Опіоїдні запори - PDF Безкоштовно завантажити

Індукований опіоїдами запор - механізми та терапія Dr. Франц Кризаніц фахівець з анестезіології в анестезіологічній практиці Мюльхайм-на-Рурі

Декларація про конфлікт інтересів Лекції та консультативні ради за останні 5 років для Академії медичної підготовки в Північному Рейні та Вестфалії-Ліппі, Астра-Зенеці, Архімеді, Глаксо, Грюненталі, Кйові-Кіріні, Простракані, Такеді Ніякої іншої діяльності у фармацевтичних компаніях та акцій немає від фармацевтичних компаній

ПОВІДОМЕННЯ 1 Як виникає індукований опіоїдами запор (ОІК) 2 Стрес на пацієнтів через ОІК 3 Сучасна терапія ОІК 3

Індукований опіоїдами запор (ОІК) є найпоширенішим хронічним побічним ефектом у пацієнтів з хронічним нераковим болем 1, а також проблемою у пацієнтів з болем при раку 45% 40% 41% Частота опіоїдів Частота плацебо 35% 30% 32% 29 % 25% 20% 20% 15% 10% 11% 12% 10% 7% 7% 15% 15% 5% 0% Запор Нудота Сонливість Запаморочення Свербіж Блювота 3% Але лише якщо всі симптоми запору запитуються про 1. Відносний ризик = 3,6 (95% ДІ 2,7 4,7).; Калсо Е та ін. Біль 2004; 112: 372 380. 4

Опіоїди діють рецепторно-опосередкований ефект рецептор типу mdk анальгезія супраспінальний спинномозковий периферичний +++ ++ ++ - ++ - - + ++ депресія дихання міоз зниження шлунково-кишкового тракту ейфорія дисфорія седація фізична залежність +++ ++ ++ +++ - ++ +++ ++ - ++ - + - - - + + - +++ ++ + Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003

Індукований опіоїдами запор (ОІК) Втрата апетиту Анорексія Гастроезофагеальний рефлюкс Нудота/нудота Передчасне насичення Відчуття повноти Біль Спазми/кольки Діарея Затримка стільця Метеоризм Гемороїдальна кровотеча Змінена консистенція стільця Подовження часу проходження/зворотний тиск, змінений згідно з PD Dr. med Everywhere, Нюрнберг 6

Поширеність OIC 1 Поширеність індукованих опіоїдами запорів на основі ретроспективного аналізу бази даних тривалого вживання опіоїдів у пацієнтів у США між 1999 і 2005 рр. 1. Iyer S, Davis KL, Candrilli S. Схеми використання опіоїдів та використання медичних ресурсів у пацієнтів, яким призначена опіоїдна терапія з та без запорів. Manag Care.2010; 19 (3): 44-51 7

Чому пацієнти не повідомляють про OIC? Ви не знайомі з ОІК Почуття сорому Забуття запору під час відвідування лікаря Забуття згадування про запор при відвідуванні лікаря Не вдається правильно оцінити симптоми Метеоризм Стискання під час спорожнення кишечника Парадоксальна діарея (у мене діарея) Не думайте, що лікар є правильною людиною для зв’язку

Що таке запор? Чи знають пацієнти, що таке запор? 12-й

Невже лікар не розпізнає запор? 520 пацієнтів з раковими болями у Франції 1 бал за симптомами Ноулза-Екчерслі-Скотта (KESS) 61,7% лікарів ОІК (знали, що це стосується запору) 85,7% лікар визнає запор, якщо він витрачає час 1. Abramowitz et ін. Журнал медичної економіки 2013; Т. 16, No 12: 1423 1433 13

Опіоїдна терапія - активація µ-рецепторів викликає побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Ці ефекти проявляються як дисфункція шлунково-кишкового тракту, включаючи запор Стравохід: зниження моторики та дисфункція сфінктера Шлунок: зниження моторики тонкої кишки: зменшення всмоктування рідини, зменшення секреції кишечника сфінктера Дисфункція Брока С та ін. Наркотики. 2012; 72: 1847 1865. AstraZeneca

