Ожиріння та надмірна вага - Medical Daily News
Надмірна вага та ожиріння помітно збільшують поширеність у західних суспільствах. У Франції серед дорослих поширеність ожиріння становить близько 8-10% (проти. 30% у США), тоді як надмірна вага стосується 25-30% населення.
Світський приріст цієї "епідемії" робить її справжньою напастю на охорону здоров'я. Хоча шкідливі наслідки для здоров’я від надмірного ожиріння добре відомі, засоби дії, профілактики та лікування, здається, важко забезпечити. Давайте прояснимо непорозуміння з самого початку: цей частий стан в основному обумовлений модифікаціями навколишнього середовища та поведінки (зниження фізичної активності та малорухливого способу життя, поведінки та доступності їжі та якісного та кількісного харчування), набагато більше, ніж генетичний фон, який, проте, взаємодіє з навколишнім середовищем та сприяє чи ні вираженню деяких медичних ускладнень, пов’язаних із надмірною вагою. Збільшення частоти надмірної ваги у дітей (помножене на 4 протягом 30 років) та у молодих людей становить тривожний розвиток епідеміології ожиріння у Франції, яка має тенденцію до приєднання до США.
МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД:
Діагноз ожиріння, як правило, очевидний при огляді: він є видимим симптомом і підлягає оцінці соціальної цінності. З іншого боку, об’єктивізація простої надмірної ваги зазвичай вимагає зважування та вимірювання зросту пацієнта, підкреслюючи важливість систематичного збору цих параметрів під час медичної консультації. Корисно використовувати класифікацію ВООЗ із надмірною вагою (Таблиця I), засновану на обчисленні індексу маси тіла (вага в кг над ростом у метрах у квадраті) або ІМТ (непряме відображення ожиріння).). Важливим моментом є необхідність швидко розрізнити 2 клінічні форми ожиріння, гіноїдну (переважання перевантаження в стегнах) та андроїдну (переважно абдомінальне або перивісцеральне ожиріння).
Таблиця I. Класифікація надмірної ваги відповідно до індексу маси тіла (ІМТ) у дорослих пацієнтів віком до 70 років
Гіноїдне ожиріння, яке є прерогативою жінок, має кілька медичних наслідків, крім розладів венозного повернення. Android та змішане ожиріння, прерогатива чоловіків і вся значна надмірна вага (ІМТ понад 30 років, тобто. ожиріння), є найважливішим для медичного розгляду: воно постійно асоціюється із синдромом інсулінорезистентності та є фактором ризику серцево-судинних ускладнень (головним чином ішемічної хвороби та інсульту). Діагноз перевантаження андроїдного жиру в животі можна просто об'єктивізувати, вимірявши периметр живота на рівні пупка: обхват талії> 90 см у жінок або> 100 см у чоловіків є надзвичайно передбачувальним абридемічним ожирінням живота. Це фактор ризику захворюваності та смертності, незалежно від ІМТ: таким чином, не досягнувши межі ІМТ 30, надмірна вага може завдати шкоди здоров’ю.
Диференціальна діагностика ожиріння, як правило, проста: ліпоматоз, ліподистрофічні синдроми (особливо при лікуванні ВІЛ-інфекції) і особливо системні набряклі синдроми (декомпенсований цироз, серцева недостатність тощо) легко виключити.
Інтеграція багатофакторних даних (медичних, психологічних, соціальних тощо) є дуже важливою. Клінічне обстеження повинно зосередитись на кількох простих даних: вимірюванні артеріального тиску (з відповідною манжетою), по можливості для обох рук, серцево-легеневому та ЕКГ-дослідженні, пошуку гепатомегалії, пошуку трофічних розладів у нижніх кінцівках тощо. може бути націлена на певні території залежно від контексту та скарги пацієнта.
БУХГАЛТЕРСЬКИЙ БАЛАНС:
Схематично практикуючий може побачити пацієнта з ожирінням за трьох обставин:
- випадково для інтеркурентної проблеми, в апріорі не пов'язані з його харчовим статусом. Практикуючий має розсуд не подавати несформульований запит, але залежно від контексту може бути запропонована орієнтація;
- випадково чи ні для проблеми чи ускладнення, явно сприятливого надмірною вагою (супутні захворювання, такі як діабет, артеріальна гіпертензія: див. таблицю II) Практикуючий лікар, безумовно, повинен порадити лікування проблеми із вагою. Однак у цьому випадку пацієнт часто вже пробував із різним ступенем успіху різні терапевтичні методи. Виявлення ускладнення може бути можливістю переформувати підхід;
- спеціально для прохання про схуднення, пацієнт відчуває себе "надто жирним". В останній ситуації лікар повинен вирішити проблему та об’єктивувати чи ні, в медичному сенсі, надмірну вагу.
