Основа відшкодування, як працює відшкодування витрат на охорону здоров’я Allianz

Витрати на охорону здоров'я частково відшкодовуються за рахунок обов'язкового медичного страхування та додаткового медичного страхування для тих, хто цим користується.

Ставка відшкодування різниться залежно від характеру лікування. Крім того, франшиза або фіксований внесок може залишатися відповідальністю страхувальника за певні дії (наприклад, 1 євро за кожну медичну консультацію).

Покриття соціального страхування

Обов’язкове медичне страхування визначає Базу відшкодування (BR), виражену в євро за кожен акт надання допомоги та кожен препарат. Що стосується гонорарів лікарів, це така умовна норма. Що стосується наркотиків, ми говоримо про тарифи відповідальності.

Для обчислення його відшкодування медичне страхування застосовує до цієї бази ставку відшкодування, яка варіюється залежно від послуги. Частина бази відшкодування, яка не покривається медичним страхуванням, зазвичай називається співоплатою. Крім того, франшиза або фіксований внесок може залишатися відповідальністю страхувальника.

Щоб проілюструвати цю операцію, візьмімо випадок з консультацією лікаря загальної практики як лікуючого лікаря:

база відшкодування складає 25 €
ставка відшкодування за медичним страхуванням становить 70%, із фіксованим внеском 1 євро
Таким чином, відшкодування за обов'язковим медичним страхуванням становить 16,50 євро (= 70% х 25 євро - 1 євро)

Однак іноді обов'язкове медичне страхування покриває до 100% бази відшкодування. У деяких конкретних ситуаціях.
Особливо:

якщо страхувальник є бенефіціаром додаткового універсального медичного покриття (CMU - C)
для вагітних з 6 місяця вагітності
для постраждалих внаслідок нещасного випадку на виробництві
якщо у страхувальника тривала хвороба

Страхувальники можуть скористатися додатковим медичним страхуванням від взаємного страхування, страхової компанії чи закладу, що надає послуги:

або індивідуально, договір, що охоплює абонента та його домогосподарство відповідно до його вибору
або колективно, контракт, що охоплює працівників компанії (у цьому випадку витрати фінансуються щонайменше частково роботодавцем)

Це додаткове страхування відшкодовує щонайменше доплату, тобто різницю між базою відшкодування та фактичним покриттям обов'язкового медичного страхування (наприклад, 7,50 євро, якщо взяти приклад консультації з лікарем загальної практики, тобто 30% від 25 євро).

Додаткове медичне страхування може також покривати повністю або частково надмірні збори, іншими словами, частину зборів, що перевищує базу відшкодування, встановлену соціальним забезпеченням.

Нарешті, додаткове медичне страхування може охоплювати всі послуги або частково не охоплені медичним страхуванням, такі як приватна кімната на випадок госпіталізації або консультації з альтернативною медициною (наприклад: остеопат, дієтолог, психолог тощо).

Взаємні та страхові компанії також можуть запропонувати додаткові гарантії, такі як:

премія по вагітності та пологах або одноразова сума у разі народження дитини
додатковий пакет для термічного лікування
передбачені гарантії у разі госпіталізації (виплата добових)

Допоміжні організації також пропонують послуги з профілактики або направлення в систему охорони здоров’я.

Таким чином, в галузі оптики, стоматології та слуху додаткове медичне страхування може забезпечити доступ до мереж медичних працівників, де їх страхувальники отримують вигоду від якісної допомоги за узгодженими цінами.

Виплата третьою стороною також є важливою послугою, яка дозволяє страхувальникам не авансувати витрати на догляд за тією частиною, яка покривається додатковим медичним страхуванням, коли вони консультуються з медичними працівниками-партнерами.

Медичні франшизи та одноразові внески

З метою зменшення дефіциту соціального забезпечення державна влада вжила декількох заходів, спрямованих на "розширення прав і можливостей пацієнтів" та заохочення їх до зменшення витрат на охорону здоров'я. Таким чином, медичне страхування не покривається:

фіксований внесок у розмірі 1 євро за всі консультації, що проводяться лікарем загальної практики або спеціалістом (крім стоматологів та допоміжних медичних установ), а також для рентгенологічних обстежень та аналізів медичної біології
одноразова лікарняна сума в розмірі 20 євро, що сплачується за кожен день госпіталізації, включаючи день виписки. У психіатричному відділенні лікарняний збір зменшується до 15 євро на день
фіксований внесок у розмірі 24 євро за будь-яку процедуру догляду вартістю понад 120 євро, незалежно від того, проводиться вона в лікарні, в кабінеті лікаря або в центрі догляду.
франшиза в розмірі 0,50 євро за коробку ліків та за середню медичну процедуру, яка, однак, не поширюється на ліки, доставлені в умовах госпіталізації
перевищення 2 € на весь медичний транспорт, крім екстреного транспорту.