Організація дієтичної медицини в стаціонарних та амбулаторних закладах - PDF Безкоштовно завантажити

Штучне харчування: благословення чи прокляття? Бремен, 2 жовтня 2010 р. Організація дієтології в стаціонарі та амбулаторії. Клініка гастроентерології, гепатології та ендокринології Андреа Шнайдер

Можливі організаційні структури харчової медицини в клініці Міждисциплінарний комітет Незалежний спеціаліст області Союзники

Організація дієтології в клініці Лікар, дієтолог, дієтолог, медсестра, кухня, ІТ, фельдшер, хірургія/ендоскопія, екотрофолог, лікарська комісія, аптека

Функціональні напрямки команди з питань харчування Клінічна дієтологія Дослідження Домашнє харчування Управління виділеннями Забезпечення якості Команда харчування Aus-u. Подальшу освіту

Обов'язки: клінічна дієтологічна терапія реєстрація стану харчування та моніторинг - відвідування харчових продуктів, скринінг, оцінка виконання дієтичних планів - рекомендації щодо дієти, дієтичні форми (спільна робота на кухні) реалізація штучного харчування - стандартизація харчових концепцій - управління ентеральним та парентеральним доступом - планування та моніторинг структури дієти - перелік продуктів та приготування поживних розчинів Навчання (пацієнти, родичі, персонал)

Дієтологічна оцінка харчування Доглядова оцінка Документація ЕДІ ІМТ Історія ваги Вживання їжі Ризик захворювання Хімічний бал Ризик пацієнтів з приводу недоїдання Лікарський рецепт Лікарський засіб Дієтологічна терапія

Економія коштів у клініці завдяки підтримці E-Team Менше парентерального на користь ентерального харчування Менше інфекцій, пов’язаних з катетером J Kennedy et al., Nutrition 2005

Ефект від впровадження стандартизованої харчової концепції у відділенні інтенсивної терапії Результати у важкохворих пацієнтів до та після впровадження доказового протоколу управління харчуванням. Barr J, et al: Chest 2004; 125: 1446 1457. Валідація канадських практичних вказівок щодо підтримки харчування у механічно провітрюваних, важкохворих дорослих пацієнтів: Результати проспективного спостережного дослідження. Heyland DK та ін.: Crit Care Med 2004; 32: 2260 2266. Багатоцентрове, рандомізоване в кластери клінічне випробування алгоритмів для ентеральної та парентеральної терапії критичної допомоги (ACCEPT). Мартін К.М. та ін.: CMAJ 2004; 170: 197 204.

Багатоцентрове, кластерно-рандомізоване клінічне випробування алгоритмів ентеральної та парентеральної терапії критичної допомоги (ACCEPT) 40% 30 Контрольне втручання 20 10 0 Смертність під час перебування в лікарні C M Martin et al., CMAJ 2004

Ганноверська медична школа MHH у цифрах 2006

Відділ харчової медицини Президія МЗЗ Дослідження та викладання Охорона здоров'я Економіка та адміністрування Клініка гастроентерології/гепатології та ендокринології Директор клініки: проф. Манс Управляючий директор клініки Кожна клініка та відділ має власний бюджет Департамент харчової медицини Старший лікар та помічник лікаря з питань харчування та консультації з питань харчування

Незалежна команда з питань харчування, яка покриває витрати? Внутрішній облік послуг Виставлення рахунків GÄO сторонні кошти IGel Персонал витрати на матеріал (поживні розчини тощо) Додаткові витрати (оренда, адміністрація тощо) План фінансування

Дієтологічна команда: Амбулаторна робота IGel (індивідуальна медична служба) Послуга за плату 43 1 No2 2SGBV - Організація внутрішнього центру витрат клініки - Кваліфікація - Сертифікація - Інформація про пацієнта Харчова порада - індивідуальна та в групах міждисциплінарна амбулаторна робота - Амбулаторія з метаболізму - Амбулаторія печінки та трансплантації - Денна їжа для онкологів

Простіше через життя Міждисциплінарна, амбулаторна програма лікування МЗЗ проти ожиріння Клініка гастроентерології, гепатології, ендокринології Клініка реабілітаційної медицини Клініка психосоматики та психотерапії

