Ожиріння і фертильність не поєднуються - Swiss Medical Review
резюме
Ожиріння має кілька важливих негативних наслідків для фертильності. У парів із ожирінням спостерігається зміна спермограм, зменшення частоти овуляцій та зачаття, збільшення еректильної дисфункції, мимовільні аборти, ускладнення вагітності у матері та плода, а також зменшення реакції на вагітність. Крім того, було показано, що інтенсивне управління звичками способу життя може відновити фертильність, одночасно знижуючи ризик ускладнень під час вагітності. Беручи до уваги тенденцію ожиріння впливати на дедалі молодше населення, важливо створити такі структури, щоб швидко доглядати за парами, що страждають ожирінням, які борються з проблемою народжуваності.
Вступ
Більшість наслідків ожиріння для здоров'я добре відомі: підвищений ризик серцево-судинної системи, діабет 2 типу та розлади кісток та суглобів. Однак негативний вплив надмірної ваги на репродуктивну систему набагато менше розголошується. Однак ми знаємо, що надмірна вага має значний негативний вплив на фертильність як у жінок, так і у чоловіків. Дійсно, ожиріння пов’язане зі зменшенням спонтанних зачаттів, збільшенням кількості спонтанних абортів, а також негативно впливає на довгострокове здоров’я матері та дитини. 1 Однак, із зростаючою тенденцією ожиріння, що зачіпає дедалі молодше населення, ймовірно, що поширеність пов'язаних з цим репродуктивних розладів швидко зростатиме протягом наступних десятиліть. Ця стаття має на меті пояснити вплив ожиріння на фертильність, а також обговорити можливі способи їх запобігання.
Патофізіологія впливу ожиріння на розмноження
Порушення репродуктивної функції, пов’язані з ожирінням, трапляються частіше, коли надмірна вага є вісцеральною, що свідчить про важливу роль основної резистентності до інсуліну. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), що є основною причиною безпліддя у жінок, вже відомий як стан, пов’язаний з резистентністю до інсуліну, частіше у жінок з ожирінням. Інсулін стимулює клітини тека яєчників до вироблення андрогенів 2 і пригнічує вироблення печінкою глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG), 3 збільшуючи тим самим концентрацію вільного тестостерону. Збільшення андрогенів безпосередньо пригнічує овуляцію, викликаючи передчасну атрезію фолікулів, 4 але також побічно через їх периферичне перетворення в естроген, який пригнічує секрецію центральних гонадотропінів.
Однак зменшення зачаття, пов’язане з ожирінням, пояснюється не лише ановуляцією, оскільки навіть жінки з ожирінням з нормальною овуляцією знижують фертильність. Імовірною гіпотезою є погіршення якості ооцитів та ендометрію, вторинних для андрогенів та гіперінсулінемії. 1 Коли надмірна вага супроводжується інсулінорезистентністю, спостерігається також збільшення викиднів.
У чоловіків ожиріння пов'язане зі зниженням сперматогенезу та збільшенням частоти еректильної дисфункції. Збільшення ваги призводить до зменшення ГСГ і загального тестостерону; тому вплив на вільний тестостерон незначний. Однак надмірна вага також пов'язана зі збільшенням вироблення естрадіолу, що знижує співвідношення андроген/естрадіол і може сприяти олігоспермії 5 та еректильній дисфункції. Крім того, ожиріння може мати прямий вплив на рівень яєчок, збільшуючи місцеве тепло.
Вплив ожиріння на фертильність
Тому ожиріння впливає на багато аспектів фертильності. Повні чоловіки мають олігоспермію та посилення еректильної дисфункції. Повні жінки мають підвищений ризик розвитку СПКЯ та ановуляції, зниження шансів на зачаття, незважаючи на нормальну овуляцію, та збільшення кількості спонтанних абортів (табл. 1). Крім того, вагітність у пацієнтки із ожирінням представляє підвищений ризик для здоров'я матері та її дитини. Дійсно, ожиріння під час вагітності збільшує ризик артеріальної гіпертензії, прееклампсії, передчасних пологів, гестаційного діабету, тромбоемболічних розладів та кесаревих розтинів у матері, а також сприяє макросомії, перинатальній смерті та вродженим вадам у дитини та схильності дитини до ожиріння пізніше. 6 Таким чином, шанси завагітніти без перебігу ускладнень значно зменшуються у пари, що страждає ожирінням (Таблиця 2).
