіпсових виливків та дозволяючи мобілізувати м’язи та суглоби, а також підтримуючи гігієну пошкодженої кінцівки.
Безперервну тягу можна застосовувати самостійно, поки перелом не закріпиться або протягом декількох тижнів, до утворення волокнистої мозолі, здатної підтримувати зменшення перелому при нанесенні гіпсової пов'язки.

Умови тягової іммобілізації для різних сегментів кінцівок:
- бімалеолярні переломи - 21 день;
- переломи ніг - 25-35 днів;
- епіфізарні переломи коліна - 28-35 днів;
- переломи стегнової кістки - 35-45 днів;
- перелом шийки стегна - 45-90 днів;
- переломи вертлужної западини -15-45 днів;
- вивихи стегна - 24-45 днів;
- переломи кісток плодового м’яза (Малгень) - 21-45 днів.
Як видно, цей терапевтичний метод застосовується особливо в нижніх кінцівках.
Безперервна тяга може бути:
- однополярний;
- біполярний;
- багатополюсні.
Постійна трансклетична тяга була започаткована в 1902 році Кодівіллою, після ідеї, взятої у Фіночетто.
Тягу встановлюють в умовах суворої асептики, під місцевою, спинномозковою або загальною анестезією.

Техніка введення брошки Кіршнера:

- трансротуляльний (при розривах чотириголового м’яза та сухожиль).
- Інша тяга - Череп (Кратчефілд)
- Галотракція: -pelvianв
- трохантерокраніальний
- Іліо-черепні
- плечово-черепна.
- Біполярний - великогомілкової
- стегнова
Тягова сила:
- Переломи лодочка - 500-1500 гр.
- Переломи ніг -1500-3000 гр.
- Переломи коліна - 2000-3500 гр. * - Переломи стегнової кістки - 3000-5000 гр.
- Переломи шийки стегна - 4000-6000 гр.
- Переломи кульшової западини - 4000-12000 гр.

- Переломи гемібазину - 5000-15000 гр. У випадку тяги, кроскелетних правил слід дотримуватися інших правил:
- підняття ніг ліжка поруч із вправою тягової сили, щоб хворий, трохи Тренделенбург, вправлявся на вазі власного тіла, контр-розтяжкою;
- забезпечення оптимальної тягової осі для зменшення та підтримки руйнування;
- періодичний рентгенологічний контроль тяги для доповнення або придушення тягових ваг;
- клінічний контроль пошкодженої кінцівки;
- пристосування опори тягового елемента до його форми, щоб уникнути утворення пролежнів.
Це часто асоціюється з трансскелетним розширенням, суспензією. Коли суспензію використовують окремо, це роблять за допомогою транс-скелетних шпильок та ремінців.