Керівництво DGEM Бішофф С та співавт. Організація, призначення, підготовка Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Додаток 1: S37

Реальність дієтологічної команди 3% лікарень Німеччини мають команду дієтологів. У 70% це частина внутрішньої медицини Чверть електронних команд знаходиться в університетських лікарнях. Лише невелика частина персоналу працює штатно в електронній команді (5% лікарів, 20% серед медичного персоналу, 40% дієтологів) Частина персоналу фінансується за рахунок постійних посад (91% лікарів, 66% медсестер, 60% дієтологів) Hasenberg, Shang 2006

Обов'язки команди з харчування: Штучне харчування - витрати TPE три/двокамерний мішок 400 000/рік Інше парентеральне харчування 400 000/рік Вживання їжі, годування в трубці 200 000/рік Штучне харчування 1 000 000/рік Загальні витрати на ліки 20 000 000/рік

Команда з питань харчування: немає незалежної сфери прийняття рішень% 75 Час консультації% 75 Ініціатор консультації% 60 50 Функція команди з питань харчування 50 50 40 30 25 25 20 10 Сенкаль та ін, Клін Нутр 2002

Відділ харчової медицини Міжвідомчий спектр послуг для всього МЗЗ

Структура: Внутрішньоклінічне розподіл послуг Дієтологічна медицина ILV Визначення процедур: Скринінг, BIA, зміна пов’язки, освіта, рецепти, навчання пацієнтів та родичів Організація виписки Стандарт оцінки процедур: Залежно від матеріалу та часу, найскладніша процедура = 100 балів

Оцінка результатів Прайс-лист 90 балів 20 балів Навчання: 100 ПЕГ-інфекція: 40 Парентеральний рецепт: 30 Поради щодо харчування: 40 Індивідуальний TPE: 90 BIA: 30 План дієти: 15 Статус харчування: 15

Показники ефективності Малий стан прийому 10 Статус великого прийому 20 Статус харчування 15 Харчовий анамнез 10 Короткі рекомендації щодо харчування 25 Довгі рекомендації щодо харчування 40 Дієтичні консультації 15 Протокол харчування з оцінкою 75 Інформація про штучне харчування 30 Пов’язка з ПЕГ з оцінкою 20 Пов’язка з ПЕГ для перистомальної інфекції 40 Пов’язка з ПЕГ для дефектного матеріалу 50 BIA 30 Індивідуальне формулювання підготовка 30 Підготувати індивідуальне парентеральне харчування 90 План дієти 15 Консультація з медичною страховою компанією (сертифікат) 20 Звернення до постачальника 20 Навчання пацієнта 100 Лист лікаря 20 Порядок годування трубкою 2

Бали продуктивності N/рік Загальний стан споживання невеликий 10 800 8000 статус прийому великий 20 500 10 000 Харчовий статус 15 500 7 500 Харчовий анамнез 10 500 5 000 Харчові поради, короткі 25 300 7500 Харчові поради, довгі 40 200 8000 Дієтичні консультації 15 1000 15 000 Харчовий протокол з оцінкою 75 50 3750 Інформація про штучне харчування 30 100 3000 пов'язок ПЕГ з оцінкою 20 400 8000 пов'язка ПЕГ на перистомальну інфекцію 40 150 6000 ПЕГ пов'язка на дефектний матеріал 50 150 7500 BIA 30 400 12000 Створити індивідуальний рецепт 30 300 9000 Підготувати індивідуальне парентеральне харчування 90 1000 90 000 План дієти 15 300 4500 Консультація з медичною страховою компанією (сертифікат ) 20 110 2200 Звернення до постачальника 20 150 3000 Навчання пацієнтів 100 40 4000 Лист лікаря 20 110 2200 Порядок подачі трубки 1500 1500 3000

Команда харчування: Персонал несе витрати, загальний розрахунок ILV половина лікарського кабінету 35000 80 центів/хв два медперсоналу 90000 50 центів/хв два дієтологи 90000 50 центів/хв загалом 215000 на рік Це призводить до приблизно 1 витрат на персонал на бал.

