Пацієнти з серцевим ризиком у стоматологічному кабінеті; Деталь AMP
В результаті демографічних змін частка людей похилого віку, які звертаються за лікуванням зубів, постійно зростає. Крім того, завдяки успіхам у профілактиці зубів, сучасні люди похилого віку мають значно більше власних зубів порівняно з попереднім поколінням. Ці пацієнти, які іноді потребують, а також хочуть широкого, включаючи хірургічне лікування, часто страждають від різноманітних внутрішніх захворювань, які необхідно враховувати при плануванні та проведенні лікування. Далі, більш ретельно вивчається актуальність різних існуючих серцевих захворювань та детально пояснюються запобіжні заходи, яких слід вжити та дотримуватися в контексті стоматологічної терапії.
Ретельна та детальна історія хвороби - основа лікування. Тільки так можна виявити ризики та включити їх до планування лікування. Багато пацієнтів знайомі зі своїми хворобами, але вони часто не усвідомлюють їх значення для лікування зубів. Часто з виписаних препаратів доводиться визначати, які захворювання є. Якщо ви сумніваєтеся, бажано звернутися до свого сімейного лікаря із поточним планом лікування. Навіть у довготривалих пацієнтів анамнез (загальний, спеціальний та сімейний анамнез) щодо загальних захворювань та домашніх ліків повинен регулярно оновлюватися.
Серцево-судинні захворювання
Серцево-судинні фактори ризику також впливають на здоров'я порожнини рота [24]. Судинні закупорки в дрібних ясенних судинах призводять до зменшення там кровообігу. Як результат, в ясенці стає менше лейкоцитів, що погіршує імунітет. Це сприяє колонізації бактерій і збільшує рівень гінгівіту. Також обговорюється участь мікробів ротової порожнини у розвитку артеріосклерозу коронарних артерій та сонних артерій [9, 11]. Шотландське дослідження показало, що дотримання гігієни порожнини рота зменшує кількість серцево-судинних смертей. З 11900 пацієнтів, які були обстежені протягом середнього періоду 8,1 року, у тих, хто не дотримувався гігієни порожнини рота, був значно підвищений ризик серцево-судинної смерті [6]. Зокрема, пацієнтів з попередніми серцевими захворюваннями слід мотивувати до належної гігієни порожнини рота та інтегрувати у згуртовану систему відкликання.
гіпертонія
Високий кров'яний тиск (> 140/90 мм рт. Ст.) Є широко поширеним захворюванням. Це постраждало від 25 до 35% від загальної кількості населення [16]. Артеріальна гіпертензія є фактором серцево-судинного ризику, що супроводжує високу захворюваність та смертність. Будь-яке підвищення артеріального тиску може призвести до судинних травм або розривів, що згодом може спровокувати артеріосклероз, інсульт або інфаркт [25]. Терапія включає так звану модифікацію способу життя. Це означає зменшення споживання кухонної солі, зменшення ваги, уникання вживання алкоголю та нікотину та збільшення фізичної активності у поєднанні з відповідною медикаментозною терапією. Багатьом пацієнтам доводиться приймати антигіпертензивні препарати. Більшість з цих антигіпертензивних засобів можуть викликати побічні ефекти в ротовій порожнині, такі як ксеростомія, гінгівіт, стоматит, гіперплазія ясен, ангіоневротичний набряк та галітоз [23].
У поєднанні з місцевими анестетиками, що містять адреналін, посилене викид ендогенного адреналіну в умовах стресу або болю може призвести до значного підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз). Тому слід застосовувати лише місцеві анестетики, що містять адреналін, з максимальною концентрацією 1: 200 000, слід уникати внутрішньосудинних ін’єкцій шляхом обережної аспірації, а препарати, що містять адреналін, такі як ретракційні канатики, що містять адреналін, не слід застосовувати для гемостазу. Необхідно також дотримуватися граничних доз місцевих анестетиків [5]. Крім того, бажано призначити прийоми на обід на день, якщо це можливо, оскільки артеріальний тиск вранці гірший, а пацієнти зазвичай отримують діуретики вранці на додаток до антигіпертензивних препаратів. Сильний головний біль є ознакою високого кров’яного тиску, і його слід завжди перевіряти, негайно вимірюючи артеріальний тиск. Лікування неможливе, якщо артеріальний тиск перевищує 180/120 мм рт.ст. У таких випадках вибіркові втручання повинні бути скасовані, а екстрені втручання повинні проводитися на стаціонарній основі [27].
