Оперізуючий герпес та постгерпетичний біль у літніх людей Аналіз доказів наявності
резюме
Започаткований у гострій фазі, призначення противірусних препаратів має на меті зменшити інтенсивність гострої невралгії (НА) та виникнення пізніх ускладнень, зокрема постгерпетичної невралгії (ПГН). Однак їх знеболюючий вплив на НС та профілактику PHN залишається помірним. За відсутності профілактики вакцин у Швейцарії та більш ефективних противірусних препаратів найчастіше необхідне додаткове знеболювальне лікування. Однак використання певних молекул слід розглядати з обережністю, особливо, оскільки це пацієнти похилого віку, немічні, часто мультипатологічні та вже мають багато препаратів.
На основі аналізу літературних доказів ця стаття представляє доступні варіанти лікування, а також план лікування НС та ПХН, адаптований до літнього населення.
Вступ
Лікування оперізувального лишаю засноване на застосуванні противірусного препарату протягом перших 72 годин після висипу (табл. 1); мета полягає в обмеженні реплікації вірусу та запалення для прискорення загоєння, зменшення інтенсивності НС та запобігання пізнім ускладненням, включаючи PHN. 16 Однак контроль болю рідко досягається без використання додаткових методів лікування. Сформульовано кілька рекомендацій щодо лікування. 2,17-27 Однак, враховуючи немічних людей похилого віку, часто поліпатологічних і вже полімедичних, їх слід розглядати з обережністю. 13
На основі аналізу літературних доказів щодо знеболюючого лікування оперізуючого лишаю, метою цієї статті є представити ефективні доступні терапевтичні варіанти та запропонувати адаптований план лікування НС та ПХН для літніх людей.
Перевага лікування в перші 72 години висипу
Рекомендації щодо призначення противірусних препаратів літнім людям представлені в таблиці 1. На даний момент доступні три противірусні препарати (ацикловір, валацикловір, фамцикловір). Кілька мета-аналізів та численних досліджень, не всіх контрольованих, показали, що їх призначення протягом перших 72 годин може зменшити тривалість НС та обмежити появу та тривалість PHN. 2.21
Презентація противірусних та знеболюючих препаратів
Таким чином, початок системного противірусного лікування видається обов'язковим кроком для мінімізації ризику виникнення PHN. 32 Виявлено, що ініційовані протягом перших 72 годин везикулярного висипу, ACV, VCV та FCV є ефективними при лікуванні гострого оперізувального герпесу і пов’язані з більш швидким вирішенням НС. 10,33 Навпаки, систематичний огляд Кокрановської бібліотеки нещодавно дійшов висновку, що пероральне введення ACV не суттєво зменшило рівень захворюваності на PHN протягом чотирьох і шести місяців і що недостатньо доказів щодо інших противірусних препаратів. 34 У цьому огляді було розглянуто 21 дослідження, шість з яких були рандомізованими, контрольованими (п’ять для ACV та одне для FCV), включаючи загальну кількість 1211 пацієнтів, котрі всі отримували противірусні препарати, призначені достроково. З іншого боку, було згадано про деяку ефективність зменшення частоти НС. 34 Знеболюючий ефект противірусних препаратів, як на НА, так і на PHN, виявляється набагато скромнішим у пацієнтів старшого віку. 33 Переваги початку противірусного лікування після 72-ї години не були чітко вивчені, його призначення залишається рекомендованим, особливо у разі появи нових вогнищ ураження або у великих формах. 1
Чи є показання комбінувати кортикостероїд ?