Приклад розрахунку ILV Приклад ентеральної допомоги вдома: Статус прийому великий Статус харчування та харчовий анамнез Інформація про штучне харчування Асоціація ПЕГ з оцінкою годування через зонд Замовлення плану дієти Консультація з медичною страховою компанією (сертифікат) Звернення до постачальника Навчання пацієнта Лист лікаря призводить до загальної суми 312 балів та вимагає часу приблизно 5 годин. Таким чином, одна хвилина колективної роботи коштує близько 1

Прибутковість команди з питань харчування Витрати на команду з охорони здоров’я приблизно 320 000/рік Розрахунок ILV 1,5 за бал Січень - липень - очікується 128 333 бали - досягнуто 148 834 бали (+ 16%) Зовнішній відділ 110 762 бали

Вимоги до продуктивності після впровадження ILV: Харчова медицина все ще затребувана! 2006 2008 р. Перетворення вимоги щодо консультацій щодо ГАЗ

Стандарти оцінки змінюються. Попит регулює співвідношення пропозиції та ціни. Б. за матеріальні, енергетичні, підвищення заробітної плати призводить до регулярного коригування системи оцінки балів Регулярний контроль роботи Приклад: Індивідуальне парентеральне харчування Розрахунок 2006: 90 балів = 110 Розрахунок 2009: Зниження ціни на стандартні харчові рішення Додатковий прийом спеціальних добавок, збільшення витрат на персонал 90 балів = 120

Нове: Освіта та навчання Організація навчальних програм та підвищення кваліфікації - лікарів, студентів, - дієтологів, - медсестер та шкіл медсестер - зв’язків з громадськістю

Система організації ILV: Без EDP нічого не працює. Команда з харчування як незалежний постачальник послуг Доступно кожному в будь-який час ! Система запитів на консультацію щодо EDP, система діагностичної документації

ILV - Контролінг Введення системи контролінгу в 2004 році

Контроль інформаційної системи МОНЕТИ

Концепція ILV Розподіл внутрішніх витрат (ILV) може гарантувати фінансування груп харчування у лікарні. Передумовами ILV є: налагоджена система консультацій з ІТ та документація для всієї клініки, система контролю клініки, управління бюджетом спеціалізованих підрозділів, електронна команда виступає як незалежна спеціалізована область між відділами, незалежно від власного бюджету на витрати на персонал та матеріальні витрати, каталог послуг, оцінка результатів роботи відповідно до матеріалів та витрат на персонал

Обов'язки: Забезпечення якості Впровадження стандартів - діючі керівні принципи та рекомендації - загальні стандарти якості - для виконання штучного харчування - раунди для впровадження стандартів Сертифікати та кваліфікація Документація результатів та висновки - Програма EDP - перелік продуктів, узгодження ціни% 70 60 50 40 30 20 10 Контроль якості в групах харчування Senkal та ін., Clin Nutr 2002

Обов'язки: Модель забезпечення якості проекту проекту клінічного харчування Німецької академії харчової медицини Кваліфікаційна програма для сертифікації як навчальної клініки з дієтології

Документація ILV для забезпечення якості Приклад: Початок ентерального харчування залежно від системи зонду для годівлі у відділеннях інтенсивної терапії МГЗ 45% пацієнтів інтенсивної терапії отримували раннє ентеральне харчування з дієтою (принаймні, згідно з REE) протягом перших 14 днів перебування в реанімації. У цих пацієнтів було коротше інтенсивне перебування (медіана 25 [ДІ 95% 26-32] проти 29 [ДІ 95% 32-40] p = 0,015) і нижча смертність (28,5% проти 38,7% p = 0, 04). N рання ентеральна% (p = 0,001) рання E смертність пізня анестезія ЕП 71 52,1% 44,4% 55,6% 0,58 хірургічна операція 199 36,7% 27% 73% 0,059 внутрішня 94 58,5% 51, 2% 48,8% 0,212 Всього 364 45,3% Ентеральне споживання енергії> РЗЕ, досягнуте протягом перших 14 днів (раннє ентеральне харчування):

Обов'язки: Дослідження - аналіз результатів 54% електронних команд без аналізу результатів. Шан, Хасенберг та ін., Клін Нутр 2005

Переведення управління в амбулаторну допомогу Управління випискою Дієтологічна амбулаторія Інтегрована допомога Рецепт, аптека Платники сімейного лікаря Служба догляду на дому Служба медсестер Амбулаторне харчування Середня лікарня Реабілітація, заклад догляду

