Освіта »пацієнта в загальній медицині периферичної або специфічної діяльності
1Починаючи з 1990-х років, політика профілактики в галузі охорони здоров'я поступово проникає в загальну практику медичної допомоги. Лікар загальної практики представлений як “ключова роль” у зміцненні здоров’я та освіті [1], а нещодавно і в терапевтичній освіті [2] як частина первинної медичної допомоги.
2Законодавчі положення [3], що визначають обриси нової спеціальності, підсилюють освітню роль [4] лікаря в управлінні гігієною життя пацієнта. Ця функція слабко встановлена в рейтингу видів діяльності, тоді як 98% лікарів загальної практики висловлюють прихильність до «освітньо-профілактичного» виміру [5].
3Освіта пацієнтів, яка охоплює важкі для читання „заходи з охорони здоров’я” (Schweyer, 2010), могла б бути міцно закладена у професійну культуру лікарів загальної практики.
4Як це поєднується з медичною діяльністю? Як це побудовано у відносинах по догляду ?
5Research [6] визначає типи взаємозв'язку між діагностичними та терапевтичними заходами та гігієнічними порадами (алкоголь, тютюн, дієта, фізична активність). Він визначає детермінанти, що впливають на зміст та структуру медичного та освітнього спостереження, що описує роботу щодо переговорів щодо способу життя пацієнта.
6 Як і підхід загальної практики до сексуальності, освіту пацієнтів можна розглядати з точки зору "неформальної спеціалізації" (Giami, 2010). Це виглядає як діяльність [7], яка визначається "в межах щоденної медичної практики" і знаходиться на рівні "професійного досвіду" (Schweyer, 2009).
7Поняття "неформальна спеціалізація" дає змогу зрозуміти "позиції" (Doise, 1986) лікарів щодо сексуальності [8]. Аналіз Джамі різних положень загальної практики підкреслює взаємні форми порозуміння між лікарем та пацієнтом та роль, яку кожен може зіграти у питаннях сексуальності. Це показує, що зайняті позиції, серед іншого, визначаються ситуаціями, які створюють комунікації та обмежують умови довіри до обміну питаннями щодо сексуальності [9]. Це свідчить про те, що до "неформальної спеціалізації" слід підходити теоретично та додатково до соціально-репрезентативних підходів з точки зору інтеракціоністської соціології. Тому мова йде про розуміння того, як лікарі беруть участь у гігієнічних питаннях, лікують їх або уникають їх на сеансі та працюють над змінами поведінки в контексті освітніх "взаємодій" [10].
8З цієї точки зору, спілкування підпорядковується вимогам ситуації, що змушує суб'єктів постійно коригувати свої судження про прийнятність щодо розглянутої теми. Консультування з питань життя за консультацією, хоча воно може мати медичну послідовність, також може бути образливим у своєму моральному вимірі. Хоча лікар розглядає це лише як рецепт для безперервності діагностики, пацієнт припускає, що мова йде про певну зручність або про те, як знати, як жити в суспільстві. Теоретична перспектива веде нас до аналізу рамок відносин між лікарем та пацієнтом через їх інваріантну структуру, яка встановлює порядок поведінки. Взаємодія відбувається на тлі вже добре налаштованих заходів, пов’язаних із ритуалами, які визначають етапи прийняття медичних рішень. Але, очевидно, суперечливим чином, вони також висловлюють певну свободу і можуть вийти з нав’язаних рамок, позначити „дистанцію від ролі”. Складність полягає у тому, щоб зрозуміти цю подвійну напруженість між тим, що Огієн характеризує як "твердість усталених соціальних форм і нестабільність обміну" (Ogien, 2005: 1).
9Тепер ми розглядаємо стан навчання пацієнтів у профілактичній практиці та значення, яке надається цій навчальній роботі у відносинах з доглядом.
10 Визначення діяльності з навчання пацієнтів серед приватних лікарів є делікатною операцією (Midy and Dekkusche, 2008), економічний підхід до профілактики не дає змоги зрозуміти щільність пов'язаних з цим видів діяльності. З одного боку, освіта пацієнтів виходить за межі облікових записів у галузі охорони здоров’я, а з іншого боку, термін профілактика [11] є багатозначним, а участь лікарів у діяльності в галузі охорони здоров’я є різною і залежить від їх професійної культури.
