Ожиріння Висока актуальність для раку

Теуріх, Себастьян; Вундерліх, Томас Ф .; Халлек, Майкл

Патофізіологічні концепції та варіанти втручання, виведені з них.

Згідно з дослідженням Інституту Роберта Коха (DGES1) від 2013 року, 67 відсотків чоловіків та 53 відсотки жінок мають надлишкову вагу (індекс маси тіла, ІМТ ≥ 25 кг/м2 поверхні тіла). Поширеність явного ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/мІ) становить 23,3 відсотка серед чоловіків (1998: 19 відсотків) та 23,9 відсотка серед жінок (1998: 22 відсотки). Збільшення рівня поширеності ожиріння у дітей, підлітків та молодих людей виглядає особливо тривожним (1).

Надмірна вага та ожиріння є встановленими факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань та цукрового діабету 2 типу. Однак абсолютно новим є висновок, що ці фактори також важливі для онкології. Численні епідеміологічні дослідження за останні роки показали, що надмірна вага та ожиріння суттєво пов'язані із збільшенням частоти деяких злоякісних новоутворень (2, 3).

Перш за все, це вражає карциноми верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, жіночих статевих органів і, в меншій мірі, щитовидної залози, а також гематологічні новоутворення, як показало недавнє велике, перспективне когортне дослідження з Великобританії (коефіцієнт ризику та 95 Відсотковий довірчий інтервал на 5 кг/м 2 збільшення ІМТ):

Рак ендометрія 1,62 (1,56-1,69);
Карцинома жовчного міхура 1,31 (1,12-1,52);
Нирково-клітинний рак 1,25 (1,17-1,33);
гепатоцелюлярна карцинома 1,19 (1,12-1,27);
Карцинома товстої кишки 1,10 (1,07-1,13);
Рак шийки матки 1,10 (1,03-1,17);
Карцинома щитовидної залози 1,09 (1,00–1,19>);
Рак яєчників 1,09 (1,04-1,14);
постменопаузальний рак молочної залози 1,05 (1,03-1,07);
Карцинома підшлункової залози 1,05 (1,00-1,10);
Рак прямої кишки 1,04 (1,00–1,08) та
Лейкемія 1,09 (1,05-1,13) (4).

На конгресах європейського та американського ракових товариств (ESMO та ASCO) ожиріння навіть називають "новим курінням", і незабаром воно може стати одним з передових факторів ризику раку, які можна запобігти (5, 6).

Патофізіологічні взаємозв'язки між ожирінням та ризиком раку різноманітні та складні. З одного боку, пов’язана з ожирінням порушена гормональна рівновага при гіперінсулінемії та збільшення інсуліноподібних факторів росту, а також статевих гормонів відіграють важливу роль, оскільки це дозволяє підтримувати процеси, що сприяють росту клітин. Крім того, гіперпластична та гіпертрофічна біла жирова тканина (особливо вісцеральна жирова тканина) діє як активний ендокринний орган, який вивільняє імунологічно активні адипокіни та гормони.

З іншого боку, виникає хронічне запалення, яке не тільки вражає метаболічно відповідні органи, такі як печінка та жирова тканина, але також є системно ефективним. Це не тільки підвищує резистентність до інсуліну, але й збільшує ризик новоутворень через постійний стрес у клітинах. Імунний параліч, який також спричинений хронічним запаленням, також збільшує ймовірність неможливості викорінення новоутворених клітин. І останнє, але не менш важливе: у доклінічному процесі було показано, що клітини-попередники адипоцитів можуть сприяти мікросреді, що сприяє розвитку пухлини (7).

Загальна смертність збільшена

Навіть при маніфестному раку наявність ожиріння, здається, є незалежним фактором ризику збільшення загальної смертності та гіршого перебігу захворювання. Це було показано, наприклад, у пацієнтів з раком товстої кишки або раком молочної залози (8, 9). Навіть якщо причини цього чітко не доведені, можна припустити, що як посилення супутньої захворюваності - внаслідок супутніх серцево-судинних та ниркових захворювань внаслідок метаболічного синдрому - так і посилення нерухомості пацієнта з відповідно підвищеним ризиком зараження можуть сприяти погіршенню прогнозу. Крім того, в окремих випадках може існувати обмеження дози терапії до 2 м 2 поверхні тіла, що було звичним до недавнього часу через побоювання щодо передозування. ASCO зараз рекомендує вводити терапевтичну дозу на основі необмеженої, розрахованої поверхні тіла - за умови відсутності протипоказань (5).