Діагнози домашнього парентерального/ентерального харчування Використання HPN було пов’язано із труднощами з харчуванням, нудотою/блювотою та втомою, а не проблемами шлунково-кишкового тракту як таке. HETF зазвичай застосовували для пацієнтів з проблемами стравоходу та пухлин голови та шиї. На закінчення результати показують, що, на відміну від існуючих рекомендацій, HPN використовується для доповнення прийому всередину, а не лише для пацієнтів з непрацюючим шлунково-кишковим трактом. Y Orrevall та ін., Паліативна медицина (2009); 23: 556 564 Н Любке, Г Німанн 2004

Терапія поживною медициною, що призначається, Необхідна умова: Інформація та обґрунтоване вказівка на носія витрат Правильне формулювання та план застосування 1. Догляд за домашніми особами (37 DGBV) 2. Розчини парентеральних поживних речовин, включаючи добавки - багатокамерні пакети, індивідуальні рецепти 2. Ентеральні стандартні поживні розчини + питна їжа - спеціальні продукти відповідно до законодавчо регульованих спеціальних показань або за тією ж ціною - медичне обґрунтування 3. Добавки (згідно з AMG) 4. Медичні засоби (Постанова 128 про СНІД) (голки для портів, з'єднання, інфузійні набори, насосні системи тощо) 5. Бандажний матеріал 6. Догляд за дезінфікуючими засобами

Організація дієтології в амбулаторних умовах Медичні практики - Гериатрія (будинок престарілих) - Метаболізм/діабет - Онкологія - Неврологія/Інфекційні хвороби (ВІЛ) - Паліативна медицина Амбулаторна група харчування Менеджер пацієнта (цілодобово) Дієтолог Дієтолог Екотрофолог Клініка Зонд Катетер Система Медсестра Догляд за продихами, Зонди та катетери Виробник розчинів поживних речовин Промисловість Аптека Служба догляду на дому Менеджер пацієнтів Доставка/підготовка штучного харчування Навчання

Організація дієтичної медицини в амбулаторних умовах Команда амбулаторного харчування Сертифікована програма експертів (DGEM, DAEM, BDEM, DGE) Ожиріння Реабілітація Фізіотерапія Поведінкова терапія Харчові поради/тренінги - напр. Діабет, ожиріння - недоїдання у разі порушення всмоктування, пухлинні захворювання - специфічна непереносимість, метаболічні розлади Фінансування - самостійне 43 SGB 5, IGel - працівник практики (GOÄ) - контрактний партнер інтегрованого постачання медичних страхових послуг - індустрія контрактних партнерів Впровадження/моніторинг штучного харчування - рецепт та структура дієти ентерального харчування - рецепт та графік інфузій парентерального харчування

Закон про міжгалузеву медичну допомогу для модернізації законодавства про охорону здоров’я GKV У новостворених параграфах 140-d Соціального кодексу V (SGB V) було передбачено, що постачальники послуг та страхові компанії можуть укладати договори про інтегровану медичну допомогу один з одним без згоди державних асоціацій медичного страхування. Створено основу для індивідуальних контрактів. Організатори закладів відповідно до пункту 95 пункту 1, речення 2 (центри медичної допомоги) Відповідно до розділу 275 SGB V, надається оцінка та консультація медичної служби медичної страховки, яка повинна бути незалежною при оцінці. Модель якості: - Ведення випадків - Модульні комплексні пакети з фіксованим тарифом - Повні пакети: Для неоднорідних показань, які, однак, подібні в терапевтичному процесі. Включає в себе доопераційну стандартну діагностику, подальшу допомогу, лікування ускладнень та обмежену часом гарантію якості.

Резюме Організація дієтології є міждисциплінарною, а також включає професійних постачальників послуг та виробників. Своїм досвідом та відданістю команди з питань харчування сприяють забезпеченню високих постійних стандартів догляду та економії коштів. Стандарт виконання базується на керівних принципах та сучасних наукових знаннях; Сертифікати бажані. Фінансування харчової медицини повинно бути орієнтованим на ефективність і максимально незалежним як у клініці, так і в амбулаторному секторі.