11 Починаючи з 1992 року, опитування, проведені державними органами або на замовлення лікарів, кваліфікують частину, яка відводиться профілактиці [12], в поданнях та практиках загальної медицини. Типологія консультацій (Labarthe, 2004) об'єднує під маркою "профілактика" набір заходів, оцінених без різниці, таких як вакцинація, систематичні або профілактичні огляди, включаючи освіту та гігієнічні поради, спостереження. передбрачний або постнатальний огляд або контрацепція. Ці консультації, які становлять 5% усіх сеансів, протидіють двом типам діяльності, за якими звертається громадськість - дітям, які в основному консультуються щодо медичних актів, та дорослим, які регулярно відвідують хронічний стан. . Щодо останнього, погана читабельність рекомендацій та освітніх заходів пов’язана з труднощами відокремлення комунікативної діяльності від порад, підбурюванням до відповідальності, що не входить у кодифікацію тарифів. Це демонструє побудова типології, проведене Французьким товариством загальної медицини (SFMG) (Kandel et al., 2004).
12 На першому етапі опис медичної діяльності виділяє 7,32% консультацій, повністю присвячених "освіті в контексті патології" і в яких переважає "навчальний час" (Jammet, 2004). Другий етап розвитку медичної довідкової системи не зберігає освіти як категорії, а «підтримку профілактики», що включає контрацепцію, систематичні та профілактичні огляди, моніторинг вагітності, менопаузи та вагітності. Оскільки ці заходи не пов'язані з консультаціями, кваліфікованими за "навчальним часом", зменшується медична база профілактичних практик щодо винагородних актів. Реляційна освітня робота розчиняється, навіть поглинається більш об'єктивними видами діяльності.
15 Чи не може взаємодія навколо питань, пов'язаних з гігієною життя, бути предметом соціальної валентності "звичайного спілкування", пов'язаного зі створенням, відновленням або захистом просторів відносин у різних послідовностях медичного рішення (де Серто, 1994) ?
16 Медична діяльність з навчання пацієнтів представлена як рефлексивна практика, яка, як правило, проводить діагностику та приписи (медичні аргументи) шляхом відкриття різних реєстрів досліджень. Під час сеансів лікар діє у визначені рамки та подорожує у своїх пошукових роботах. Він може під час аускультації ініціювати обговорення з пацієнтом стану здоров’я подружжя, труднощів на роботі, може тимчасово або назавжди перервати цю розмову, щоб звернути увагу на біль і сконцентруватися на симптомі. Він залишає тему для обговорення, залучає іншу, щоб дослідити нові грані життя пацієнта, дає поради, є авторитарним, навіть загрозливим, або, навпаки, він співчуває труднощам суб'єкта підходити до певних рекомендацій.
17Діяльність консультацій, таким чином, дає бали, за якими модулюється комунікація. У рамках, який визначає принципи та правила, на яких базуються обміни, лікар відкриває можливості для дослідження емпіричної реальності. Це обмежує суб'єкти спілкування "стільки світів можливостей, чим більше лікар змінює кути нападу, тим більше у нього доступ до різноманітних реальностей, що стосуються окремих людей, предметів та груп населення" (Додір, 1993: 29) . Взаємодія не обмежується дотриманням інваріантних структур дії. Він зосереджується на тому, що "імпортують" актори, і що полягає в попередніх знаннях про ситуації та що там робити (Ogien, 2005).
18 Медичні рекомендації, що підтверджують експертну оцінку, слугують керівництвом щодо сумнівів у способі життя та в принципі визначають безперечний шлях дій. Але чи застосовуються медичні міркування [21] з однаковою гостротою до зондування повсякденної поведінки ?
19Читання взаємодії запрошує нас зрозуміти "варіанти", що дозволяють лікареві та пацієнту "приступити до переговорів" (Strauss, 1992) [22].