Вплив ожиріння на фертильність
Ускладнення вагітності, пов’язані з ожирінням
Лікування ожиріння та фертильності
При надмірній вазі стимуляція овуляції у жінок вимагає більших доз ліків, що значно збільшує витрати на лікування. 7 Крім того, ультразвукове спостереження за жінками, що страждають ожирінням, є складнішим, і ризик гіперстимуляції збільшується, 8 що пояснює збільшення кількості скасованих циклів у цієї популяції. Під час лікування позаплідного запліднення (ЕКО) кількість зібраних ооцитів часто нижча у жінок із ожирінням. У цієї популяції також знижується якість ембріонів, рівень імплантації та живонароджених. 9,10 Крім того, навіть після донорства яйцеклітини частота імплантації зменшується у пацієнтів із ожирінням, 11 що свідчить про менш адекватну підготовку ендометрія (Таблиця 3).
Вплив ожиріння на лікування фертильності
Управління та результати щодо родючості
Зміна способу життя
В даний час встановлено, що схуднення покращує фертильність у жінок із ожирінням. Справді, Кларк та співавт., Маючи шестимісячну програму, що проводиться дві години на тиждень, зосереджену на фізичних вправах та зміні харчування, показали, що середня втрата ваги всього 6,5 кг дозволила спонтанно повернути овуляцію в 90 % із 67 жінок із ожирінням, які страждають ановуляцією у своїй групі. 12 При цьому 77,6% жінок із групи програм, зачатих під час дослідження, порівняно з 0% у контрольній групі. Крім того, третина зачаття відбулася спонтанно, без необхідності лікування фертильності. Аналіз витрат цього дослідження показав різке зниження вартості живонароджених за допомогою цієї шестимісячної програми (275 000 австралійських доларів за живонародження до програми проти 4600 австралійських доларів після). Втрата ваги у жінок також покращує метаболічний профіль, регулярність овуляції та шанси на неускладнену вагітність. 13
У чоловіків вплив втрати ваги на оборотність відхилень від норми в спермограмі ще не вивчено. Однак представляється логічним, що гормональні порушення, пов'язані з ожирінням, є оборотними, як і місцевий вплив на виробництво тепла.
Знаючи, що схуднення надзвичайно позитивно впливає на фертильність, важливо знайти найкращий спосіб змусити цих молодих жінок з нетерпінням чекати вагітності швидко схуднути. Існує небагато даних про метод, який рекомендується сприяти зниженню ваги у жінок із ожирінням, які бажають завагітніти, а також про цілі, на які слід прагнути. Однак ми знаємо, що шестимісячна програма, впроваджена в Австралії, була ефективною і прибутковою, і що втрата 6,5 кг дозволила відновити овуляцію в 90% випадків, незважаючи на те, що ІМТ залишався вищим - 30 кг/м 2. Також було показано, що втрата ваги, яка становить лише 5% від загальної ваги, пов'язана зі зменшенням вісцерального жиру на 30% та різким поліпшенням метаболічного профілю. 14 Крім того, відомо, що фізичні вправи допомагають підтримувати втрату ваги і навіть без втрати ваги покращують чутливість до інсуліну 15 та шанси на зачаття. Тому інтенсивна програма, орієнтована на зміну харчових звичок та фізичну активність, спрямована на втрату 5% ваги тіла, здається доступною та ефективною, крім того, що є вигідною.
Лікування
Хоча деякі дослідження ставили під сумнів ефективність метформіну як індуктора овуляції, 16 кілька досліджень показали сприятливий ефект цього препарату у жінок із СПКЯ, які бажають завагітніти. Це пояснюється тим, що на додаток до того, що метформін, окрім того, що потенційно допомагає знизити вагу та покращує метаболічний профіль, підвищує регулярність овуляції та кількість вагітностей, а також зменшує ризик багатоплідної вагітності. Тому може бути корисно додати метформін до програми зміни способу життя, щоб максимізувати позитивні ефекти на розмноження.
Що стосується ліків проти ожиріння, вони можуть сприяти зниженню ваги в період модифікації способу життя. Однак існує мало даних про їх безпеку під час вагітності. Хоча погана абсорбція орлістату, інгібітора панкреатичної ліпази, та його біодоступність менше 1% роблять його більш привабливим порівняно з іншими ліками, поки безпека цих молекул під час вагітності не доведена, їх призначення слід супроводжувати. ефективним методом контрацепції.
Баріатрична хірургія
Кілька досліджень вивчали наслідки баріатричної хірургії на наступну вагітність і здебільшого продемонстрували значне зниження ризику для матері та дитини, зменшуючи ризик до рівня, порівняного з ризиком для загальної популяції. Основним ускладненням обмежувальних операцій, таких як перев'язка шлунка, є гіперемезис, який іноді вимагає коригування смуги під час вагітності. Зі свого боку, хірургічні втручання, що призводять до порушення всмоктування, можуть спричинити значний дефіцит харчування, якого необхідно шукати до і під час вагітності. Збільшення дефектів нервової трубки було відзначено лише у жінок, які не виконували прийом вітамінів (табл. 4).
Вплив баріатричної хірургії на подальшу вагітність