Основна торакальна хірургія та раціональне передопераційне недоїдання, діагностика та лікування

резюме

Недоїдання збільшує післяопераційні ускладнення після серйозних операцій, особливо респіраторних та інфекційних. Торакальна хірургія часто проводиться пацієнтам з кахектичними захворюваннями (рак, ХОЗЛ, муковісцидоз), які збільшують ризик недоїдання. Основними прогностичними факторами є передопераційна гіпоальбумінемія та ІМТ l 20. Шкідливі наслідки недоїдання можуть бути виправлені за допомогою передопераційної харчової підтримки протягом 7-15 днів (пероральні добавки, ентеральне харчування), що покращує силу дихальних м’язів, відновлює імунітет і зменшує ускладнення. Тому важливо діагностувати недоїдання перед плановою операцією. При екстреній хірургії оцінка прийому сприяє введенню раннього післяопераційного штучного харчування.

Вступ

З 1980-х років було визнано, що недоїдання значно збільшує післяопераційні ускладнення, тривалість перебування, смертність та лікарняні витрати. 1 Недоїдання спричиняє збільшення кількості інфекцій, затримку загоєння ран, розшарування швів та важке відлучення від вентиляції та навіть смерть. 2,3 Харчовий статус є незалежною прогностичною змінною після великих негрудних операцій 4-7 та грудної хірургії. 2,3,8-12

Торакальну хірургію можна розділити на чотири класи:

1. Резекція при раку легенів.

2. Операція з чистоти при емпіємах та інших внутрішньогрудних інфекціях.

3. Скорочення легенів при важкій хронічній обструктивній хворобі легенів (ХОЗЛ).

4. Трансплантація пацієнтам із термінальною дихальною недостатністю.

Ця операція обтяжена наслідком захворюваності та смертності. Передопераційна легенева функція та ступінь резекції залишаються найважливішими прогностичними факторами, за винятком трансплантації. Інші фактори, такі як вік, чоловіча стать, супутні захворювання серця та легенів, наявність діабету, а також стан харчування відіграють важливу роль. 3,13 Важливо виявити та мінімізувати ризик недоїдання, який є оборотним, тим більше, що такі патології, як ХОЗЛ, муковісцидоз та рак, самі по собі пов'язані з ризиком недоїдання. Крім того, госпіталізація сприяє недоїданню, як показало недавнє європейське опитування. 14

У грудній хірургії попереднє недоїдання має наслідки для дихальної функції, оскільки воно розмиває м’язову масу, отже, діафрагму. У недоїдаючого пацієнта порушується максимальна сила видиху, що ускладнює вентиляційне відлучення та здатність до відхаркування. 15 У 52 пацієнтів, які перенесли онкологічну резекцію легенів, недоїдання значно збільшило смертність та ймовірність ШВЛ. 3 В умовах інтенсивної терапії ускладненнями, які спостерігаються, є головним чином бронхопневмонія, важке відлучення від вентиляції та збільшення ранньої смертності.

Мета цієї статті - проілюструвати важливість харчового скринінгу перед серйозною торакальною хірургією та описати засоби діагностики та лікування з метою посилення співпраці між лікарями, що направляють, та лікарняною командою для покращення догляду за пацієнтами.

Що таке недоїдання ?

Найпростішим визначенням недоїдання є мимовільна втрата ваги понад 10% маси тіла до хвороби за три місяці. Недоїдання безпосередньо не пов’язане з вагою тіла, але описує стан глобальної або селективної недостатності харчування: воно існує як у кахектичного пацієнта, так і у страждаючих ожирінням. Може здатися парадоксальним те, що суб’єкт із ожирінням недоїдає, але ця популяція часто не отримує достатньо білків та мікроелементів, а надмірна зовнішність затримує введення харчової підтримки.

Кілька легеневих захворювань є кахектичними. Хворі на ХОЗЛ часто недоїдають. 16 Прогресивна втрата ваги є результатом збільшення питомих витрат енергії у спокої (ПЕД), пов’язаних з інтенсивною роботою дихальних м’язів та зменшенням споживання їжі у хронічно гіпоксемічних пацієнтів. 17 В онкології ПЕД значно підвищується, і ракові захворювання часто групуються під назвою хвороба попереку або кахектизантна хвороба. Збільшення ПЕД сприяє неадекватності розвитку схуднення. Лікування пухлини має значний харчовий вплив, як показало дослідження, в якому взяли участь 53 пацієнти з недрібноклітинним раком: 18 через рік після лікувальної резекції, енергетичний баланс покращується як на зменшення витрат енергії в стані спокою та збільшення споживання їжі.