Пацієнти з індукованими опіоїдами запорами (ОІК) страждають від різноманітних симптомів ШКТ. 1 Спектр скарг в ОІК (лонгітюдне дослідження, n = 493 пацієнтів) Стискання при дефекації Стілець занадто сильно Роздутий живіт Неповна дефекація Болісна дискомфорт у животі Стілець занадто малий Помилкова тривога Біль у животі Спазми в животі Ректальне печіння Ректальна кровотеча/сльози Пацієнти (%) 83 75 69 68 67 64 63 60 52 52 43 27 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Частота ОІК: 40-66% для злоякісних новоутворень; 10-90% для не злоякісних захворювань 1. Coyne et al. Результати Clinicoecon Res.2014, 6; 269 281. 12

Вплив на моторику стравоходу 122 пацієнти з манометрією стравоходу при розладах ковтання 26 пацієнтів з тривалим прийомом опіоїдів 65,4% із спастичним розладом моторики 36,5% у групі порівняння Критерії виявлення: ахалазія, дифузна спастичність, горіховодський стравохід підвищують м’язовий тонус у нижньому відділі стравохідного сфінктера Опіоїди Підвищення ризику опіоїдів Дисмотильність; А. Юнг; Нейрогастроентерологія та моторика, 2010, А. Юнг та співавт .; Аліменти. Фармакол. Тер. 2010 р .; 31: 601-6 Печера: У людей похилого віку підвищений ризик аспірації під час опіоїдної терапії J Am Geriatr Soc 2011, Інтернет 13 вересня

Через власну патофізіологію ОІК зберігається протягом усього періоду опіоїдної терапії.Частота ОІК при опіоїдної терапії висока: в метааналізі 1-3 досліджень терапії до 41% 1 в обсерваційних дослідженнях 4-8, навіть до 81% 4 частота від початку загальна тривалість опіоїдної терапії 9 початок ОІК початок вживання опіоїдів використання опіоїдів термін толерантності до седації, нудоти та блювоти розвивається Пацієнти, як правило, не виробляють толерантності до ОІК 9 потреба в тривалій проносній терапії з самого початку 1. Kalso E et al. Біль. 2004; 112: 372 380; 2. Papaleontiou M et al. J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 13531369; 3. Мур Р.А. та ін. Артрит Res Ther. 2005; 7: R1046 R1051; 4. Bell TJ та співавт. Pain Med.2009; 10:35 42; 5. Гесс Б та ін. Eur J Intern Med.2011; 22: 527 531; 6. Рості Г та ін. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010; 14: 1045-1050; 7. Гальвес Р та ін. Атон Примарія. 2014; 46:32 39; 8. Дроні Дж та ін. Підтримка догляду за раком. 2008; 16: 453 459; 9. Беккер Г та співавт. Ланцет. 2009; 373: 1198 1206. 16

Чи лікуються пацієнти опіоїдами, які отримують профілактичні проносні засоби? 337 хворих на пухлину отримали всі проносні засоби: використання проносного через 28 днів, опіоїдно неактивні амбулаторні пацієнти після початкового встановлення 50% в умовах дослідження відсутність постійного проносного Проблеми в повсякденній практиці: 1) подумати про/визнати (лікар) 2) толерантність (пацієнт) 3) відповідність ( Лікар-пацієнт) PEG = поліетиленгліколь NAPIC = пікосульфат натрію та LAC = OIC лактулози, ймовірно, недостатньо оброблений? Wirz S та співавт. Eur J Cancer Care (англ.). 2012; 21 (1): 131-40 19

