Оптимальне лікування діабету 2 типу також повинно враховувати зменшення ризику
Серцево-судинні ускладнення діабету 2 типу
Серцева недостатність і хронічна хвороба нирок (BCR) є найпоширенішими ранніми ускладненнями при цукровому діабеті 2 типу (СД), які виникають частіше, ніж інфаркт міокарда або інсульт. 30% пацієнтів з діабетом 2 типу можуть розвинутися хронічні захворювання нирок і до 50% присутніх серцева недостатність.
З огляду на накопичені на сьогодні наукові дані, досягнення належного контролю глікемії вже не може бути єдиною метою при цукровому діабеті. Оптимальне лікування хворого на цукровий діабет повинно враховувати варіанти, що демонструють зниження серцево-судинного та ниркового ризику.
Кардіоренальний синдром - замкнене коло
Як серцево-судинні захворювання, так і хронічні захворювання нирок є ускладненнями діабету і з часом трактувались як окремі стани.
У 1836 році Робер Брайт описав структурні зміни, виявлені в серці у пацієнтів із хронічним запущеним захворюванням нирок. З тих пір зв’язок між ними починає дедалі краще розумітись з точки зору гемодинамічних взаємодій, впливу атеросклерозу, нейрогормональної активації тощо.
За даними Американської асоціації серця, кардіоренальний синдром групує цілий спектр захворювань, які вражають як серце, так і нирки, так що гостра або хронічна дисфункція одного органу може спричинити гостру або хронічну дисфункцію іншого. У 2008 році було визначено 5 підтипів синдрому.
Однак науковий світ звертається до кардіоренального синдрому, оскільки з'являються нові протидіабетичні препарати, такі як класу інгібіторів SGLT2 демонструє переваги як для серцево-судинного ризику, так і для функції нирок.
Кардіоренальний синдром може виникати при цукровому діабеті 2 типу, незалежно від контролю HbA1c. У цьому контексті важливо, щоб терапевтичні стратегії вирішували цей стан. Ознаки та симптоми серцевої недостатності не є специфічними і можуть часто виникати при інших захворюваннях, іноді їх важко визначити.
Співіснування діабету та серцевої недостатності підвищує ризик госпіталізації, серцево-судинної та загальної смертності. Пацієнти з діабетом мають майже подвійний ризик інсульту. Кожні дві хвилини хворого на цукровий діабет госпіталізують з приводу інсульту. Ризик застійної серцевої недостатності вищий, ніж будь-яке інше ускладнення після гострого коронарного синдрому.
Сухий кашель, втрата апетиту, затримка рідини, набряк легенів, задишка, втома, асцит - деякі ознаки та симптоми, пов’язані з серцевою недостатністю Фото джерело - AstraZeneca
Хронічна хвороба нирок прогресує поступово а симптоми з’являються лише тоді, коли пошкодження нирок серйозне. Слід обстежити пацієнта з діабетом 2 типу, виходить за межі оптимального контролю глікемії. Розпізнавання ознак та симптомів кардіоренального синдрому дозволяє раннє втручання у пацієнтів з діабетом 2 типу.
Судоми в м’язах, свербіж, нудота, втрата апетиту, набряки - деякі симптоми хронічної хвороби нирок Фото джерело - AstraZeneca
Дослідження, опубліковане в 2019 році, свідчить про це Кардіоренальний синдром - перше ускладнення, яке виникає при цукровому діабеті 2 типу, перед інфарктом міокарда, інсультом та захворюваннями периферичних артерій. У дослідження було включено 1,1 млн пацієнтів з діабетом, 66% з яких не мали ССЗ на початку оцінки. З них перша подія включала:
- серцеві захворювання (серцева недостатність або ХХН) - 59% випадків
- інсульт - 18%
- інфаркт міокарда - 13%
Проспективне дослідження, яке оцінювало пацієнтів з діабетом 2 типу, показує, що 68% з них мали дисфункція лівого шлуночка через 5 років після постановки діагнозу Джерело фотографії - AstraZeneca
Взаємодія між серцем і нирками
Серце і нирки підтримуються гемодинамічний баланс через складну взаємодію, яка контролює частоту серцевих скорочень, тонус судин, об’єм тощо. Систолічна дисфункція лівого шлуночка викликає зменшення ниркового потоку з подальшим активізацією механізмів, за допомогою яких відбувається затримка рідини. Це явище спричиняє зменшення здатності серця перекачувати кров, що викликає замкнуте коло і призводить до пошкодження органів. Однак взаємозв'язок між цими двома системами набагато складніший і включає нейрогормональні механізми - симпатичну нервову систему, ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, ендотелін та аргінін вазопресин.