Застосування кортикостероїдів було запропоновано у гострій фазі, в поєднанні з противірусними методами лікування, щоб обмежити запальний процес і, таким чином, сприяти прискоренню загоєння уражень, зменшенню інтенсивності та тривалості НС, запобіганню виникненню NPZ і, зрештою, зменшенню тягар хвороби. Кілька досліджень оцінили їх користь, але всі вони виявили помірну ефективність при обмеженій кількості кінцевих точок із підвищеним ризиком виникнення побічних ефектів. 35-38
Лікування гострого болю при оперізувальному герпесі (НР)
Рандомізованих контрольованих досліджень, що спеціально оцінюють НС, небагато і в основному стосуються використання агоністів кальцієвих каналів α2-δ (габапентин 42 або прегабалін 43). Вони демонструють зниження інтенсивності НС на 50% порівняно з плацебо. Однак ці молекули розглядаються лише у другому рядку. Загалом, вибір знеболюючого лікування керується інтенсивністю болю, з одного боку, оскільки НС є болем через надмірне ноцицепцію, а з іншого боку, оскільки інтенсивність розглядається як предиктор ризику виникнення PHN . Це спонукає до найшвидшої та швидкої ефективної допомоги. 16,19 У літньому віці також враховуються супутні захворювання пацієнтів. 13
Помірний і помірний біль можна контролювати за допомогою парацетамолу або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) окремо або в поєднанні зі слабкими агоністами опіоїдів або трамадолом. 2,19 Однак у тендітних, мультиморбідних суб’єктів слід бути обережними при призначенні НПЗЗ, оскільки їх застосування пов’язане з численними побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та нирок. 44
У разі помірного та сильного болю рекомендуються опіати. 2,19 Однак їх може бути важко розпочати у пацієнтів з кількома ліками через ризик взаємодії. Однак усі вони ефективні і можуть бути запропоновані окремо або в поєднанні з парацетамолом з ретельним контролем щодо можливих побічних ефектів. Як описано в таблиці 2, після отримання ефективної дози опіати короткої дії слід замінити формою тривалої дії. 2
Схема фармакологічного лікування гострої невралгії (НС)
Запобіжні заходи при застосуванні першого ряду фармакологічних засобів та сильних агоністів опіоїдів у літніх людей при лікуванні невралгії, пов’язаної з оперізуючим лишаєм.
Лікування постгерпетичного болю (ДПЗ)
Останній систематичний огляд головним чином зосереджувався на вивченні фармакологічних підходів до лікування ПХН. 45 Висновок робить висновок, що вісім препаратів (амітриптилін, нортриптилін, габапентин, прегабалін, дивальпроат натрію, трамадол, морфін та капсаїцин) продемонстрували свою ефективність. Ефективність знеболюючого впливу на інтенсивність PHN, однак, була дуже різною залежно від молекули (14% для трамадолу та 42% для амітриптиліну). Навіть більше, докази, надані дванадцятьма розглянутими дослідженнями, були слабкими, оскільки більшість досліджень, що розглядалися, налічують 13,46. Хоча про екстраполяцію результатів, що спостерігаються від однієї невропатії до іншої, можна довго обговорювати, загальновизнано, що ефективність одна молекула для одного показання, як правило, ефективна для інших. 47
На основі даних, доступних у літературі щодо основних рекомендованих класів лікарських засобів, але передусім певних особливостей, пов’язаних із літнім населенням, у Таблиці 4 пропонується план клінічного та фармакологічного лікування ПГН. Цей підхід враховує, зокрема, крім інтенсивності PHN, наявність когнітивних розладів, поведінкових розладів та весь психологічний вимір пацієнта похилого віку. 13 Таблиця 3 узагальнює застережні заходи щодо використання основних молекул, що рекомендуються для знеболення. Деякі молекули можуть бути кращими через сприятливий вплив, відмінний від симптомів болю (наприклад: агоністи кальцієвих каналів α2-δ та/або дулоксетин для лікування супутніх порушень сну). 13.18.48
План фармакологічного лікування постгерпетичної невралгії (PHN)
При лікуванні негерпетичного неврогенного болю, як видається, СІЗЗС та міансерин приносять незначну або зовсім не приносять користі. 46,56 ISRN (дулоксетин та венлафаксин) спеціально не вивчались у PHN. 46 Три клінічні випробування повідомляли про ефективність венлафаксину. 46,49,57 Перевага дулоксетину встановлена трьома рандомізованими дослідженнями на хворих на цукровий діабет, 58,59 та дослідженням щодо неповноцінності в порівнянні з габапентином та прегабаліном. 60,61 Однак частота побічних ефектів (нудота, сонливість, сухість у роті, діарея, запор та запаморочення) призвела до 15-20% втраченого часу. Нарешті, нещодавній мета-аналіз Кокрановської бібліотеки робить висновок, що антидепресанти ефективні при лікуванні нейрогенного болю, і підтверджує ефективність венлафаксину. 49 Докази використання СІЗЗС все ще обмежені, хоча вони, як правило, переносяться набагато краще, ніж СНІЗ.