Проносні надають лише обмежений ефект у пацієнтів з індукованим опіоїдами запорами (ОІК) 1 Ефект після застосування класу проносних (одне або кілька проносних з однієї групи діючих речовин) 36% (177) 40% (198) 6% (12) 94% (186) 24% (118) пацієнтів з достатньою проникною дозою ОІК (493) * недостатньо жоден проносний пацієнт з достатньою проносною дозою (198) проносний ефект достатній недостатній ** * застосування щонайменше 1 проносного 4 рази за останні 2 тижні ** 3 дефекації в останній 2 тижні та 1 симптом запору принаймні середньої тяжкості в той же період 1. Coyne et al. Результати Clinicoecon Res.2014, 6: 269 281. 20

OIC Патофізіологія Кишкова нервова система Перистальтичний рефлекс Пропульсивна перистальтика Автономія Часово та просторово скоординований транспорт Від орального до аборального відділу Перистальтичний рефлекс відбувається на рівні органів Локальна регуляція з боку кишкової нервової системи Опіоїдні запори; Лікар. мед. Віола Андресен, професор д-р мед. Тіло Ведель; Постанова про наркотики на практиці, видання 1, січень 2016 р. 17

Рим III Критерії Хронічний запор Функціональна хвороба 2 і більше напруження у> 25% випорожнень твердих, грудчастих стільців у> 25% випорожнень Почуття неповного спорожнення в> 25% випорожнень Почуття аноректальної обструкції у> 25% ручних випорожнень Підтримка при> 25% випорожнень менше 3 випорожнень на тиждень м'який стілець без проносного рідко відсутність СРК Тривалість: 3 місяці перші симптоми> 6 місяців до діагностики 24

Перед терапією ставиться діагноз: Запор, спричинений опіоїдами Діагноз 1 Об'єктивний критерій 2 Суб'єктивний критерій 3 Консистенція стільця Інтервал без стільця> 72 години? низька частота спорожнення кишечника Стискання, проблеми з дефекацією, відчуття неповного спорожнення тощо. Твердий стілець Числова шкала оцінок> 5? Консистенція стільця? Відсутність випорожнень> 72 години NRS від 0-10 0 = відсутність скарг 10 = найгірші можливі скарги Якщо застосовно, таблиця форми стільця Якщо критерії 1 та принаймні 2 та/або 3 збігаються, найімовірніше, є запор. 26-й

Пацієнт скаржиться на запор або супутні симптоми Симптоми тривоги? Діагностика ТАК Ні Діагностика або направлення Колоноскопія Дефекографія Манометрія Транзитний тест Первинний запор Функціональний повільний транзитний вихід Обструкція Вторинні порушення запору Медикаменти Спосіб життя 23

Брістольський табурет Форма шкали Індивідуальні тверді цибулини стільця Форма ковбаси, але у грудках Форма ковбаси, потріскана поверхня Форма ковбаси, гладка поверхня, м’яка М’яка табуретка, чітко виражені краї Пінистий табурет, потерті краї Водянистий, без твердих частин 27

Терапія: Загальні заходи S2k. Харчові волокна можуть покращити симптоми запору, тому їх слід спробувати. Якщо це неефективно та/або виникають неприємні супутні симптоми, слід зменшити споживання харчових волокон та надати перевагу іншим заходам для лікування запору. Слід обережно пити 1,5-2 л щодня. Додаткове споживання рідини, крім цього, не має терапевтичного ефекту, тому не слід рекомендувати його для лікування запору. Слід уникати фізичної бездіяльності. Не повинно бути жодних перспектив терапевтичного впливу фізичних навантажень на запор понад нормальний рівень, відповідний віку. 30-й

Вказівка ​​щодо S2k 4-1 Харчові волокна (натуральні та розчинні в розколі) можуть покращити симптоми запору, тому їх слід спробувати. (Міцний консенсус) Заява 4-2 Якщо ефективність та/або поява неприємних супутніх симптомів відсутні, споживання клітковини слід зменшити та віддавати перевагу іншим заходам для лікування запорів. (Міцний консенсус) 31

