Пацієнти, які перебувають на пухлинній терапії - ZWP online - портал новин для стоматологічної галузі
поділитися
Інтенсивна терапія порожнини рота Частина 2: Системна терапія та побічні ефекти
Багато методів лікування раку впливають на ротову порожнину та різні тканини та функції. Складність терапії та їх ризики та побічні ефекти зростають. Це особливий виклик для стоматологічної практики, в якій лише декілька пацієнтів на рік уражаються однією пухлинною хворобою (а потім кожною з них іншою), і де часто від онколога надходить мало інформації. Мета цієї серії статей - надати огляд окремих проблем стоматологічного лікування онкологічних хворих та підвищити обізнаність про потенційні проблеми всієї команди.
Перша частина (Prophylaxe Journal 3/15) була зосереджена на променевій терапії. Друга частина покликана вказати на проблеми та особливості терапії онкологічних систем. Важливіше, ніж при променевій терапії, що місцевий та системний імунний захист часто значно ослаблений. Отже, інфекції відіграють більшу роль, ніж лише радіація.
Системна терапія пухлин голови та шиї
Системна терапія є важливим і часто необхідним компонентом лікування пацієнтів з раком голови та шиї (рис. 1). В основному застосовуються схеми з препаратами цисплатин, 5-фторурацил та цетуксимаб. Їх можна давати одночасно з опроміненням, але також окремо або в комбінації один з одним. Так звані інгібітори контрольних точок (наприклад, пембролізумаб та рівеньлумаб) незабаром будуть затверджені як третій клас речовин для пухлин голови та шиї, що стимулюють імунну систему - особливо Т-лімфоцити - і показали чудові ефекти із порівняно невеликою кількістю побічних ефектів у дослідженнях.
галерея
Цисплатин і 5-фторурацил - класичні хіміотерапевтичні засоби, які застосовуються окремо або в поєднанні з радіацією. Вони працюють, вбиваючи пухлинні клітини, особливо в слизовій оболонці. Вони ефективні на всіх слизових оболонках і, отже, не тільки в цільовій області, але і скрізь в організмі. Враховуючи одночасно, вони посилюють дію випромінювання; Якщо їх давати окремо або в поєднанні один з одним без опромінення (тоді, як правило, у більшій дозі), вони мають певну ймовірність вбити пухлинні клітини навіть у метастатичній ситуації.
Цетуксимаб - новіший препарат у групі цілеспрямованих терапевтичних засобів. Це антитіло до EGFR (антитіло до рецептора фактора росту епітелію). Зв’язуючись з рецептором, це призводить до придушення багатьох метаболічних шляхів, зменшується ріст, розмноження та поширення пухлинних клітин, а також кровопостачання пухлини та відновлення пошкоджень, спричинених іншими методами лікування. Застосовується, серед іншого, для лікування локально запущених та метастатичних/рецидивів пухлин в області голови та шиї з одночасним опроміненням або без нього.
Спектр побічних ефектів при хіміотерапії включає всі типи слизових реакцій. Вони можуть з’являтися окремо або разом, як правило, протягом першого тижня після інфузії. На сьогодні нудоту та блювоту уникнути або звести до мінімуму за допомогою відповідних профілактичних препаратів, але вони все одно трапляються, і діарея також можлива. У поєднанні зі зменшеною кількістю пиття та споживання їжі це може швидко призвести до зневоднення та наслідку цього погіршення загального стану, саме тому тут потрібна особлива увага. Випадання волосся може траплятися, але трапляється досить рідко (волосся точно вийде в зоні опромінення). Існує вища сприйнятливість до запалення в роті та сухій слизовій оболонці. Зміни у крові також є важливим фактором; тут необхідні регулярні перевірки.
Побічні ефекти системної терапії пухлин голови та шиї
Хіміотерапія (цисплатин, 5 FU)
- нудота, блювота
- випадання волосся (цисплатин)
- діарея
- сухість слизових оболонок
- зміни рівня крові
Цетуксимаб
- зміни шкіри (рис. 2)
- Ш зміни
- проблеми з нігтями
- зміни ВВ
Лікування цетуксимабом в основному призводить до шкірних змін (рис. 2). Часто виникають схожі на вугрі зображення (висип) та подразнення сухої шкіри, особливо в області обличчя. Для цього застосовується спеціальна профілактика, яка може значно зменшити ступінь. Сильна шкірна реакція часто супроводжується підвищенням ефективності препарату. Зміни можуть також вплинути на слизову оболонку (зневоднення, афтозні виразки) та нігтьове ложе. Зміни рівня крові досить рідкісні при застосуванні цетуксимабу. В основному дієта є важливою проблемою для пацієнтів з раком голови та шиї під час лікування. Біль і труднощі з ковтанням, поганий стан ротової порожнини, втрата смаку та сухість у роті означають, що пацієнти часто їдять і п’ють занадто мало. Це може призвести до зневоднення з проблемами кровообігу, головними болями та слабкістю. Потім гіпотрофія проявляється через втрату ваги, можливо коливання цукру в крові, а також загальну слабкість. Тому ці пункти відіграють важливу роль у догляді за пацієнтом протягом терапевтичного періоду.