Оцінка стану поживності та впливу на долю

Оцінка стану харчування є загальною для всіх патологій. Однак, говорячи про харчовий ризик, медичних пацієнтів відрізняють від хірургічних пацієнтів, оскільки останні характеризуються підвищеним коефіцієнтом питомого поглинання, пов'язаним з необхідністю відновлення оперованих або травмованих тканин: отже, хірургічні пацієнти мають більший ризик недоїдання. Однак частота післяопераційних ускладнень пропорційна тяжкості недоїдання.

Інтуїтивно, клініцист вважає, що анамнез та клінічне обстеження повинні дозволити йому виявити пацієнтів, які перебувають у групі ризику: але як оцінити цей ризик кількісно ?

Параклінічні обстеження

Найбільш часто цитованим лабораторним маркером є альбумін. У проспективному дослідженні 54 215 пацієнтів (Дослідження хірургічного ризику Національної адміністрації ветеранів) захворюваність та смертність пацієнтів після серйозної операції подвоїлася за кожне зниження передопераційної альбумінемії на 10 г/л. Важливість гіпоальбумінемії як прогностичного маркера підтверджена в більшості досліджень торакальної хірургії. 2.11

Інші часто використовувані маркери - преальбумін (або транстиретин), ретинолзв’язуючий білок та холінестераза плазми. Їх визначення поєднується з визначенням С-реактивного білка для кількісної оцінки запальної реакції. Насправді концентрація харчових білків у плазмі крові зменшується із запаленням, оскільки це “білки гострої негативної фази”, синтез печінки яких зменшується. Це падіння особливо помітно для альбуміну: передопераційна гіпоальбумінемія, отже, не є чистим харчовим маркером, а насправді маркером тяжкості основної патології. 6 Значення нижче 30 г/л є попереджувальним знаком.

Пізніше, в післяопераційній фазі, альбумінемія втрачає своє прогностичне значення, оскільки її концентрація різко зменшується під впливом реанімації рідини та додаткового запалення операції.

Антропометричні вимірювання

Серед антропометричних вимірювань найпоширенішим є Індекс маси тіла (ІМТ), який вимагає лише визначення ваги та зросту пацієнта: ІМТ = вага/(зріст) 2. У грудній хірургії, включаючи операцію зменшення об’єму, ІМТ є найбільш чутливим показником. 3.12 Смертність статистично значуще зростає для середнього ІМТ m 21,5, як і ймовірність механічної ревентиляції для середнього ІМТ m 19,6. 12 При трансплантації легенів поширеність гіпотрофії висока: із 78 послідовних пацієнтів у Греноблі, які очікують трансплантації, 72% страждають від недоїдання на основі ІМТ та ідеальної ваги. 21 Однак передопераційний ІМТ є предиктором 90-денної смертності. 8 Цікаво відзначити, що важливі як занадто низький, так і занадто високий ІМТ, оскільки ІМТ l 17 кг/м 2 та ІМТ L 25 кг/м 2 мають негативне прогнозне значення. Під час операції на грудному відділі індекс м’язової маси, розрахований на основі шкірних складок, також є чутливою харчовою змінною. 22

Біоімпеданс дозволяє визначити харчовий статус амбулаторних або госпіталізованих пацієнтів: при надходженні до лікарні значна частина пацієнтів недоїдає, особливо пацієнти похилого віку, які поєднують наслідки своєї основної хвороби та віку. 23 Як і альбумінемія, біоімпеданс мало корисний для пацієнтів, оперованих, оскільки рідини заважають визначенню худої маси. 24

Індекси харчування

Намагаючись збільшити специфічність виявлення, було розроблено багато харчових індексів (табл. 1). Деякі засновані на історії, інші на поєднанні лабораторних значень та антропометричних змінних. 25 Деякі включають лише лабораторні показники. 20 Ці індекси є складними, трудомісткими і не можуть бути відтворені за будь-яких умов. Єдного консенсусу між одними дослідженнями немає, і тому вони мало корисні для клінічного застосування.

Саме з цієї причини під егідою ESPEN, європейської компанії, що займається клінічним харчуванням, було розроблено спрощений бал, 26 Оцінка харчового ризику (NRS) (Таблиця 2). Він був підтверджений на декількох десятках тисяч європейських госпіталізованих пацієнтів. Ця оцінка має перевагу в кількісному визначенні «поживного ризику», беручи до уваги харчовий статус (історія втрати ваги, грубе визначення споживання їжі за останні кілька днів, визначення ІМТ), а також тяжкості стану патологія (тяжкість агресії) та вік пацієнта. Завдяки цій оцінці оцінка харчового ризику стає швидкою та простою (3-4 хвилини). При надходженні до лікарні бал NRS 3 є підтвердженим показником для вживання їжі.

Скринінг на практиці

У CHUV щороку виконують понад сотню основних операцій на грудній хірургії. З них близько половини потрапляють до реанімації. Недоїдання помітно ускладнює перебування більше десяти пацієнтів на рік, а побічно - ще десяти пацієнтів.

Великі операції на грудному відділі проводяться за двох різних умов: 1) у запрограмованому режимі, в цьому випадку попередній діагноз недоїдання дозволяє підготувати пацієнта за допомогою харчування, або 2) у напівнадзвичайному/екстреному контексті (операція через 24 години з моменту прийому) без можлива передопераційна підтримка харчування. Однак діагноз при надходженні дозволить розпочати раннє штучне харчування, що обмежить "поломку".

Коли слід робити підсумки та втручатися у разі виявлення факторів ризику? Пацієнтів слід оцінити перед операцією. 27 У Сполучених Штатах Америки рекомендації Спільної комісії з акредитації організацій охорони здоров’я пропонують перевірку харчування протягом 24 годин після госпіталізації з повною оцінкою, чи пацієнт потрапляє до категорії ризику. 27 Більшість пацієнтів, оперованих протягом перших 24 годин (80%), первинний скринінг або навіть повна обробка проводяться лише після операції, так занадто пізно: оскільки втручання потрібно проводити більше одного тижня щоб бути ефективним. 28

Отже, бал NRS слід визначати перед операцією, щоб організувати передопераційну підтримку харчування. Скринінг в кабінеті або передопераційна консультація дадуть можливість сортувати пацієнтів за ступенем гіпотрофії і, отже, за ризиком післяопераційних ускладнень. Залежно від тяжкості недоїдання будуть потрібні різні ступені втручання. У пацієнта з оцінкою NRS 3 потрібно буде розглянути питання про госпіталізацію, тоді як для 1-2 балів питних добавок може бути достатньо.

Харчове втручання

Як зміцнити захисні сили пацієнта, вже ослабленого його основною хворобою? Лікування варіюється від виписки харчових харчових добавок до ранньої госпіталізації для введення повної ентеральної або внутрішньовенної харчової підтримки за допомогою спеціалістів з питань харчування (наприклад, відділення клінічного харчування, Університетський лікарняний центр Во (CHUV)). У конкретних випадках пацієнтів, які очікують трансплантації легенів, головне завдання - підтримка м’язової маси перед трансплантацією. 29 Дійсно важливо діяти до трансплантації, оскільки на ранній фазі після трансплантації багато шлунково-кишкових ускладнень, таких як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гастропарез та синдром дистальної кишкової непрохідності ускладнюють поживлення. 29 У когорті хворих на трансплантацію легенів із CHUV ми неодноразово спостерігали такий тип ускладнень; дисфункція пілоричної тканини дуже часта, навіть вимагає пілоричної ін’єкції ботоксу ®, щоб забезпечити природне харчування. Ці ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту існують у меншій мірі після будь-якої великої операції на грудному відділі.

Завданням харчування є стабілізація ваги та, якщо можливо, відновлення стану анаболізму. Передопераційні добавки можуть мати імунологічні та протизапальні цілі. 30 Одним з перших ефектів повторного годування є нарощування м’язової сили31 та збільшення витривалості дихальних м’язів при ХОЗЛ: 32. У цьому останньому дослідженні десять пацієнтів були рандомізовані для звичайного лікування + 100 ккал/день або ентерального харчування гарантуючи 1000 ккал/день на додаток до звичайного споживання за 16 днів, пацієнти набирали вагу при підвищеному тиску на дихання та видиху.

Пацієнтам, чиє втручання є терміновим, необхідно буде ввести ранню дієтичну підтримку, особливо під час надходження в реанімацію. У CHUV на основі NRS, що дорівнює або перевищує 3, розрахованого при надходженні, Клінічного відділу харчування буде повідомлено того ж дня: самомігруюча назогастральна годувальна зонд буде встановлена в години, що передують втручанню, тому до початок дисфункції пілоричної кістки для встановлення раннього післяопераційного ентерального харчування.

Висновок

Недоїдання є визнаним фактором ризику та захворюваності у всіх госпіталізованих пацієнтів, і особливо у тих, хто збирається перенести велику операцію, таку як торакальна хірургія. Передопераційна діагностика недоїдання дає можливість її виправити та покращити прогноз пацієнта. Реконструкція дає можливість обмежити ерозію нежирної маси тіла або навіть відновити ситуацію анаболізму, сприятливу для загоєння та профілактики інфекцій. Необхідні заходи часто є простими, недорогими і можуть проводитися амбулаторно, зокрема прийом питних харчових добавок. Може знадобитися консультація з відділом харчування. Розрахунок NRS дозволяє сортувати пацієнтів без додаткового лабораторного обстеження та відбирати пацієнтів, які потребують штучного харчування. У випадках недостатнього харчування, перед процедурою може знадобитися госпіталізація близько тижня.