Вказівка ​​щодо S2k 4-3a Слід забезпечити щоденне споживання 1,5-2 л. (Потужний консенсус) Заява 4-3b Додаткове споживання рідини, що перевищує це, не має терапевтичного ефекту, тому не слід рекомендувати його для лікування запорів. (Міцний консенсус) 32

Вказівка ​​щодо S2k 4-4a Слід уникати фізичної неактивності. (Сильний консенсус) Заява 4-4b Не слід очікувати терапевтичного ефекту на запор фізичної активності, що перевищує нормальний віковий рівень. (Міцний консенсус) 33

Запор - поступова терапія з OIC: PAMORA Заява 4-6 Терапія хронічних запорів повинна проводитися за градаційною схемою. (Сильний консенсус) Рівень Ib Рівень Ia Експериментальний: налоксон, еритроміцин, мізопростол Рівень V: Стимуляція крижового нерва, операція Рівень IV: Комбінація I-III плюс пригнічення всмоктування натрію та води та посилене виділення води та електролітів у просвіт кишечника Змащення (гліцерин, клізми) Рівень III: Прукалоприд 5-НТ4 агоніст лінаклотид, антагоніст гуанілактиклази-С Любіпростон хлорид активатор каналу рівень II: речовини, що набухають, макрогол, (лактулоза 2-й вибір) стимулювання секреції: пікосульфат натрію, бісакодил, застосування глікозидів, при необхідності супозиторії або клісмен вимірює насіння бліх, пшеничні висівки

Класичні проносні засоби При лікуванні запору діють фармакологічні механізми дії Харчові волокна Стимулюючі проносні засоби кількість стільця збільшується, а стілець пом’якшується 2 Забирайте воду за допомогою осмотичних градієнтів та опосередковано сприяють перистальтиці. 1.4 Підвищують моторику кишечника. 5 Печера. Проносні засоби не впливають на причини ОІК ПАМОРИ. Антагонізуючи опіоїдний ефект. 1. Klaschik E et al. Підтримка догляду за раком. 2003; 11: 679 685. 2. Брок С та співавт. Наркотики. 2012; 72: 1847 1865. 3. Уолтерс Дж. Б. та ін. J Опіоїдний менеджер. 2010; 6: 435 444. 4. Лембо А та ін. N Engl J Med. 2003; 349: 1360 1368. 5. Phan H et al. Int J Pharm Compd. 2014; 18 (3): 203 207. 37

Механізм дії класичних проносних речовин Осмотичні/набрякаючі речовини Баластний цукор Стимулятори макроголу: Дифенілметан (наприклад, бісакодил, пікосульфат натрію) Антрахінони (наприклад, сенносиди) Зв’язування з водою Секреція Всмоктування Об’єм стільця Прокінетична реакція Дефекація Рефлекторна рухова стимуляція з дозволу П. Шар 40

Що таке парадоксальна діарея? 22-го

Механізм дії прокінетичного прокінетичного прукалоприду Високоселективний агоніст серотоніну (5-НТ) 4. Має прокінетичну дію на кишечник. Схвалений для лікування проносних резистентних запорів у жінок та (нових) чоловіків, наприклад B. 5-HT 4 агоністи (прукалоприд, тегасерод, цизаприд) Пряма рухова стимуляція Хороший довготривалий ефект та переносимість Об'єм калу Прокінетична реакція Дефекація з дозволу П. Шару 41

Прукалоприд у пацієнтів з ОІК Немає тривалого впливу на ОІК (n = 196) Sloots CE et al. Dig Dis Sci. 2010 жовтня; 55 (10): 2912-21 42

Механізм дії антагоністів μ-опіоїдних рецепторів PAMORA PAMORA Alvimopan FDA; KI Опіоїди> 1 тиждень Метилналтрексон FDA, EMEA Налоксегол FDA, EMEA Для ОІК: периферійні антагоністи µ-опіоїдів Нормалізація моторної функції кишечника Об’єм калу Прокінетична реакція Дефекація Рефлекторна рухова стимуляція Poulsen JL et al. Clin Exp Gastroenterol. 2014; 7: 345 358. 32