Гіпотонія
Ортостатична гіпотензія визначається як помітне зниження артеріального тиску (систолічний> 20 мм рт.ст. та діастолічний> 10 мм рт. Ст.) Протягом 3 хвилин після зміни положення з горизонтального на вертикальне. Синкопа виникає через недостатню перфузію ЦНС. У пацієнтів старше 65 років до 20% мають ортостатичну гіпотензію [8,17]. Для початку пацієнт повинен лежати рівно, піднявши ноги, щоб полегшити рециркуляцію крові.
Ішемічна хвороба серця (ІХС)
У Німеччині щороку від гострого інфаркту міокарда помирає 50 000 людей [19]. ІХС є найпоширенішою причиною смерті в промислово розвинутих країнах на рівні 30-40% [20]. Збільшення артеріосклерозу коронарних судин призводить до тромботичної оклюзії, що призводить до зменшення перфузії та ішемії міокарда. З цього виникає гострий коронарний синдром. Раптовий біль у грудях, відомий як «стенокардія», є типовим провідним симптомом [25]. При стабільній стенокардії біль зникає протягом декількох хвилин у стані спокою або введенням нітролінгвального спрею. Якщо симптоми зберігаються більше 15 - 20 хвилин і не покращуються при 1 - 2 нітролінгвальних спреях, підозра на гострий інфаркт міокарда [3]. Потрібно негайно повідомити лікаря невідкладної допомоги. Під час інфаркту частини серцевого м’яза вже померли через зменшену перфузію. Пацієнти зазвичай повідомляють про задньогрудний біль, який може іррадіювати в ліву руку, шию та щелепу. Особливо часто у жінок, пацієнтів літнього віку та діабетиків спостерігаються нетипові симптоми, такі як задишка, нудота/блювота, пітливість, синкопе або біль у животі та спині [3].
При лікуванні хворих на ІХС важливо уникати тахікардії, щоб запобігти погіршенню надходження кисню до серця. Під час лікування рекомендується контролювати подачу кисню за допомогою пульсоксиметра. Через ризик серцевих ускладнень, особливо серцевих аритмій, в перші 6 місяців після інфаркту міокарда не слід проводити звичайне стоматологічне лікування. Існує високий ризик повторного інфаркту. Те саме стосується пацієнтів з нестабільною стенокардією. В екстрених ситуаціях цих пацієнтів необхідно направити в клініку. Ліки невідкладної допомоги та моніторинг артеріального тиску та насичення киснем підвищують безпеку під час терапії [18]. Доза адреналіну не повинна перевищувати 0,035 мг у пацієнтів з ІХС та терапією неселективними бета-блокаторами. Слід уникати ретракційних канатиків, що містять адреналін, через швидке всмоктування [14].
Аритмії серця
У кардіології аритмії поділяються на брадикардію (100 уд./Хв.). При брадикардії частота серцевих скорочень зменшується через подразнення парасимпатичної нервової системи. Це може бути спровоковано маніпуляціями в горлі, але також місцевими анестетиками, що містять адреналін, такими як так званий напад інсульту Адама: Це призводить до втрати свідомості, можливо, із судомами, через анемію мозку в результаті серцевих аритмій. Щоб уникнути таких брадикардій, імплантують кардіостимулятори. Пацієнтам із кардіостимулятором не потрібна захист від антибіотиків [1], однак слід враховувати можливі втручання у кардіостимулятор. Ситуація з даними тут незрозуміла: особливо для старих кардіостимуляторів не слід використовувати ультразвук, електричний тест життєздатності та електрохірургічні прилади [2]. Бажано запитати у пацієнтів ідентифікатор кардіостимулятора та останню перевірку кардіостимулятора (принаймні кожні 12 місяців).
