Опіоїдні ліки при лікуванні хронічного ракового болю - Medical Life

ракового

Біль є проблемою охорони здоров’я Між розвиненими країнами та країнами, що розвиваються, існують значні та неприпустимі розбіжності у доступі до засобів знеболення. У країнах, що розвиваються, лікарські засоби, рекомендовані міжнародним шляхом, як незамінні при лікуванні помірного та сильного болю, є мало доступними для пацієнтів. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) підрахувала, що п’ять мільярдів людей проживають у країнах, де майже немає доступу до знеболюючих препаратів, з них 5,5 мільйона - хворі на рак, а мільйони людей страждають на гострі захворювання. в термінальній стадії. За оцінками, 80% невиліковно хворих на рак страждають від помірного або сильного болю через неадекватний доступ до ліків (1). Яка реакція систем охорони здоров’я?

У 2016 році США розробили Національну стратегію болю (2), яка спрямована на запобігання болю, лікування, освіту та дослідження, зосереджуючи увагу на хронічному болі. Цілі спрямовані на: епідеміологічні аспекти, такі як встановлення поширеності хронічного болю в країні за допомогою використання комп'ютеризованих баз даних; збільшення кількості послуг з терапії болю по всій країні; покращення спілкування між професіоналами, пацієнтами та родичами; доступ до знеболюючих препаратів, включаючи пошук відповідних стратегій для відшкодування витрат на терапію болю; розвиток та розповсюдження навичок та знань, пов’язаних з управлінням болем, шляхом створення освітнього порталу, доступного для професіоналів, пацієнтів та родичів; встановлення та збір показників для служб знеболення, використання знеболюючих препаратів, інтервенційних процедур та госпіталізацій.

Модель управління болем, запропонована в стратегії, має чотири етапи, залежно від складності больових проблем пацієнта: самообслуговування (стадія 1), підхід через первинну медицину (стадія 2), а кроки 3 та 4 спрямовані на втручання спеціалізованих служб больової терапії ( 3).

Нещодавно в національних стандартах акредитації румунських лікарень були введені конкретні вимоги щодо оцінки, реєстрації, моніторингу та лікування болю («Паліативна допомога звертається до пацієнтів з прогресуючими хронічними захворюваннями та до сімей та має на меті покращити якість їх життя шляхом полегшення страждань. Необхідність паліативної допомоги у пацієнтів з прогресуючим хронічним захворюванням негайно виявляється та вживаються відповідні заходи. Біль та інші симптоми, характерні для прогресуючих хронічних захворювань, контролюються відповідними методами ") (4). Важливо, щоб лікарні перенесли його на щоденну практику, а не лише у формі звітів під час акредитації.

Крім того, у загальному клінічному спостереженні за паліативною допомогою, запропонованому в 2016 році Хоспісом "Casa Speranței", який буде прийнятий на національному рівні для служб паліативної допомоги, є спеціальна сторінка, присвячена оцінці болю, яка закінчується складною діагностикою болю ).

У Румунії існують ініціативи в галузі терапії болю через діяльність професійних асоціацій шляхом організації тренінгів професіоналів з терапії болем (6). Нещодавній проект, затверджений Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP), передбачає підготовку 100 сімейних лікарів у північно-східному регіоні з терапії болю для хворих на рак, створення електронної та друкованої освітньої підтримки та освітнього веб-сайту. для сімейних лікарів до липня 2017 року (7).

Існують також суперечливі урядові рішення про призначення опіоїдів амбулаторним пацієнтам. Таким чином, норми Закону про опіоїди 2005 р. (8) передбачають право кожного лікаря, який має ліцензію, займатися опіоїдними препаратами та нести відповідальність за виконаний медичний акт. ("Медичний рецепт на наркотичні та психотропні препарати може бути виданий лікарями для амбулаторного лікування з медичними цілями будь-якому пацієнту, незалежно від характеру його захворювання, якщо лікар вважає препарат необхідним як лікування. Відповідальність за оцінку необхідності та законності використання в медичний акт цих препаратів, як і відповідний рецепт, повністю належить лікарю, що виписує рецепт ".) Однак урядове рішення, прийняте через два роки (GD 720/2007), і затверджує перелік ліків опіоїдна терапія тільки онкологами (9).

ВООЗ рекомендує поетапну терапію болю


Турбота про належне лікування болю при раку відображена в документах ВООЗ (10), які пропонують моделі для управління болем як у дорослих, так і у дітей. Шкала знеболення ВООЗ довела свою ефективність як модель лікування болю відповідно до його інтенсивності в проспективному дослідженні, проведеному протягом десяти років на групі 2118 пацієнтів, з яких 84% контролювали біль або значно покращували за допомогою цього Модель управління болем (11).