Причини, що призводять до ожиріння, передусім полягають у дисбалансі енергопостачання та споживання або в «західному» способі життя з фізичною бездіяльністю та перегодовуванням та недоїданням. З цього можна зробити висновок, що обмеження калорій або баріатрична хірургія у разі невдалих дієтичних заходів може призвести до зниження ризику раку у людей із ожирінням. Насправді принаймні шість досліджень, включаючи три хірургічні інтервенційні дослідження, показали, що пацієнти після значного зниження ваги не тільки показали поліпшення гормональної та запальної дисрегуляції, але й мали значно знижену частоту раку, що могло становити зниження ризику до 78 відсотків (10, 11).

Однак ці результати слід інтерпретувати з обережністю, оскільки дослідження були занадто неоднорідними з точки зору їх конструкції, обстежених популяцій та різної тривалості періодів спостереження, тому на даний момент зарано давати остаточну рекомендацію, особливо щодо баріатричних хірургічних втручань вимовляти як первинну профілактику раку. Зниження ваги при ожирінні як первинна профілактика метаболічних та серцево-судинних захворювань в будь-якому випадку виправдане, незалежно від профілактики раку (див. Рекомендації S3 Німецького товариства ожиріння (www.adipositas-gesellschaft.de).

В даний час в перспективних дослідженнях вивчається питання, чи корисні пацієнти з ожирінням від зменшення ваги як частини терапії раку або як результат цього. Для пацієнтів з раком молочної залози вже було показано, що зменшення ваги після хіміотерапії можна проводити без збільшення рівня ускладнень (12). Однак досі не з’ясовано, чи це також призведе до поліпшення результатів.

Незалежно від цього, ряд досліджень, які не були спеціально спрямовані на пацієнтів із ожирінням, показали, що додаткові фізичні тренування призводять до поліпшення якості життя та зменшення симптомів втоми без покращення загальної смертності (13, 14). Дані досліджень, проведених з пацієнтами з ожирінням, досі були неоднорідними (12).

На додаток до обмеження калорій, в даний час досліджується цілий ряд інших стратегій, які можуть бути використані в контексті онкологічної первинної або вторинної профілактики у пацієнтів із ожирінням. Прикладами є використання орлістату, препарату для схуднення, метформіну або нестероїдних протизапальних препаратів, які представляють надзвичайно цікаві поняття, але які тут не можуть бути обговорені більш детально. Питання про те, чи можуть пацієнти по-різному реагувати на нинішні імунотерапії раку через хронічне запалення, пов’язане з ожирінням, також хвилює і в даний час досліджується в доклінічному процесі (15).

Важливість надмірної ваги та ожиріння для онкології значно зросла внаслідок демографічного розвитку.
Патофізіологічне та клінічне розуміння цього неухильно зростає і призведе до нових концепцій у медицині раку.
У будь-якому випадку, очевидно, що профілактика та терапія ожиріння є складною проблемою, яку можна вирішити лише міждисциплінарним способом. Це створює нові медичні та соціально-економічні виклики для лікування хворих на рак із ожирінням, а також для суспільства. ▄

Лікар. мед. Себастьян Теуріх
Університетська клініка Кельн, клініка I для внутрішніх хвороб та гематології
Онкологія та Центр інтегрованої онкології Кельн-Бонн (CIO), Кельн
Інститут досліджень метаболізму Макса Планка, Кельн

Прив.-доз. Лікар. вип. нац. Томас Ф. Вундерліх
Інститут досліджень метаболізму імені Макса Планка, Кельн

Професор доктор мед. Майкл Халлек
Університетська клініка Кельн, клініка I для внутрішніх хвороб та гематології
Онкологія та Центр інтегрованої онкології Кельн-Бонн (CIO), Кельн

Конфлікт інтересів: Dr. Теуріх заявляє, що конфліктів інтересів немає.