Ожиріння, підлітковий вік та баріатрична хірургія лікарня Монца
Ні дитина, ні дорослий, підліток перебуває на стику віків і на стику медичних спеціальностей, оскільки, як правило, занадто розвинений, щоб бути "педіатричним", і його не можна вважати дорослим. Коли він страждає ожирінням, ситуація ще більше ускладнюється.
Епідемія ожиріння, яка вражає населення світу близько 30 років, все частіше вражає дітей та підлітків. Перші баріатричні операції у дітей та підлітків були зареєстровані в 1974 р. (Randolph et al.), В якості процедури застосовували шунтування товстої кишки (чистий механізм всмоктування) відповідно до принципів, застосовуваних у дорослих на той час. З розповсюдженням обмежувальних методів (шлунковий кільце, вертикальна гастропластика з нерегульованим кільцем, шлунковий рукав) та тих, що поєднуються рестриктивно + малабсоботивно (шлунковий байпас) серед дорослих, вони застосовуються у дітей та підлітків, з набагато кращими результатами старих процедур.
Підхід до ожиріння у дітей та підлітків є суперечливим, і єдиним спільним знаменником, схоже, є прийняття думки про наявність проблеми.
У порівнянні з дорослими, є надзвичайно важливі особливості як з точки зору діагностики та оцінки, лікування, так і післяопераційного спостереження.
Діагноз патологічного ожиріння встановлюється шляхом обчислення індексу маси тіла (кг/м 2). У дітей таблиці процентилів є більш точними, а у підлітків ми використовуємо як таблиці, так і індекс маси тіла, але їх значення досить неточне. Вимірювання шкірних складок або денситометрія також є відносними інструментами. Клінічний огляд хорошого спеціаліста є безцінним для оцінки ожиріння. Це додає цінності, вказуючи тип ожиріння, гіноїд, андроїд або змішаний. Якщо ожиріння типу ожиріння або андроїда легше розпізнати, ожиріння змішаного типу важче визначити, тим більше, що ми можемо говорити про два підтипи (спочатку гіноїд і стає змішаним або спочатку андроїдом). Діти та підлітки частіше бувають гіноїдними або змішаними гіноїдами. Ця поширеність гіноїдного типу, ймовірно, пов’язана із секрецією естрогену, що утворюється жировою тканиною. Поширеність жіночих гормонів суттєво впливає на розвиток статевих органів хлопчиків у період статевого дозрівання з усіма наслідками.
Потрібно активно проводити діагностику супутніх захворювань ожиріння. Високий кров'яний тиск або діабет зазвичай не викликають діагностичних проблем, однак синдром апное сну, іноді тяжкий, потрібно активно шукати і вимагає специфічних тестів. Як і у дорослих та підлітків, цей синдром досить ігнорується та недодіагностується. Діти, які страждають цим синдромом, страждають хронічною гіпоксією та гіперкапнією, вдень сонливі і, отже, погано навчаються в школі. Їх часто класифікують як ледачих, необережних, засуджують або карають, не маючи насправді жодної провини. Психологічні наслідки їх дискримінації стосовно інших є більш серйозними, ніж у дорослих, оскільки вони виникають під час формування особистості. Деякі з них стають замкнутими, некомунікабельними, а інші сміливо швидше стають «дорослими», особливо з точки зору шкідливих звичок: алкоголю, тютюну тощо.
Лікування ожиріння, незалежно від методу, має дві основні основи: обмеження калорій плюс освіта.
Основна проблема обмеження калорій полягає в тому, що воно повинно зберігатися протягом тривалого часу, і в цей час мотивація людини до боротьби з голодом та апетитом неминуче знижується.
Проблем освіти декілька, одні пов'язані з великим обсягом складної інформації, яку необхідно засвоїти, інші пов'язані зі звичками людини, яка не може або не хоче від них відмовлятися. Ожиріння, в якому ми живемо сьогодні, не допомагає виховному підходу.