PAMORA Периферично діючі антагоністи му-опіоїдного рецептора Налоксон Налоксегол Пегіляція: Мінімізація проникності гематоенцефалічного бар’єру Пасивна за рахунок збільшення молекули Активного за рахунок ефекту витікання як субстрату для транспортера P-глікопротеїну 33

Антагоністи муміопіоїдних рецепторів PAMORA Almivopan - FDA; Опіоїди KI> 1 тиждень метилналтрексон - FDA, EMA налоксегол - FDA, EMA 34

PAMORA Як метилналтрексон/релістор з вагою 8/12 мг кожні 48 годин с. С. Michna E та ін. Журнал болю 2011; Випуск 12, випуск 5: 554-562 46

% Відповідачів налоксеголу категорії 1 PAMORA: 2 подвійних сліпих, рандомізованих, багатоцентрових, плацебо-контрольованих досліджень при непухлинному болю 1 відповідь протягом 12 тижнів, визначена як 3 SBMs/тиждень і: 1 SBM/тиждень збільшення порівняно з вихідним рівнем за 3 останні 4 тижні 42% ǂ 40 30 29% 43% Відносне збільшення 20 10 0 n = 446 n = 446 Плацебо Налоксегол 25 mg mg p 5% пацієнтів у групі в окремих дослідженнях. Chey WD et al. N Engl J Med.2014; 19: 370: 2387 2396 38

Які проносні засоби призначають для ОІК? осмотичне пом’якшення стільця Tafelski et al. Біль 2015 39

Наскільки поширеною є неадекватна реакція на проносні засоби при ОІК? 489 пацієнтів у 16 ​​центрах по всьому світу спостерігали протягом 24 тижнів. 1 визначення недостатньої відповіді:> 1 проносне> 4 х/2 тижні та 1 х запор (принаймні помірний) 27% відсутність проносного 48% правильне використання проносного 25% неправильне Застосування проносного При правильному застосуванні: 93% (59-81%) неадекватна відповідь у 2-тижневому епізоді (короткочасний) 26% неадекватна реакція> 2 епізоди (довгостроковий) 26% ОІК - неадекватна реакція (LIR) запитати Ваші пацієнти згодом. 1st Pain Med 2015 20 березня по 10.1111 40

Уникати запорів? Пероральна комбінація оксикодон/налоксон Фіксована комбінація у співвідношенні 2: 1 Пероральний прийом Затримка обох речовин Недостатньо доведена клінічними дослідженнями Можливі обмеження: зменшення знеболення; Симптоми відміни КОМІСІЯ З ЛІКУВАННЯ НІМЕЦЬКОЇ ​​МЕДИЧНОЇ МАГАЗИНИ: Ліки, що базуються на маркетингу Рекомендація: Щодо своєї знеболюючої ефективності, оксикодон/налоксон порівнянний із наявними в даний час сильними опіоїдами. Додаткової клінічної вигоди не встановлено у пацієнтів, які перебувають на регулярній проносній терапії. Тому використання оксикодону/налоксону не рекомендується. 38

Налоксегол: Дозування 1,2 25 мг один раз на день (вранці за 30 хв до їди) Зниження дози до 12,5 мг: У пацієнтів з помірною або тяжкою нирковою недостатністю У пацієнтів, які приймають помірні інгібітори CPY3A4 (наприклад, дилтіазем, верапаміл). Порушення функції печінки Швидке всмоктування: максимальна концентрація у плазмі

2-годинне виведення калу після печінкового метаболізму 1. Bui K et al. IJCPT epub, вересень 2015 р., Інформація про другий продукт Moventig, станом на вересень 2016 р. 42

Висновок лекції ОІК має свою патофізіологію. Проносні засоби корисні в певних межах. Зараз існують цілеспрямовані методи лікування ОІК (ПАМОРИ не є проносними). ​​Ще одне спорожнення кишечника на тиждень сприймається як значне поліпшення 59

---