При тахікардії частота серцевих скорочень збільшується, що викликається, наприклад, болем, стресом і страхом. У пацієнтів з попередньою серцевою патологією в процесі лікування зубів може виникати тріпотіння шлуночків або фібриляція шлуночків. Пацієнта необхідно негайно реанімувати. Тому слід уникати терапевтичного стресу, коли це можливо, у цієї групи пацієнтів. Якщо спостерігається важка аритмія, необхідно застосовувати місцеві анестетики, які не містять адреналіну, щоб уникнути тахікардії при внутрішньосудинному введенні. Аварійне обладнання, яке включає автоматичний дефібрилятор, може врятувати тут життя. Пацієнти з рецидивуючими тахікардіями лікуються за допомогою імплантованих дефібриляторів. Вони викликають дефібриляцію у разі зупинки серця або фібриляції шлуночків. Тут також необхідні регулярні перевірки пристроїв (принаймні кожні 6 місяців).
Фібриляція передсердь - це найпоширеніша аритмія серця, яка вражає 35% осіб старше 90 років [4]. Також пацієнти отримують антикоагулянтні ліки, щоб уникнути емболії [25]. Тому пацієнта слід інформувати про підвищений ризик кровотечі, а втручання повинно підтримуватися місцевими гемостатичними заходами.
Виправлена хвороба серця
Щороку близько 30 000 пацієнтів у Німеччині отримують механічний або біологічний серцевий клапан. Для пацієнтів, яким потрібен штучний серцевий клапан або трансплантація серця, до імплантації в ідеалі повинно бути проведено повне відновлення зубів, щоб усунути можливі джерела інфекції. Відповідно до вказівок AWMF, протягом перших 6 місяців після заміни клапана забороняється проводити стоматологічне лікування, оскільки саме тут ризик тяжкого ендокардиту найвищий. Невідкладні втручання, які не можна відкладати, повинні проводитися на стаціонарному рівні та в тісній консультації з лікуючим кардіологом [7].
Ендокардит
Запалення внутрішнього шару міокарда (ендокарда) виникає внаслідок ураження ендокарда. Тут утворюється тромб, який колонізується бактеріями. Цей тромб може поширюватися по всьому тілу і викликати системне захворювання. Дентогенні мікроби виявлені при інфекційному ендокардиті. Бактеріємію вже можна спровокувати чищенням зубів. Ці бактерії потрапляють у кров і можуть накопичуватися на хворих або штучних клапанах серця і, можливо, викликати ендокардит. Поширеність бактеріємії для різних стоматологічних процедур наведена в таблиці 1 [26]. Показання до антибіотикопрофілактики протягом останніх років все більше зменшувались і тепер включають лише 4 групи пацієнтів високого ризику (табл. 2) [21]. Під час втручань, пов’язаних з маніпуляцією ясен, периапікальної ділянки зуба або з перфорацією слизової оболонки рота, слід застосовувати антибіотикозахисний засіб [22]. Сюди входять такі методи лікування: хірургічне втручання (екстракція, ESC, хірургічне втручання, імплантація), інтралігаментарні ін’єкції, чистка зубів або імплантатів (якщо очікується кровотеча) та введення ретракційних канатиків.