21Консультації були записані та розписані повністю. Лікарі та пацієнти були знайомі давно. Вони дали свою згоду на спостереження та реєстрацію обмінів. Одинадцять лікарів, які брали участь у дослідженні, походять з міських (Паризький регіон, Тулуза, Нант) та напівміських районів, лише одна практика в секторі 2 і три - жінки. Сприйнятливість до соціологічного аналізу свідчить про їх вкладення у фундаментальну рефлексію своєї практики. Набір, який проводиться, не є репрезентативним для всієї професії.
22Записані дані доповнюються етнографічним спостереженням кожного сеансу та інтерв’ю з лікарями та пацієнтами після консультацій. Для цілей цієї презентації ми маємо справу лише із звукозаписом взаємодій [26]. Роз'єднання різних матеріалів тут пов'язано з необхідністю дуже точно ізолювати комунікації щодо здорового способу життя, щоб розмістити їх в економіці бірж, що структурують послідовності консультацій. Методологічні межі притаманні етнографічному підходу і випливають із "парадоксу спостерігача" (Лабов, 1976), який дещо порушує окрему конференцію. Дійсно, незважаючи на пошук нейтралітету [27], лікарі та пацієнти час від часу могли звертатися до спостерігача. У процесі обробки ми виділили ці комунікації. Вони в основному представляють обговорення в кінці консультації щодо призначення домашньої співбесіди.
24У другій частині ми більш точно аналізуємо навчальний процес, який відбувається під час переговорів, і пропонуємо пацієнтові взяти міру своєї поведінки, враховуючи критерії, передбачені медициною [29]. Лікарі присвоюють соціальні об’єкти, обриси яких, на перший погляд, не належать медицині, щоб перетворити їх на медичні об’єкти. Ми зазначали, що, зіткнувшись із такою поведінкою, яка відображає "спосіб життя", лікарі відчувають обмежену здатність до дій та викликають відчуття нелегітимності втручатися в реєстри, що віддаляють їх від експертних знань.
25 Опис даних охоплює весь корпус із 50 консультацій, розподілених порівну залежно від статі (25/25) пацієнтів. Тридцять сім сеансів проводяться з лікарями-чоловіками та тринадцять із жінками. Пацієнти в середньому на 10 років старші за свого лікаря (середній вік пацієнтів 59 років проти 49 років для лікарів). Чим старший пацієнт, тим більше його лікар теж [30]. Пацієнтами є переважно менеджери та інтелектуальні професії (12), службовці (12), проміжні професії (11), робітники (6), без діяльності (5), торговці (4) [31]. Основними факторами ризику, що відзначаються у пацієнтів, є гіпертонія, діабет, холестерин та ожиріння (12 страждають ожирінням, 26 мають надлишкову вагу та 12 мають нормальну вагу). Середня тривалість консультацій становить 20 хвилин, що відповідає загальноспостереженому часу.
26 Тридцять сім сеансів принаймні один раз займаються порадами щодо здорового способу життя, незалежно від того, чи йдеться про тютюн та алкоголь (15), фізичну активність (23) або дієту (28). Коли під час консультацій враховуються харчові звички, 17/28 одночасно звертаються до фізичних навантажень. Хоча трохи більше двох третин сеансів посилаються на рекомендації з гігієни, всі консультації стосуються лікарських призначень. Як зазначає Росман (2010), при аналізі лікарських засобів у Франції логіка "ремонту" - безпосередньо у зв'язку з дискусіями навколо клінічного обстеження: 94%, пояснення захворювання: 86%, з презентації причини відвідування: 80% або навіть слухання скарги: 74% та особисте життя пацієнта: 74% - має перевагу над досить сфокусованими “обмежувальними” підходами щодо життєвих порад.
27 Гігієнічний підхід не залежить від індексу маси тіла (ІМТ), статі та соціально-професійного статусу пацієнтів. Нарешті, взаємодія з моніторингом зміни ваги стосується 30 консультацій, переважно для пацієнтів із ожирінням (10) або надмірною вагою (12).
28 До "полегшення" взаємодії лікаря та пацієнта можна підходити з аналізу тематичних подій та обсягів зв'язку, пов'язаних з ними (Таблиця I).