Останні досягнення в області ішемічної хвороби серця та кардіології МРТ серця - Swiss Medical Review

резюме

МРТ дозволяє, серед іншого, вивчати серцеву функцію на динамічних послідовностях, стежити за перфузією міокарда або безпосередньо візуалізувати зони інфаркту. Ця стаття розробляє нові способи використання МРТ в контексті ішемічної хвороби серця. В даний час готові до клінічного застосування щонайменше три додатки: визначення життєздатності, тестування на ішемію шляхом фармакологічного стрес-тестування та тестування на ішемічну хворобу серця, що лежить в основі дисфункції. Події, які з’являться в середньостроковій перспективі, - це використання МРТ у відділенні невідкладної допомоги для диференціальної діагностики болю в грудях та неінвазивної коронарної ангіографії, що може стати клінічною реальністю найближчим часом.

Вступ

Спочатку використання ядерно-магнітно-резонансної томографії (МРТ) було обмежене в кардіології статичним вивченням морфології в рамках анатомічних вимірювань або масових досліджень. Технологічні досягнення та нові розробки, що відбулися головним чином за останнє десятиліття, зробили революцію у використанні цього діагностичного інструменту і в даний час роблять МРТ серця новою дисципліною. Основні досягнення включають наступне:

* Глобальну та сегментарну шлуночкові функції, а також зліва та праворуч можна точно проаналізувати завдяки реалізації динамічних послідовностей. Візуальний аналіз може бути доповнений кількісною оцінкою об'ємів та регіональним потовщенням.

* Перфузію міокарда можна проаналізувати безпосередньо під час послідовних серцевих циклів у базальному стані або під фармакологічною стимуляцією, спостерігаючи перший прохід внутрішньовенної ін’єкції гадолінію (Gd). МРТ - це єдина техніка візуалізації, яка дозволяє розрізнити порушення субендокардіальної перфузії та трансмуральне залучення.

* Зони міокарда, що мають постінфарктний статус або місце запального процесу, можна визначити з точністю, близькою до анатомо-патологічного дослідження, за допомогою знімків, зроблених через двадцять хвилин після внутрішньовенної ін'єкції Gd (пізнє посилення Gd). Різні типові аспекти пізнього вдосконалення проілюстровані на малюнку 1.

Інтеграція цих різних інструментів на шляху запропонувати комплексний діагностичний підхід при багатьох серцевих патологіях. Цікаві аспекти, зокрема роль МРТ серця при ішемічній хворобі серця, детально описані далі в цій статті.

досягнення

Виявлення ішемії

Функціональні тести, які зазвичай використовують для виявлення ішемії, страждають від добре відомих обмежень, таких як відсутність чутливості/специфічності для ергометрії, наявність зображень, іноді недостатньо якісних для ультразвукового дослідження напруги або використання випромінювання. Іонізуюча у випадку сцинтиграфії . МРТ-тести для виявлення ішемії шляхом ін'єкції судинорозширювальних засобів 1 або добутаміну 2,3 та спостереження за перфузією міокарда та/або сегментарною кінетикою значно розробилися за останні роки. Великі колективи з серіями, що включали понад 1000 послідовних пацієнтів 4, продемонстрували чудові діагностичні можливості, дещо перевершують сцинтиграфію або ехокардіографію стресу. Таким чином, методи МРТ розглядаються в центрах, що розробили ці методи, як альтернативні обстеження або дослідження першої лінії при виявленні ішемії міокарда.

Життєздатність

Життєдіяльність акінетичних сегментів міокарда можна передбачити за допомогою МРТ, оцінивши ступінь інфарктної ділянки за допомогою методу пізнього посилення Gd. Дійсно, було широко продемонстровано, що розмір візуалізованого рубця обернено корелює з функціональним відновленням після хірургічної або черезшкірної реваскуляризації. Позитивні чи негативні прогнозні значення є дуже хорошими, тому цей метод (можливо, поєднаний із вивченням сегментарної кінетики при низькій дозі добутамінової стимуляції для кращої специфічності) багато хто вважає поточним еталоном життєздатності. 5

Шлуночкова дисфункція ішемічного походження

Дослідження можливої ​​ішемічної причини є важливим етапом у вирішенні серцевої дисфункції, оскільки прогноз може бути суттєво поліпшений шляхом реваскуляризації, коли можна продемонструвати наявність ішемічної хвороби серця з життєздатністю. В принципі, коронарографію проводять під час етіологічної обробки, але ця процедура є інвазивною, і крім того, підвищений ризик ускладнень у групі пацієнтів з дисфункцією. Останні дослідження починають показувати, що вивчення аспекту пізнього посилення за допомогою МРТ може передбачити коронарне походження або відсутність дисфункції, зокрема наявність субендокардіального інфаркту було виявлено на 100% чутливим і 68% специфічним для наявності значної ішемічної хвороби. 6 Крім того, МРТ може допомогти з'ясувати етіологію неішемізованого ураження міокарда, виявивши з хорошою чутливістю та специфічністю наявність міокардиту, саркоїдозу 7 або навіть амілоїдозу. 8

Біль у грудях у лікарні швидкої допомоги

Біль у грудях є частою причиною відвідувань невідкладної допомоги, і диференціальний діагноз між коронарним, тім'яним або запальним походженням утруднений. У нещодавньому дослідженні 9 дослідження МРТ, яке тривало приблизно 30 хвилин, поєднувало функції, перфузію та аналіз пізнього посилення, було проведено в лікарні швидкої допомоги у 161 пацієнта поспіль із болем у грудях. Показано, що МРТ виявляє коронарну причину симптомів із більшою чутливістю (84%) до ЕКГ та тропоніну та специфічністю 85% (тропонін 97%).

У підгрупі пацієнтів, для яких зазначається, що ішемічна хвороба відповідає за симптоми, іноді буває важко вказати, яка саме артерія задіяна. Дійсно, може бути, що на ангіографії немає значного ураження, або кілька судин мають значні ураження. Недавнє дослідження 39 пацієнтів, 10 представлених на останньому конгресі МРТ із серцево-судинних захворювань (8-е засідання SCMR, Сан-Франциско, 2005 р.), Вказує на потенційну роль МРТ у цій ситуації. Аналіз пізнього посилення Gd показав інший діагноз, ніж діагноз ангіографії для третини пацієнтів: п'ятеро з інфарктом на коронарній території, відмінне від того, що було обрано на підставі коронарної ангіографії, шість з очевидним інфарктом в той час як при ангіографії не було значного ураження та у двох пацієнтів з іншою серцевою патологією, продемонстрованою за допомогою МРТ.

Тому МРТ може виявитися неоціненною допомогою, що потенційно дає можливість краще сортувати пацієнтів із підозрою на гострий коронарний синдром, що потребує госпіталізації. У пацієнтів із підтвердженою нестабільною стенокардією МРТ у ряді випадків може допомогти визначити, яка артерія вимагає ангіопластики.

Коронарографія

Витрати/Переваги

Висновок

Розвиток серцевої МРТ особливо активний у сфері ішемічної хвороби серця. Зовсім недавно пошук ішемії та життєздатності за допомогою МРТ став клінічною реальністю, і коронарне обстеження досягло вражаючих успіхів. Можна уявити, що колись можна буде здійснити повну діагностичну та прогностичну оцінку пацієнта з підозрою на ішемічну хворобу серця за один разовий неінвазивний огляд тривалістю близько години, не вдаючись до іонізуючого випромінювання та використовуючи Gd який є низькотоксичним контрастним продуктом (фіг.2).