В цих останніх двох випадках він імпортує:
- шукати попередні: сімейну історію ожиріння, особисту історію серцево-судинних подій або фактор ризику ...
Зокрема, вам потрібно буде дізнатись про активне куріння, прийом ліків: літію, протиепілептиків, нейролептиків, кортикостероїдів тощо.
- мати подробиці історії ваги пацієнта: зокрема дату початку перевантаження, вага у віці 20 років (фізіологічно набирати вагу з віком: 2-3 кг на десятиліття у жінок від 20 років та у людей від 30 років ); кількість і величина коливань ваги; шукати вплив потенційно запускаючих психологічних та екологічних факторів (депресія, стресові події, зміни умов життя тощо). Наприклад, пам’ятайте, що зазвичай припиняється активне куріння в середньому набирати від 3 до 5 кг;
- зосередити оцінку на пошуку метаболічних або навіть механічних ускладнень.
Біологічно рівень цукру в крові натще, баланс ліпідів, урикемія та печінкова проба (надмірна вага є основною причиною збільшення рівня трансаміназ) повинні проводитися як мінімум. Залежно від віку та інших факторів серцево-судинного ризику дослідження можуть бути більш поглибленими.
У разі важкого ожиріння (ІМТ> 35) особливо важливо виявити та лікувати респіраторні ускладнення (синдром апное сну, гіповентиляція), джерело раптової смерті та погіршення серцево-судинного ризику.
Варто пам’ятати, що всі медичні спеціальності можуть стикатися з ускладненнями та особливостями пацієнтів із ожирінням.
Особливо ризиковані пацієнти повинні бути індивідуалізовані: це пацієнти з плюриметаболічним синдромом або резистентністю до інсуліну. У цих пацієнтів спостерігається більша або менша надмірна вага живота (іноді без ожиріння: ІМТ може бути менше 30), порушення толерантності до глюкози або навіть дійсний діабет 2 типу, дисліпідемія (зниження рівня холестерину ЛПВЩ та підвищення рівня тригліцеридів) та високий кров'яний тиск. Через високий абсолютний серцево-судинний ризик, часто> 10% протягом 10 років, метаболічний, харчовий та часто медикаментозний контроль є важливим.
Розслідування харчова поведінка і якісний та кількісний рівень внесків, пошук розладів для їх усунення є важливою передумовою управління.
Зокрема, ми будемо шукати справжнє переїдання їжі (пов’язане з простою обжерливістю, самотністю або навіть дуже рідко відсутністю ситості ...), перекусом (солодким та/або солоним) або більш характерними розладами (примус до їжі), тяга або непереборне бажання їсти, нічний прийом їжі ...), часто чергуючи періоди обмеження їжі ...
Аналіз мотивації пацієнта до схуднення є основним для збору. Слід пам'ятати, що у пацієнта з ожирінням є завжди принаймні на етапі нарощування ожиріння споживав їжі більше, ніж його енергетичні потреби. Ця нематеріальна термодинамічна реальність не заважає споживанню бути низьким на стадії, що сприятиме стійкості до бажаної втрати ваги. «Вторинне» (гіпоталамічне, ендокринне) та «конституційне» ожиріння (з сильною сімейною детермінантою) рідкісне явище, але через частоту розладного гіпотиреозу, який іноді виявляється ізольованою гіперхолестеринемією, у більшості випадків слід застосовувати дозування ТТГ.
Таблиця II. Відносний ризик різних патологій у разі ожиріння
ПІДТРИМУЄТЬСЯ:
Терапевтичне лікування пацієнтів із зайвою вагою є складним і часто не дуже корисним.
Це обов’язково повинно бути довгостроковим.
Роль клініциста полягає в тому, щоб спробувати зрозуміти для кожного пацієнта переважаючі фактори та ті, які доступні для лікування. Цілі лікування та лікування не обмежуються втратою ваги. У разі розвитку ожиріння, що розвивається щонайменше протягом 10 років, середньострокові показники успіху - за показником ваги - різних «харчових» та медичних підходів становлять менше 10%, що сприяє втраті поваги та проблемам. психологічна частота при цьому синдромі. опір, біологічна та психологічна, втрата ваги є загальною долею цих пацієнтів. У деяких випадках доведеться поважати зайву вагу: пацієнт старше 75 років, відмова, певні психічні захворювання тощо.