Протиепілептичні засоби
Карбамазепін і фенітоїн були першими випробуваними антиепілептиками, часто даючи суперечливі результати. 46 Інші згодом були (вальпроєва кислота, дивальпроат натрію, клоназепам, лоразепам, лакозамід, ламотриджин, оксарбазепін, топірамат, зонісамід). 13 Загалом, хоча невеликі дослідження припускали певну ефективність, більші контрольовані випробування мало або не приносили користі. 45,46,65 Незважаючи на їх часте призначення, ці молекули ніколи не демонстрували своєї ефективності у конкретному лікуванні PHN, а деякі, крім того, мали обмежене використання у літньому населенні. 45,55 Карбамазепін, наприклад, є потужним індуктором цитохромів P450 (1A2, 2C6, 3A4 та 3A5), тому слід призначати з максимальною обережністю. 13 Зовсім недавно агоністи α2-δ кальцієвих каналів, фармакологічний профіль яких є більш підходящим, значною мірою продемонстрували свою ефективність щодо нейрогенного болю 66-68 та PHN; 50,69, ефективність габапентину порівнянна з ефективністю TCA. 70,71
Опіати
Морфін, оксикодон і бупренорфін продемонстрували ефективність проти PHN 46,50,72, порівнянну або навіть дещо перевищує TCA. 73 Ці молекули зазвичай рекомендуються як друга лінія. 46 Однак трамадол ніколи не демонстрував своєї ефективності за цим показанням. 45
Інші методи лікування
Антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA - мемантин, декстрометорфан), 74,75 селективні інгібітори Cox2 (анти-Cox2), 2 місцеві НПЗЗ, 76 голковколювання 77 та інші альтернативні методи 78 були протестовані, не показавши жодної ефективності. При рефрактерному PHN можуть бути запропоновані черезшкірна нейростимуляція або інтратекальні ін’єкції кортикостероїдів та/або лідокаїну. 2,18,50,79 Наносячи на шкіру поза ділянками аллодинії, нейростимуляція іноді може маскувати дизестезію. Хоча інтратекальні ін’єкції кортикостероїдів здаються корисними, вони небезпечні. 80-82 черезшкірний капсаїцин (0,075% крему або 8% пластиру) є ще однією альтернативою, але довготривала ефективність ще не вивчена. 83 Як і при застосуванні лідокаїну, величина покритої поверхні шкіри може бути обмежуючим фактором. Однак лідокаїн є першим варіантом для літніх людей, особливо коли побічні ефекти на центральному неврологічному рівні бояться використання інших пероральних молекул. 84 Однак для оцінки ефективності необхідний випробувальний період у 2-4 тижні. 46
Підшкірні ін’єкції ботулотоксину можуть знизити рівень PHN за результатами недавнього контрольованого дослідження. 85 Вважається, що знеболюючий ефект обумовлений безпосередньою місцевою дією токсину на ноцицептивні волокна. 86,87
Асоціації
Жодна комбінація анальгетиків не була спеціально перевірена на NPZ. 45,46 Три рандомізованих контрольованих випробування продемонстрували ефективність агоністів габапентину-опіоїдів (морфін, оксикодон) та габапентин-нортриптилін порівняно з молекулами, взятими окремо у пацієнтів із діабетичним ПНП або ФНН. 71,88,89 Невелике дослідження викликало інтерес до комбінації габапентину-венлафаксину проти габапентину та плацебо. 90 Цікаво, що габапентин поєднувався з VCV з моменту появи перших везикулярних уражень, і вивчалася профілактична ефективність цієї комбінації щодо захворюваності на PHN. 91 Враховуючи 133 пацієнтів> 50 років, у яких сильний біль спостерігався в гострій фазі, габапентин-VCV знизив частоту розвитку PHN на 10% через шість місяців порівняно з лише противірусним лікуванням.