Хіміотерапія з побічними ефектами в ротовій порожнині
Профілактика мукозиту порожнини рота при хіміотерапії
Як і при радіогенному мукозиті, найголовніше - це хороший, ретельний догляд за порожниною рота. Це полягає в регулярному промиванні, наприклад, шавлієвим чаєм або водою, але також може використовуватися розбавлений розчин хлоргексидину. За зубами слід доглядати за допомогою м’якої зубної щітки, проміжки між зубами очищати зубною ниткою або міжзубною щіткою. Рекомендується уникати додаткових подразників, особливо гострої або гострої їжі, алкогольних або солодких розчинів, тютюну, дуже гарячої їжі та напоїв або тих, що містять багато кислоти, включаючи вуглекислий газ.
Пацієнт відповідає за самостійну перевірку ротової порожнини; однак регулярні перевірки повинні проводитись також спеціалістами, в ідеалі стоматологічним персоналом. Однак це, як правило, не є нормою в Німеччині; контроль, як правило, не здійснюється в міждисциплінарних групах (як у Канаді, наприклад, Standard), а лише в онкологічному відділенні. Тут, де це можливо, однозначно вітається тісна співпраця.
Профілактика мукозиту порожнини рота при хіміотерапії
Інструкції з догляду за пацієнтами
- регулярне полоскання (наприклад, шавлієвим чаєм, водою, злегка солоною водою або розведеним розчином хлоргексидину)
- Чищення м’якою зубною щіткою після їжі та перед сном
- Використовуйте м’яку зубну пасту
- очищення міжзубних проміжків без пошкодження слизової оболонки (міжзубна щітка, зубна нитка)
- смоктання кубиків льоду (особливо для болюсної хіміотерапії 5FU)
Слід уникати додаткових подразників
- гостра або дуже кисла їжа
- їжа з гострими краями
- спиртові розчини
- цукристі розчини для полоскання
- дуже гаряча їжа
- сильногазовані напої або фруктова кислота
Стоматолог повинен бути поінформований про концепцію лікування та відповідний ризик усних ускладнень, а потім може вжити профілактичних та терапевтичних заходів. Потім він може також обговорити відповідні заходи щодо фторування та визначити відкликання.
Конкретні рекомендації стосуються деяких концепцій терапії. Наприклад, при введенні болюсу 5FU, відсмоктування кубиків льоду слід проводити як кріотерапію (їх слід закруглити і коротко розморозити, щоб вони не подряпились і не прилипали до слизової оболонки). Це також стосується терапії високими дозами, за умови, що її можна суттєво інтегрувати. Це повинно відбуватися одночасно з подачею болюсу і не може здійснюватися протягом доби.
Є дані, що профілактичне використання низькорівневих лазерів може зменшити частоту вираженого мукозиту порожнини рота під час терапії. Це ще не стандартна процедура, але всі дослідження є дуже перспективними.
Існує незліченна кількість рекомендацій щодо догляду за порожниною рота для хіміотерапії - пацієнти часто отримують їх із різних джерел. Усі перелічені нижче активні інгредієнти не мають доведеної ефективності:
- алопуринол
- бензидамін
- капсаїцин
- глутамін (внутрішньовенно або перорально)
- мед
- ромашка
- Камільоза
- Жуйка
- кефір
- KGF
- метадон
- ністатин
- пентоксифілін
- йод повідон
- Rhodiola algida
- сукральфат
- Тетрахлордекаоксид (TCDO)
- вітамін А
- вітамін Е.
- вітамінні комбінації
Терапія мукозиту порожнини рота при хіміотерапії
- більш інтенсивне полоскання
- Догляд за губами, якщо вони задіяні
- Місцева больова терапія
- Системна больова терапія
- Забезпечення харчування (рідка їжа, ПЕГ, порт)
Терапія мукозиту порожнини рота при хіміотерапії
Найголовніше тут - продовжувати ретельний догляд за порожниною рота, як описано вище. Не існує конкретної добавки для полоскання рота, яка була б визнана ефективною. Важлива відповідна больова терапія, яка зазвичай починається з місцево ефективних речовин, але також вимагає системних знеболюючих засобів, включаючи морфін, у процесі. Лазер низького рівня також застосовувався для лікування існуючих уражень.
Наступні речовини до цих пір не виявилися ефективними в терапії мукозиту порожнини рота в умовах хіміотерапії або HSCT:
- бензидамін
- капсаїцин
- димедрол
- мед
- KGF/Паліфермін
- месалазин
- метадон
- MGI-209: змішаний розчин для терапії болю з диклоніном або бензокаїном
- простагландин Е2
- сукральфат
Інші онкологічні методи лікування з побічними ефектами в ротовій порожнині
Сьогодні в багатьох ситуаціях застосовуються препарати для остеопротекції, які впливають на кістковий метаболізм. Такі речовини, як бісфосфонати або деносумаб, впливають на метастази в кістках, але також профілактично під час антигормональної терапії. Остеонекреоз - ще одна складна тема, яка перекриває онкотерапію та стоматологічну практику, і тому її слід детально викласти у третій частині статті.
Резюме
Пацієнти з онкологічними методами лікування часто не бувають у стоматологічній практиці, але завжди є особливою проблемою. Належне спілкування із спеціалістами, що лікують, хороша освіта пацієнтів та згуртована система відкликання є важливими допоміжними засобами для оптимізації допомоги цим пацієнтам.
Джерела інформації