Як це у дітей та підлітків? Очевидно, що воно відрізняється від дорослих, але воно також відрізняється між двома групами. Діти майже залежать від батьків, зазвичай їм нічого їсти, крім того, що і особливо скільки їм дають батьки, і їх легше виховувати. Складність полягає в тому, щоб доручити батькам годувати своїх дітей таким чином, щоб схуднути, що вимагає від них великих знань, рішучості та твердості. Дієтологи відіграють ключову роль у лікуванні ожиріння у дітей, і їх методи в багатьох випадках дають хороші і дуже хороші результати. Але не у всіх. Підлітки менше залежать від своїх батьків, вони перебувають у критичному віці спроб отримати особисту свободу, експериментів, сексуального дебюту, шкільних імперативів. Підліток, що страждає ожирінням, який не зміг схуднути або не дотримувався дієти і який жодним чином не готовий перенести ще один період добровільних обмежень, є кандидатом на баріатричну хірургію.
Питання про мінімальний вік для баріатричних процедур - тема, яка в даний час є предметом багатьох суперечок. За досвідом нашої команди, мінімальний вік, в якому ми втручались, становив 10 років у випадку пацієнта з синдромом Прадера-Віллі. Загалом, ми вважаємо обмеженням 13-14 років, вчасно оцінюючи кожен випадок та аналізуючи численні параметри, найважливішими з яких є серйозні спроби дієтичного лікування, зроблені в минулому, індекс маси тіла та рівень інформації та підтримки сім'ї. Ендокринологічна та психологічна оцінка дуже важлива для встановлення хірургічних протипоказань.
Оптимальна хірургічна процедура - ще одна тема суперечок. Перші повідомлення в літературі 1974 року, зроблені Рендольфом, згадують 4 випадки 11,15,15 і 16 років, коли практикували обхід шлунково-кишкового тракту, тобто суворо всмоктуючу процедуру відповідно до принципів того часу. Згодом застосовували інші процедури, як рестриктивні (шлункове та шлункове кільце втулки), так і змішані, рестриктивні + мальабсорбент (шлунковий шунтування). Ми твердо впевнені, що процедура шлункового рукава є першим варіантом для підлітків, оскільки вона є такою ж ефективною, як шлунковий шунтування, але в ній немає всмоктуючого компонента, який потенційно може спричинити різні недоліки.
Шлункове кільце, спочатку спокусливий варіант, виявилось не лише неефективним, але й супроводжувалося набагато більшою кількістю ускладнень, ніж передбачалося спочатку.
Післяопераційне спостереження, як негайне, так і віддалене, є стадією однакової важливості в баріатричній хірургії, а також точності хірургічного жесту. Відповідальність баріатричних операцій у підлітків дуже висока, і лише досвідчені анестезіохірургічні бригади можуть приймати такі втручання і лише в спеціалізованих центрах, оснащених найсучаснішим обладнанням та технологіями. Наш протокол передбачає ретельне та активне спостереження протягом першого місяця після операції, в тому числі за допомогою сучасних систем віддаленого моніторингу. Через 3, 6, 9 та 12 місяців ми проводимо як клінічні перевірки, так і аналізи крові, що вимірюють багато параметрів (включаючи рівні вітамінів групи В і D, білки, кальцій, сидеремію, ліпідний профіль тощо). Як відомо, відчуття безсмертя є природним для підлітків, і тому вони менш охочі бути обережними та дотримуватися правил у післяопераційний період. Активна участь батьків, очевидно набагато більш обізнаних у цьому питанні, є обов’язковою, як з судово-медичної точки зору, так і з суворо медичної точки зору.
Аналіз наших результатів після 14 років баріатричної хірургії та понад 2500 оперованих випадків (з них майже 100 підлітків вагою від 96 кг до 237 кг) показав нам, що операція на шлунковому рукаві є найбільш ефективною процедурою з найбільшою кількістю. менше ускладнень. У той же час найкращі результати були отримані у молодих пацієнтів (підлітки, що працюють виключно добре як відразу, так і на відстані) та з індексом маси тіла нижче 50 кг/м 2. Іншими словами, якщо ви застосовуєте найефективніший терапевтичний метод і вловлюєте стан на ранній стадії, результати набагато кращі. Як і при будь-якій іншій хворобі.