Логічним терапевтичним підходом, стратегією, що адаптується до кожного випадку, є:
- 1. Виправлення «очевидних» розладів харчування, виправлення кричущих дієтичних помилок. Психотерапевтичний підхід може бути виправданим у певних випадках. Заохочення помірних фізичних навантажень (близько 30 хвилин на добу) має важливе значення для поліпшення результатів управління дієтою та зниження резистентності до інсуліну.
- 3. Ліки можуть мати своє місце на другому ряду у випадках ожиріння або надмірної ваги, пов’язаних із важкими супутніми захворюваннями. Є у Франції Orlistat (Xénical®), який спричиняє помірну (30%) дозозалежну мальабсорбцію ліпідів у їжі через оборотну функціональну недостатність підшлункової залози та сибутрамін (Sibutral®), який діє як антагоніст зворотного захоплення центральних ендогенних амінів. Первинний рецепт і 3 місяці з продовженням до 2 років у пацієнтів, які відповідають на реакцію (втрата більше 5% від початкової ваги або поліпшення супутніх захворювань).
Невдовзі мають з’явитися інші ліки. Жоден препарат проти ожиріння не підтвердив свою корисність протягом тривалого періоду.
- 4. Баріатрична травна хірургія - остання терапевтична лінія, яку слід розглянути. Можливі два основні методи: перев’язка шлунка (та інші види шунтування шлунка) та шунтування шлунка. Останні, спричиняючи порушення всмоктування, слід зарезервувати для найважчих випадків. Результати часто вражаючі: з точки зору зменшення ваги, це так безперечно найефективніший метод у середньостроковій перспективі (5 років) як з точки зору ваги (втрата ваги від 20 до 40%), так і для зменшення деяких супутніх захворювань. Але є від 10 до 20% ускладнень, особливо травних, іноді інвалідних або важких, і близько 15% невдач. Баріатрична хірургія вимагає суворої гігієни харчування. За відсутності протипоказань (особливо психіатричних та травних) його слід резервувати для важкого ожиріння, ІМТ> 40 за відсутності супутніх захворювань або> 35 за наявності супутніх захворювань, пов’язаних із зайвою вагою, не реагувати на дозу в мультидисциплінарній медичній допомозі протягом щонайменше 1 року. Пластичні операції (ліпектомія черевного фартуха, ліпосакція тощо) слід розглядати лише після стабілізації зниження ваги.
РОЛЬ ГЕНЕРАЛІСТА З ПРОФІЛАКТИКИ Ожиріння:
Лікар загальної практики лежить в основі системи допомоги для координації мультидисциплінарного лікування хронічних патологій. Особливо це стосується ожиріння.
Він повинен рано виявляти ризиковані ситуації, особливо та все частіше у дітей, та брати участь у навчанні своїх пацієнтів з питань харчування: заохочувати помірні, але регулярні фізичні навантаження - 30-50% підлітків або дорослого населення, які не мають фізичної активності, радить калорійність дієти ... Це також включає в себе постійні навчальні заходи, при яких існує дуже виражена потреба у навчанні в харчуванні, компенсуючи відсутність або недостатність початкового навчання.
Однак лікар повинен усвідомлювати, що модифікація доступності та споживання їжі протягом останніх 50 років, зменшення складних цукрів на користь простих цукрів та збільшення споживання ліпідів тваринного походження з низькою сатиетогенною силою не сприяє. своїх пацієнтів або охорони здоров'я ... Лікар також може брати участь у різноманітних мережах допомоги, що створюються, зокрема під імпульсом PNNS (Національний план харчування у галузі охорони здоров'я), брати участь в освітніх заходах у шкільному середовищі ... Повідомлення, яке потрібно передавати, повинно уникати надмірного розпорядчого характеру, оскільки концепція ідеального схуднення або ідеальної ваги ризикує спричиняти відхилення у вигляді обмежувальної анорексичної поведінки у підлітків.
ВИСНОВОК:
Ожиріння - поширене захворювання, яке зростає серед загальної популяції. Легко діагностується, не так легко запобігти (шкідлива роль реклами та сучасний спосіб життя), він створює певний підвищений серцево-судинний ризик та сприяє соціальній стигматизації та психологічним проблемам, які важко впоратись. Послідовний терапевтичний план, адаптований до пацієнта, повинен знаходитись у кожному конкретному випадку. Вона буде зосереджена на управлінні можливими супутніми захворюваннями та на реалістичному плані ваги шляхом виправлення помилок у харчуванні та пропонування адаптованої не обмежувальної "дієти". Баріатрична хірургія, модна та безперечно ефективна, не є панацеєю: іноді невдала, вона також може призвести до серйозних ускладнень, що виправдовують довіру її показань та її виконання спеціалізованим групам.