Джерело фотографії - Журнал Американського коледжу кардіологів
Діабет характеризується хронічною гіперглікемією та розвитком ускладнень мікросудинна який також впливає на нирковий клубочок, приводячи до нефропатія. Також спостерігається підвищена активність цитокінів, таких як - TGF-бета, VEGF, які призводять до склерозу та фіброзу.
Атеросклероз є ще однією особливістю діабету і пов’язаний із нею макросудинна хвороба, що призводить до ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, інсульту, кардіоміопатії, захворювання периферичних артерій. При цукровому діабеті можуть одночасно вражатися серце і нирки, що призводить до порушення функції обох органів.
І у пацієнтів з переддіабетом високий ризик серцево-судинних уражень та хронічних захворювань нирок. Серцево-судинний ризик збільшується на 13%, а ризик BCR на 11% вище.
Глюкоцентричний зір обмежений
Лікування діабету 2 типу вже давно зосереджено на зниження рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c).
Хоча пацієнти з діабетом, які мають кращий глікемічний контроль, також мають кращий прогноз, орієнтація лише на зниження цукру в крові не запобігає пошкодженню органів. В останні 30 років вступ статини і антигіпертензивні засоби який забезпечує захист нирок, призвів до зменшення серцево-судинних подій. Але воно також з’явилося припущення що препарати, що знижують рівень глюкози в крові, можуть покращити серцево-судинний прогноз.
Деякі ліки, розроблені для контролю рівня цукру в крові в категорії тіазолідиндіонів, виявили серцево-судинні побічні ефекти, включаючи ризик інфаркту міокарда, що призвело до виведення розиглітазону з ряду країн.
У 2008 році FDA ввів положення щодо оцінка всіх нових протидіабетичних препаратів для визначення безпеки серцево-судинної системи. Широкі клінічні випробування оцінювали безпеку протягом останніх років Інгібітори SGLT2 та агоністи GLP-1 на серцево-судинну систему.
Результати показали, що ці класи препаратів позитивно впливають на зменшення серцево-судинного ризику, приносять користь у разі серцевої недостатності, а також при нефропатії у пацієнтів з діабетом типу 2. Користь не залежить від гіпоглікемічного ефекту та механізми інтенсивно вивчаються.
SGLT2 є співтранспортером натрію та глюкози, який переважає в проксимальних ниркових канальцях. За цим механізмом реабсорбується 90% глюкози в сечі. У хворих на цукровий діабет 2 типу здатність до реабсорбції підвищена, що спричиняє гіперглікемію та глюкотоксичність. Інгібітори SGLT2 знижують максимальну швидкість реабсорбції глюкози та знижують поріг глікозурії. Вони збільшують виведення глюкози з сечею, незалежно від інсуліну, що призводить до зниження рівня глюкози в плазмі без ризику гіпоглікемії.
Агоністи рецептора GLP1 мають основною перевагою зменшення прогресування атеросклеротичної хвороби, зменшуючи тим самим ризик серйозних серцево-судинних подій - інфаркту міокарда, інсульту та смертності від серцево-судинних захворювань. Інгібітори SGLT2 однак вони мають помірний вплив на згадані події, реальний вплив на серцеву недостатність та прогресування хронічної хвороби нирок. Ці ефекти зберігаються, навіть якщо пацієнт має низький ризик і має нормальну ниркову функцію, або якщо він є пацієнтом високого ризику з розвиненою формою BCR.
Перегляньте спеціальний епізод подкасту від Raportuldegardă, # ReGândim Medicina, Є наукові докази, які демонструють, як слід говорити про діабет у 2019 році: