Особливості та способи лікування артеріальної гіпертензії в країнах
Лоран Фуркад, Жан-Етьєн Тузе
Більше 25% дорослих у всьому світі мають високий кров'яний тиск, і ця частка, як очікується, зросте в найближчі роки. За оцінками, в Африці на південь від Сахари до 2025 року 150 мільйонів людей будуть страждати на гіпертонічну хворобу. Це збільшення, як видається, пов'язане із зростанням та старінням населення, а також зі збільшенням кількості людей із надмірною вагою та ожирінням. Асоціація з діабетом 2 типу є частою і шкідливою. Ці тенденції пов'язані з урбанізацією та вестернізацією способу життя. Гіпертонія представляє кілька етіопатогенних особливостей в Африці на південь від Сахари, особливо щодо чутливості до натрію та низької активності реніну. Ураження органів-мішеней є більш поширеним явищем через затримку та неадекватне терапевтичне ведення та, ймовірно, генетичну схильність. Серцева недостатність, інсульт та ниркова недостатність часто трапляються у молодих людей. Основою лікування є використання тіазидних діуретиків та блокаторів кальцієвих каналів у поєднанні із способом життя та дієтою (особливо обмеженням натрію). Через логістичні та економічні труднощі рекомендації міжнародних товариств можуть не застосовуватися на рівні громади.
Високий кров'яний тиск (гіпертонія) є глобальною проблемою охорони здоров'я через свою частоту та ризик серцево-судинних та ниркових ускладнень. Більше чверті (26,4%) дорослого населення світу страждають на гіпертонічну хворобу, і до 2025 року ця частка, як очікується, досягне 29,2% [1]. Це найчастіший із серцево-судинних факторів ризику, сильно впливаючи на явище епідеміологічного переходу в країнах, що розвиваються. Поряд з діабетом та тютюном, гіпертонія значно сприяє поширенню неінфекційних захворювань у цих країнах. Поширеність артеріальної гіпертензії неухильно зростає в країнах, що розвиваються, завдяки зростанню та старінню населення, а також збільшенню кількості осіб, що страждають ожирінням або надмірною вагою, паралельно з явищем урбанізації. Очікується, що кількість пацієнтів з гіпертонічною хворобою зросте на 80% у країнах, що розвиваються, у період з 2000 по 2025 рік, коли це зростання становитиме лише 24% у розвинених країнах, що ще більше сприятиме зростанню нерівності з точки зору здоров'я [1]. Африка на південь від Сахари (ССА) не є винятком із цієї тенденції, і гіпертонія має певні етіопатогенні та терапевтичні особливості.
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ
Визначена за кров’яним тиском (АТ), що перевищує або дорівнює 140/90 мм рт. Існують регіональні розбіжності в коефіцієнті поширеності, скоригованому за віком, який коливається між 15% і 35% залежно від дослідження [2]. Існує невелика різниця між чоловіками (26,9%) та жінками (28,3%), пов’язана з взаємодією між віком та статтю.
У віковій групі 60-69 років гіпертонічна хвороба становить 57,4% у чоловіків та 61,5% у жінок. Крім того, існують значні розбіжності між сільською та міською місцевістю [3]. Насправді дослідження показують, що серед населення у віці старше 65 років поширеність гіпертонії становить близько 30-40% у сільській місцевості [4] і становить 50-60% серед населення Південної Африки [5].
Вплив урбанізації та еволюції сільських територій
Ранні дослідження, проведені в SSA, повідомили про низьку поширеність (30%) у великих африканських містах [3]. В даний час, хоча поширеність гіпертонії поступово зростає у багатьох сільських районах пропорційно рівню акультурації, різниця між містом і селом залишається загалом помітною.
Недавнє дослідження повідомляє про стандартизовану поширеність у сільській місцевості, яка варіюється від 17 до 27% залежно від країни (в середньому 22%) [6]. У Камеруні поширеність артеріальної гіпертензії в урбанізованій сільській місцевості зросла більш ніж удвічі протягом десяти років, що зумовлено такими факторами, як збільшення ожиріння та споживання алкоголю [7]. У Кенії лонгітюдне дослідження сільського населення, що мігрувало до міста Найробі, об’єктивувало збільшення АТ, пов’язане з біометричними та біологічними змінами: більша вага та частота серцевих скорочень, більша екскреція натрію з сечею, що свідчить про дієту з більшим вмістом солі [8]. Ці модифікації пов’язані зі зміною раціону жителів міст, який є більш калорійним і має більший вміст натрію.
Ці відмінності АТ між сільськими та міськими районами ілюструють загальний негативний вплив урбанізації на детермінанти серцево-судинного ризику: збільшення АТ та індексу маси тіла (ІМТ: вага/зріст2), зміна рівня цукру в крові та холестеринемія, вживання тютюну. Ці фактори ризику є промоторами серцево-судинних захворювань, і їх прогресування є наслідком безпосередньо змін у поведінці та способі життя, пов’язаних з урбанізацією: зменшення фізичної активності та малорухливого способу життя, зміни дієти та підвищений психосоціальний стрес, задокументовані дослідженням.
Співвідношення між надмірною вагою/ожирінням та гіпертонією
Гіпертонія та загальний серцево-судинний ризик
У дослідженні INTERHEART артеріальна гіпертензія є фактором серцево-судинного ризику, який найтісніше пов'язаний із виникненням інфаркту міокарда (ІМ) у африканців: частка ІМ, що відноситься до гіпертонії, становить 29,6%. Поширеною стає асоціація з іншими факторами ризику, курінням, діабетом та абдомінальним ожирінням та меншою мірою дисліпідемією [9]. Нещодавнє дослідження у сільській місцевості показало різке зростання поширеності куріння та збільшення регулярного вживання алкоголю [14].
Загальний серцево-судинний ризик оцінюється за допомогою багатопараметричних таблиць, затверджених ВООЗ для країн з низьким рівнем доходу [15]. АТ - один із врахованих параметрів, поряд з віком та статтю, курінням, наявністю діабету та холестеринемією. Цей останній параметр вимагає лабораторного аналізу і не завжди доступний; за замовчуванням ВООЗ пропонує використовувати середню концентрацію холестерину, отриману в результаті національних досліджень.
Епідеміологічні перспективи
Зі збільшенням тривалості життя (що модерується епідемією ВІЛ/СНІДу) та вестернізацією поведінки, гіпертонія в даний час стала однією з основних проблем охорони здоров'я в ДСА. Очікується, що кількість гіпертоніків серед дорослого населення збільшиться вдвічі у період між 2000 і 2025 роками у міру зростання населення. Згідно з прогнозами Кірні, до 2025 року на субконтиненті на південь від Сахари буде близько 150 мільйонів гіпертоніків (Рисунок 1), що матиме наслідки для громадського здоров'я та економіки охорони здоров'я в країнах з обмеженими ресурсами [1].
ЕТІОПАТОГЕННІ ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТОНІЇ У ПІДСАХАРАНСЬКІЙ АФРИЦІ
Спочатку робота, проведена серед афроамериканського населення, а потім у Південній Африці, дозволила краще зрозуміти певні особливості, але їх тлумачення повинно бути обережним, оскільки результати не обов’язково стосуються всіх груп континенту.
Рис. 1. - Кількість гіпертоніків серед населення Африки на південь від Сахари віком від 20 років. Прогноз на 2025 рік. За словами Кірні та ін. [1].
Згадано про більшу вразливість до гіпертонії осіб, які мають африканське походження.
Швидше за все, це більша чутливість до таких факторів навколишнього середовища, як ожиріння, дієта з високим вмістом солі та низьким вмістом калію, надмірне вживання алкоголю або психосоціальний стрес. Важливість факторів навколишнього середовища настійно припускається вищою поширеністю артеріальної гіпертензії серед міського населення. Тож можемо сформулювати гіпотеза про генетичну схильність суб'єктів африканського походження генерувати більший рівень АТ при наявності класичних факторів промотору . Багато з цих факторів тісно пов'язані з урбанізацією та пов'язаним із цим способом життя та харчуванням. Відповідне значення генетичних та екологічних факторів у детермінізмі гіпертонії залишається недостатньо вивченим, як в Африці, так і в інших місцях. Серед згаданих особливостей деякі здаються більш доречними та/або мають терапевтичні наслідки (Таблиця 1).
Низька активність реніну
Раніше ідентифікований, він принаймні частково пояснює депресію системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAAS). Хоча це придушення активності реніну часто зустрічається у популяцій африканського походження, існує широкий діапазон значень, у багатьох пацієнтів виражається проміжний рівень активності реніну [16]. Кілька мутацій були пов’язані з цим гормональним профілем та часто тяжкою гіпертензією: наприклад, мутація R563Q, що кодує епітеліальний натрієвий канал ENaC, що бере участь у гомеостазі натрію [17].
Крім ймовірного генетичного детермінізму, фактори навколишнього середовища для-
Таблиця 1. - Гіпертонія в Африці на південь від Сахари: етіопатогенні фактори та терапевтичні наслідки (інгібітори АПФ: інгібітори перетворюючих ферментів; RAAS: система ренін-ангіотензинальдостерону).
Етіопатогенні фактори
Низька активність реніну Слабка реакція інгібітора АПФ на монотерапію Солечутливий фенотип Ефективність дієти з низьким вмістом натрію та тіазидних діуретиків Мутація регуляторних генів RAAS Менший (парадоксальний) ефект агентів Підвищений β-блокатор периферичного судинного опору (симпатична гіперактивність) Ефективність блокаторів кальцієвих каналів Надмірна вага та ожиріння Психосоціально-економічний стрес також може втрутитися: у Південній Африці цей профіль гіпертонії з низьким вмістом реніну частіше зустрічається у міських жителів [18]. Ця патофізіологічна ознака пояснює слабку ефективність монотерапії інгібіторами перетворюючих ферментів (АПФ) у цих популяціях [19].
Сіль чутливий фенотип
Визначається підвищенням АТ після сольового навантаження, його поширеність вища серед популяцій африканського походження, особливо у осіб з гіпертонічною хворобою (> 50%). Це нирковий фенотип зі складним генетичним детермінізмом, що характеризується підвищеною реабсорбцією натрію на рівні висхідної гілки петлі Генле. Дослідження, проведені серед афроамериканської популяції, показали, що зменшення натрію в дистальній частині канальцевої системи індукує вазодилатацію аферентної артеріоли та звуження судин еферентної артеріоли (тубулогломерулярний зворотний зв'язок), викликаючи підвищення тиску та клубочкову фільтрацію [ 20].
Це призводить до об'ємного перевантаження, збільшення клітинної концентрації натрію та посилення реактивності судин на симпатичну систему. Таким чином, ми розуміємо терапевтичну ефективність дієти зі зниженим натрієм та тіазидних діуретиків. Зміна внутрішньониркової гемодинаміки також індукує збільшення протеїнурії, деякі компоненти якої мають пряму токсичність для ниркової паренхіми, сприяючи інтерстиціальному фіброзу та створюючи умови для схильності до ниркової недостатності [21, 22].
Інші фактори були залучені, серед яких різні мутації регуляторних генів SRAA. На сьогоднішній день жоден поліморфізм генів, що кодують ангіотензиноген або альдостерон, не був повністю корельований із появою гіпертонії в популяції африканського походження. Робота з підвищення периферичного судинного опору представляється більш цікавою, демонструючи посилену симпатичну реактивність. Таким чином, періодичний вплив екологічних чи соціальних стресів може брати участь у хронічному підвищенні опору судин. У цьому контексті найменший ефект від β-блокуючих препаратів може здатися парадоксальним; з іншого боку, тут можна пояснити хорошу ефективність блокаторів кальцієвих каналів (вазодилататорів).
Клінічні аспекти
В Африці на південь від Сахари гіпертонія залишається невизнаною протягом тривалого часу, і діагноз часто ставлять з нагоди прогресуючих ускладнень. Основними причинами такої недостатності знань є тривала безсимптомна природа гіпертонії та відсутність систематичного скринінгу [7]. Гіпертонія лікується пізно і часто неадекватно, що дозволяє почати ускладнення. Але висока частота ускладнень в органах-мішенях, мабуть, багатофакторна: гіпертонія Африканця важча, погано піддається лікуванню чи він вразливіший? Клінічні та генетичні аргументи підтверджують певний ступінь сприйнятливості, наприклад, випадки сімейної агрегації термінальної стадії ниркової хвороби корелюють з генетичними маркерами [23].
Крім гострого гіпертонічного кризу або злоякісної гіпертензії, в клінічних режимах експресії гіпертонії переважають серцева недостатність (СН), цереброваскулярні інциденти (інсульт) та ниркова недостатність (ІР).
Серцеві ускладнення
Гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ) є маркером серцевого впливу гіпертонії, продемонстрованої на електрокардіограмі або ехокардіографії, якщо така є. У контексті первинної медичної допомоги південноафриканське дослідження показало існування ГЛШ у 35% пацієнтів, яким проводили гіпертонію, що суттєво пов’язано з поганим контролем артеріального тиску [24]. ВЧ - це часта прогресивна модальність. Гіпертонічна хвороба серця може проявлятися як збережена систолічна серцева недостатність, пов’язана з концентричним ШЛН.
Пізніше реконструкція шлуночків викликає появу гіпокінетичної кардіоміопатії. Хоча хвороба ішемічної артерії в даний час рідко зустрічається у ССА, очікується, що її поширеність зростатиме в найближчі роки у міру розширення різних факторів ризику. Таким чином, в африканській частині дослідження INTERHEART гіпертонія тісно пов’язана з виникненням ІМ [9].
Неврологічні ускладнення
Точна епідеміологія інсульту залишається недостатньо вивченою в Африці. На відміну від них, лікарняні серії постійно вказують на гіпертонію як основний фактор ризику розвитку інсульту. Ці нещасні випадки часто трапляються у молодих пацієнтів і ускладнюються високою смертністю [25]. У Дакарі 70% інсультів мають ішемічну природу, зустрічаються у пацієнтів у середньому шістдесят чотири роки;
гіпертонія - це перший фактор ризику, який виявляється у 68% пацієнтів; смертність становить 38% за один місяць. Геморагічні інсульти трапляються у пацієнтів із середнім віком п’ятдесят одного року, з гіпертонічною хворобою у 44% випадків, із смертністю 56% протягом одного місяця. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою та жертв інсульту невідповідність лікуванню виявляється у 45% випадків [26]. Дослідження, проведене в Африканському співтоваристві в Англії, показує, що пацієнти з інсультом молоді (у середньому 65 років) і дуже часто мають гіпертонічну хворобу (83%). Це дослідження виявляє особливість: у популяції африканського походження 33% ішемічних інсультів спричинені захворюванням дрібних внутрішньомозкових судин (проти 14% у неафриканців; RR 2,94), з великою часткою інсульту типу "лакунарного типу" [27]. Це свідчить про можливу сприйнятливість мозку до гіпертонії у популяцій африканського походження, що виправдовує енергійні заходи профілактики.
Ниркові ускладнення
Частота хронічного ІР у хворих на гіпертонічну хворобу в Африці частково зумовлена ймовірною генетичною схильністю [21, 23], а також значною мірою із затримкою лікування та неадекватним лікуванням. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які перебувають на рівні закладів первинної медичної допомоги, порушення функції нирок спостерігається у 26% пацієнтів, що суттєво пов’язано з віком та співіснуванням діабету, і досягає 30%, коли гіпертонія погано контролюється [24]. Ризик прогресування до термінального ІР дуже високий: гіпертонія є основною причиною термінального ІР для чорношкірих в Південній Африці, що відповідає за 51,2% випадків і є синонімом короткочасної смерті за відсутності надниркового очищення, яке залишається дефіцитним ресурс на континенті [28].
ТЕРАПЕВТИЧНІ НАСЛІДКИ ТА ПРОФІЛАКТИКА
Лікування артеріальної гіпертензії в ССА є проблемою для охорони здоров'я, яка повинна реалізовувати скринінгову політику, інтеграцію економічно доцільних терапевтичних заходів у контексті часто обмеженого доступу до медичної допомоги та цілеспрямовані дії до первинної профілактики.
Зусилля щодо скринінгу та поріг втручання
Вимірювання АТ за допомогою перевірених приладів є необхідною умовою будь-яких дій.
Оцінка загального серцево-судинного ризику може допомогти відібрати пацієнтів із більш високим ризиком, і використання таблиць рекомендується ВООЗ [15]. Як мінімум слід сприяти використанню щупів для сечі для скринінгу на протеїнурію та визначення рівня капілярної глюкози в крові. Врахування глобального ризику, безумовно, ефективніше, ніж просто врахування показників ПД з точки зору економічної прибутковості [31].
Гігієнічно-дієтичні заходи
Незамінні, вони не спричиняють додаткових витрат, і їх недотримання є причиною стійкості до лікування. При ССА дієта зі зниженим натрієм (
* Кардіологія, Інструкція лікарні армії Лаверан, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13; e-mail: [email protected] ** Центр Cardio Vasulaire Valmante, 13009 Марсель, член Національної медичної академії. Передруки: професор Лоран Фуркад, з тією ж адресою Стаття надійшла 2 травня 2011 року, прийнята 30 травня 2011 року
Бик. Акад. Natle Méd., 2011, 195, No 6, 1269-1283, сесія від 7 червня 2011 р
Зв'яжіться з нами
Національна медична академія
16 вулиця Бонапарт, 75006 ПАРИЖ
Телефон: 01 42 34 57 70