Висновок
NA та NPZ спричиняють значний тягар для загальної популяції, особливо для людей похилого віку, суттєво впливаючи на їх функціональну незалежність та якість життя. За відсутності більш ефективних противірусних препаратів та доступу Швейцарії до вакцини проти оперізуючого герпесу, середньострокові та довгострокові переваги якої ще не продемонстровані, 32 найчастіше необхідне застосування додаткового знеболюючого лікування. Оскільки PHN може зберігатися протягом місяців або навіть років, важливо з обережністю підбирати обрані молекули та дозу, яку слід призначати. Запропоновані рекомендації та представлені плани лікування враховують особливості пацієнта літнього віку і, таким чином, дозволяють безпечно вести лікування як НС, так і ПГН.
Практичні наслідки
> Висип оперізуючого лишаю, особливо у людей похилого віку, супроводжується гострою невралгією (НС) та/або ускладнюється хронічним болем, постгерпетичною невралгією (ПГН)
> PHN є найбільш частим, пізнім, випробовуючим та відключаючим ускладненням оперізуючого лишаю. PHN може тривати місяці або навіть роки після загоєння уражень шкіри
> Хоча противірусна терапія, яка проводиться протягом перших 72 годин після висипу, сприяє зменшенню інтенсивності та тривалості висипань, а також НС, вона не суттєво зменшує частоту розвитку PHN
> Однак для контролю НС та ФНН найчастіше потрібно застосування додаткового знеболюючого лікування. Схема лікування гострої трав'яної невралгії (НС) подібна до лікування ноцицептивного болю, тоді як постгерпетичний біль (ПГН) повинен управлятися як нейрогенний біль
> У пацієнтів літнього віку, часто з багатьма патологіями, які вже мають кілька препаратів, лікування знеболюючими засобами повинно бути розумним та обґрунтованим як з точки зору вибору молекули, так і титрування доз.
> У первинній профілактиці нещодавним успіхом стала розробка вакцини для профілактики оперізуючого лишаю та ПГН
> Хоча в Швейцарії досі немає вакцинації, вакцинація зменшує рецидив вірусів на 51%, а частоту PHN - на 67%. Його слід пропонувати з 50 років
Стратегія пошуку мета-аналізу
Для того, щоб виявити всі мета-аналізи та систематичні огляди літератури, що стосуються знеболюючого лікування болю, пов’язаного з оперізуючим лишаєм, було здійснено пошук доступних статей у базах даних за допомогою OVID (PubMed, Medline, Embase) та Кокранівської бібліотеки. Мета-аналізи, опубліковані в період з 1 січня 2000 року по 31 грудня 2011 року, були здійснені з використанням комбінації ключових слів: («герпетичний лишай» [терміни MeSH] І «постгерпетична невралгія» [умови MeSH] АБО «лікування гострої невралгії» [умови MeSH] АБО "невралгія" [Умови MeSH] АБО "нейропатичний" [Умови MeSH] АБО "хронічний біль" [Усі поля] АБО "біль" [Усі поля] АБО "лікування" [Усі поля] АБО "лікування герпетичної невралгії" [Усі Fields] AND («лікування гострої невралгії» [Усі поля] «Люди» [Умови MeSH] AND (Мета-аналіз [ptyp]). Вибір таким чином визначених публікацій був проведений POL на основі заголовка/реферату та Повний текст. Роботи, не опубліковані англійською чи французькою мовами, не розглядались.
Бібліографія
Анотація
Започатковані протягом перших 72 годин після висипу, метою призначення противірусних препаратів є зменшення як гострої невралгії (АН), так і пізніших ускладнень, особливо постгерпетичної невралгії (ФНН). Однак їх знеболюючий, а також профілактичний ефект на АН та ПНН є незначним. З огляду на відсутність профілактичної вакцини у Швейцарії та відсутність більш ефективних противірусних препаратів, комбінації з знеболюючими препаратами часто потрібні для лікування болю. Однак підбір ліків та призначену дозу в контексті слабкості старих пацієнтів, супутніх захворювань та часто поліфармації повинні бути ретельно продумані.
На основі аналізу літературних доказів цей огляд представляє терапевтичні варіанти, якими ми маємо у своєму розпорядженні, та пропонує поетапне управління як АН, так і ПГН, спеціально розроблене для людей похилого віку.