Крок шкали знеболення ВООЗ

Максимальна добова доза складний

Зауважте ţ ii

Стаття продовжується після рекомендацій
Папка

Медсестри роблять різницю в управлінні хворим на цукровий діабет

Папка

Волонтер у пандемії

Менші дози при дисфункції печінки не більше 2 г/добу

Початок 40 мг, потім 20 мг/добу

На кожному з трьох етапів шкали знеболення ВООЗ, крім анальгетиків, можуть застосовуватися коаналгетики (препарати, які не є анальгетиками в першу чергу, але які, додаючи до знеболюючого, посилюють його дію), якщо біль опіоїдно напівчутливий (12) . Шкала знеболення також забезпечує спосіб поєднання знеболюючих препаратів: етапи II і III не поєднуються, оскільки це препарати, що мають однаковий механізм дії - зв’язування з опіоїдними рецепторами; але крок I можна поєднати з будь-яким з двох інших кроків. Перехід від одного кроку до наступного здійснюється, якщо біль пацієнта не контролюється за допомогою знеболюючого препарату на цьому етапі в максимальній дозі. Таблиця 1 включає максимальні дози для знеболюючих препаратів основної стадії I або II. Для опіоїдів III стадії не існує максимальної дози, лише оптимальна ефективна доза, яку отримують титруванням.

Існуючі в Румунії опіоїдні препарати дозволяють правильно лікувати середньо-сильний біль у дорослих


На міжнародному рівні розрізняють доступність лікарського засобу на ринку та доступність пацієнтів до цього препарату. У Румунії, хоча доступні більшість опіоїдних препаратів, існує безліч бар'єрів (освітніх, упереджених, законодавчих, фінансових), що перешкоджають доступу пацієнтів до належного лікування болю.

У таблиці 2 представлені опіоїдні препарати, доступні в Румунії, та їх форми подання. Слід зазначити, що досі не існує морфію та метадонових сиропів, необхідних для лікування дітей, що страждають від болю, немає ін’єкційного метадону чи оксикодону з негайним вивільненням, і часто виникають розриви у постачанні метадону або гідроморфону в аптеки.

Форма презентації

Таблетки/капсули негайного вивільнення

Таблетки пролонгованого вивільнення

Таблетки негайного вивільнення

Таблетки пролонгованого вивільнення

10 мг, 30 мг, 60 мг,
100 мг, 200 мг

Таблетки пролонгованого вивільнення

100 мікрограмів, 200 мікрограмів, 400 мікрограмів,


При встановленні терапевтичної поведінки життєво важливо встановити правильний і повний діагноз болю у онкологічного пацієнта. Діагноз повинен включати щонайменше: тип болю (ноцицептивний, нейропатичний або змішаний); причина болю (рак, лікування раку, інші причини); тимчасова класифікація (гостра або хронічна); вираженість болю (легкий, середній, сильний); локалізація болю; важко піддаються лікуванню больові фактори (інцидентний біль, нефізичний компонент значного болю, сплутаність свідомості).

Прикладом правильного діагнозу болю є наступний: Хронічний поперековий ноцицептивний біль через метастази в кістках на рівні L2 - L4, сильний з інцидентним болем під час ходьби та помірним емоційним розладом.

Цей діагноз допоможе нам у лікуванні; у цьому випадку необхідне мультимодальне лікування, яке повинно включати: етіологічне лікування (місцева променева терапія, можливо лікування бісфосфонатами; увага до ризику розвитку медулярного розрізу у випадку хребців з великим лізисом кісток); симптоматичне лікування (опіоїд III стадії, поки не вступить в дію променева терапія); підтримуюче лікування та психологічне консультування; фізіотерапія.

Для наведеного вище діагнозу, щоб розпочати лікування опіоїдами, необхідно знати вік пацієнта та оцінити функцію нирок, оскільки біль сильний і як такий вибере морфін з негайним вивільненням для титрування, а початкова доза морфіну залежить від два параметри. Пам’ятайте: морфін виписаний за жовтим рецептом у чотирьох примірниках, останній примірник залишається у лікаря. Якщо ви лікар, який не є онкологом, вам дозволено розпочинати лікування морфіном, тільки ви повинні виписати рецепт за окрему плату. Ви поставите галочку у відповідному полі на жовтому бланку та дасте пацієнту лише дві копії, а дві інші залишаться з вами. (3) медичне страхування; копія залишається в рецептурній книзі лікаря, який виконав рецепт. 4. Якщо препарати призначаються за окрему плату, примірник, призначений для медичної страхової компанії, анулюється та залишається в книзі рецептів лікаря, який виконав рецепт ". (8)

Графік лікування буде виглядати так:

А. Вік до 65 років, хороша функція нирок:
- Севрадол 10 мг, 1 кап. о четвертій;
- Севрадол 10 мг 1 кап. коли потрібно;
- метоклопрамід 10 мг 1 кап. тричі на день;
- лактулоза 15 мл один або два рази на день;
- +/– Диклофенак 150 мг/добу;
- Адекватне зволоження щонайменше 1500 мл/добу.