В даний час відомо, що ретельна гігієна порожнини рота, хороша система відкликання та хороша дезінфекція порожнини рота можуть значно зменшити бактеріємію та пов'язаний з цим ризик розвитку ендокардиту [6,15]. Стандартна схема складається з одноразової дози 2 г амоксициліну за 30 60 хвилин до процедури. Кліндаміцин 600 мг рекомендується при алергії на пеніцилін [22] (табл. 3). Повторна доза необхідна лише для дуже тривалих втручань (> 4 години). Можливо, доведеться провести корекцію дози у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Тут дозування слід обговорити з лікарем-терапевтом. Пацієнти зі стентами або шунтуванням не мають підвищеного ризику розвитку ендокардиту, тому захист від антибіотиків тут не вказаний за замовчуванням. Описаним групам пацієнтів часто дають ліки, що розріджують кров, оскільки вони мають підвищений ризик тромбозу. Зокрема, після операції, наприклад імплантації стента, пацієнти отримують 2 препарати, що розріджують кров, протягом певного періоду часу. У цей період стоматологічні втручання слід відкласти або робити в спеціалізованих центрах за тісною консультацією з кардіологом.
Серцева недостатність
У західних індустріальних країнах поширеність серцевої недостатності становить близько 3% населення. За останні три десятиліття було досягнуто значного прогресу в лікуванні, що суттєво покращило перебіг захворювання та прогноз багатьох пацієнтів із серцевою недостатністю. Частота серцевої недостатності з віком збільшується майже в геометричній прогресії. Набагато більше половини пацієнтів, яким потрібне стаціонарне лікування серцевої недостатності, зараз старше 65 років [12]. Задишка та набряки - основні симптоми серцевої недостатності. Розміщення пацієнта на стоматологічних процедурах протипоказано через збільшення дефіциту дихання. По можливості, пацієнтів із наявними серцевими захворюваннями слід розташовувати вертикально для лікування. Інші симптоми, які може побачити стоматолог і вказують на серцеву недостатність, включають ціаноз губ і слизових оболонок [25].
Нью-Йоркська кардіологічна асоціація розділяє серцеву недостатність на 4 ступені тяжкості [10] (табл. 4). Починаючи з 3 класу, лікування більше не повинно проводитися в амбулаторних умовах. Багато пацієнтів із серцевою недостатністю отримують антикоагулянти, тому під час операції слід очікувати підвищеної схильності до кровотеч. Пацієнти, які отримують серцеві глікозиди, схильні до нудоти/блювоти. Тому слід уникати подразнення блювотного рефлексу. З діуретиками, гіпотензивними засобами та судинорозширювальними засобами також слід уникати високих концентрацій адреналіну. Огляд побічних ефектів препаратів від серцевої недостатності наведено в таблиці 5. Призначення лікування слід проводити вранці, а не раніше вихідних або святкових днів, щоб мати змогу лікувати незначні кровотечі, які можуть виникнути. Тут бажано завжди вводити номер екстреної служби, щоб дати пацієнтові відчуття безпеки.
Висновок
В принципі, пацієнтів з попередніми серцевими захворюваннями завжди слід запитувати про їх поточний стан, наприклад, чи є у них серцева недостатність, гіпертонія чи стенокардія, а також їхні ліки. Лікування повинно бути максимально вільним від стресів та у короткі сеанси. Як правило, якщо пацієнти можуть управляти 1-2 поверхами без труднощів з диханням, існує низький періопераційний ризик. Якщо пацієнт цього не робить, слід зателефонувати лікуючому лікареві-інтерністу [13]. За взаємною консультацією можна оцінити ризик лікування та, за необхідності, змінити ліки, відкласти процедуру або запланувати терапію в стаціонарних умовах.
Якщо під час лікування виникає болі в передсерді, слід мати в наявності нітроспрей, а лікування слід припинити як запобіжний захід. Місцева анестезія повинна містити мінімально можливу концентрацію адреналіну, щоб уникнути ускладнень; Тим не менше, адекватне усунення болю залишається обов'язковим, оскільки біль і стрес також можуть призвести до декомпенсації у цих пацієнтів. Важливий ретельний гемостаз та догляд за ранами, оскільки майже завжди приймають ліки, що розріджують кров.
Детальніше про автора технічної статті: Лікар. Лінда Доуме