B. Вік до 65 років та порушення функції нирок:
- Зазначається та ж доза (10 мг), але інтервал доз збільшується до шести або восьми годин. НПЗЗ не вводять.

C. Вік 65 років і старше, хороша функція нирок:
- Севрадол 5 мг 1 кап. о четвертій;
- Севрадол 5 мг 1 кап. коли потрібно;
- метоклопрамід 10 мг 1 кап. тричі на день;
- лактулоза 15 мл один раз на день;
- Адекватне зволоження щонайменше 1500 мл/добу.

D. Вік 65 років і старше, порушення функції нирок:
- дається та сама доза (5 мг), але інтервал доз збільшується до шести-восьми годин;
- НПЗЗ не вводять.

Якщо пацієнт амбулаторний, це буде спостерігатись по телефону наступного дня. Моніторинг може також проводити належним чином навчена медсестра. Не забудьте запитати, крім інтенсивності болю, скільки доз приймав пацієнт, якщо це було потрібно, і чи не відчував він побічних ефектів. Якщо біль недостатньо контролюється, дозу зазвичай збільшують на 50%. Якщо біль помірний, виберіть трамадол або дигідрокодеїн. Початкова доза трамадолу становить 50 мг і дається кожні шість-вісім годин, а для дигідрокодеїну - 60 мг, а при тривалому вивільненні - кожні 12 годин. Не забудьте призначити дозу за необхідності для болісного початку, протиблювотного лікування та проносних засобів.

У вас все ще є випадок, коли вам потрібно розпочати лікування болю. збільшити!

У 66-річної пацієнтки болить живіт через рак яєчників з перитонеальним карциноматозом. Біль має інтенсивність 5 із 10 за візуальною аналоговою шкалою. Він приходить на консультацію і просить вас зробити щось для постійного болю, який він відчуває, і заважає йому бути активним.

Відповідь: трамадол 50 мг кожні вісім годин; трамадол 50 мг за потребою; метоклопрамід по 10 мг тричі на день; лактулоза 15 мл; +/– дексаметазон 8 мг/добу.

1. Міжнародний союз проти раку. Глобальний доступ до знеболення: докази дій, 2013

2. Міжвідомчий координаційний комітет з дослідження болю (IPRCC). Національна стратегія болю, березень 2016 р

3. Національна стратегія боротьби з болем - Комплексна стратегія боротьби з болем на рівні здоров’я населення, Додаток I. Модель поетапного догляду від VA

4. ANMCS. Стандарти акредитації лікарень 2016. Наказ Міністра охорони здоров’я No. 871 від 19 липня 2016 року

5. Посібник з акредитації постачальника послуг з паліативної допомоги. Хоспіс "Дім надії", 2016 рік

6. Moșoiu D та ін. Румунія: зміна регуляторного середовища. J Усунення симптомів болю. 2007 травень; 33 (5): 610-4

7. Освіта болю для сімейних лікарів у північній частині Румунії. http://www.anip.ro/

8. GD немає. 1915 р. Від 22 грудня 2006 р. На затвердження Методологічних норм щодо застосування положень Закону № 339/2005 про правовий режим щодо наркотичних та психотропних рослин, речовин та препаратів

9. Рішення No. 720/2008 на затвердження Переліку, що містить міжнародні загальноприйняті назви, що відповідають лікарським препаратам, яким користується страхувальник, з особистим внеском або без нього, на підставі лікарського рецепту, в системі соціального медичного страхування, а також загальноприйнятих міжнародних назв, що відповідають лікарським засобам, що надаються за програмами національні органи охорони здоров’я

10. Зниження болю при раку. З керівництвом щодо доступності опіоїдів. Всесвітня організація охорони здоров’я, Женева, 1996

11. Zech DF та ін. Перевірка Керівних принципів Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо зняття болю від раку: 10-річне перспективне дослідження Біль. 1995 жовтня; 63 (1): 65-76

12. Твікросс Р. Впровадження паліативної допомоги. 4-е вид. CRC Press, 2003