Pancreatite_ Portraitement Скопіюйте наліпку

Лікування гострого та хронічного панкреатиту

Гострий та хронічний панкреатит - загальні захворювання домашніх м’ясоїдних. Їх лікування часто є складним і вимагає госпіталізації при гострих формах.

При гострому панкреатиті лікування пов’язане з рідинною терапією, знеболенням, протиблювотним засобом та годуванням за допомогою трубки.

При хронічних формах рекомендується дієта з низьким вмістом жиру, помірним вмістом білка та високим вмістом повільних вуглеводів.

Такі ускладнення, як цукровий діабет або екзокринна недостатність підшлункової залози, слід досліджувати та лікувати. Прогноз зарезервований для гострих форм, але його можна вважати хорошим за відсутності рецидивів або ускладнень. Ризик рецидивів не є незначним.

Рідинна терапія

Відповідна терапія рідиною повинна бути встановлена якомога швидше. Це пов’язано з тим, що кровотік є одним із захисних механізмів підшлункової залози проти аутотравлення. Рінгер-лактат, адекватно збагачений калієм (не перевищуючи 0,5 мекв/кг/год введеного калію), є рідиною першої лінії вибору [2, 35]. Його підщелачуючі властивості підвищують рН крові і тим самим перешкоджають активації трипсину в підшлунковій залозі [6].

За відсутності серцево-судинних порушень проводять корекцію зневоднення протягом 12 - 24 годин. Для того, щоб захистити підшлункову залозу від самоперетравлення, терапію рідинами продовжують із швидкістю, щонайменше вдвічі більшою за вимоги до технічного обслуговування, потім адаптують відповідно до електролітного та кислотно-лужного дисбалансу, виявленого під час іонограм і вимірювання контрольних газів крові. Рекомендується посилений моніторинг виведення сечі у тварини, враховуючи ризик розвитку гострої ниркової недостатності.

Під час гострих фаз, у разі гіпоальбумінемії або гіповолемії, колоїди можуть вводитись венозним шляхом, оскільки вони беруть участь у відновленні онкотичного тиску. Можна використовувати два типи: природні колоїди, такі як кров або плазма (20 мл/кг протягом 4 годин), або синтетичні колоїди, такі як оксиглобін (Oxyglobin®) або гідроксиетилкрохмаль (Voluven®). Для останнього загальний об’єм 20 мл/кг у собак та 15 мл/кг у котів дається у вигляді болюсу від 3 до 5 мл/кг протягом 15-20 хвилин. Однак доцільно обмежити вживання колоїдів при відомій нирковій недостатності та контролювати функцію нирок тварин.

Морфін можна застосовувати у початковій дозі від 0,1 до 0,2 мг/кг внутрішньовенно (внутрішньовенно), внутрішньом’язово (ІМ) або підшкірно (СК) у собак та котів. Однак його віршований характер може обмежити його використання.

Інший опіоїд, бупренорфін, можна вводити в дозі від 0,01 до 0,02 мг/кг внутрішньовенно, внутрішньовенно або внутрішньовенно кожні 6-12 годин.

Незважаючи на те, що він менш доступний, фентаніл може також використовуватися у вигляді інфузійних в/в інфузій (безперервна інфузія або CRI) або трансдермально у формі пластиру. Ці пластирі корисні та дозволяють тривале вивільнення знеболюючих препаратів (зазвичай 72 години) [17]. Однак період дії від 12 до 24 годин протипоказаний до використання їх у першій лінії. Через міндивидуальну мінливість, пов’язану з транскутанною дифузією, її ефективність повинна оцінюватися шляхом моніторингу болю.

Нарешті, використання CRI, що поєднує кілька анальгетиків, таких як морфін або фентаніл, з лідокаїном та кетаміном (MLK [протоколи морфіну, лідокаїну, кетаміну] або FLK [фентаніл, лідокаїн та кетамін)) іноді необхідно під час болю, стійкого до монотерапії або коли біль занадто інтенсивний.

Що стосується інших сімей анальгетиків, слід уникати застосування нестероїдних протизапальних препаратів: вони можуть спричиняти панкреатит, генерувати побічні ефекти з боку травлення, сприяти розвитку гострої ниркової недостатності та порушувати гемостаз [13]. Крім того, вони не роблять сприятливого впливу на запалення підшлункової залози.

Протиблювотна та гастропротекторна терапія

Розлади травлення є основними клінічними ознаками, що спостерігаються. Їх лікування під час госпіталізації тварини та через кілька днів після виписки є одним із стовпів догляду з двох причин: обмеження гідроелектричних втрат та швидке відновлення апетиту. Як лікування першої лінії вибирають маропітант (Cérénia®: 1 мг/кг/добу СК або внутрішньовенно, вживання без дозволу на продаж [AMM]), антагоніст нейрокініну [11, 25]. Можна використовувати інші протиблювотні засоби. Метоклопрамід (Eméprid®: 0,5 мг/кг в/в, внутрішньовенно кожні 4 години), антагоніст дофаміну, ефективний, але теоретично може перешкоджати перфузії підшлункової залози. У випадках рефрактерної блювоти або вираженої нудоти може застосовуватися IRC метоклопраміду (Eméprid®: 0,04-0,08 мг/кг/год) у поєднанні з маропітантом. Крім того, його прокінетичний ефект сприяє спорожненню шлунка, таким чином покращуючи управління гастропарезом, яке часто спостерігається під час панкреатиту.

Деякі рефрактерні форми можуть вимагати використання ондансетрону, антагоніста серотоніну. Застосовується у дозі від 0,1 до 0,2 мг/кг для собак та від 0,1 до 0,15 мг/кг для котів IV методом, два-три рази на день. Однак його вартість та відсутність доступності обмежують його використання у ветеринарній медицині.

Антацидне лікування (омепразол: від 0,5 до 1 мг/кг двічі на день у вигляді пероральної або в/в дози; циметидин: 5 мг/кг три рази на добу РО; або ранітидин: 2 мг/кг два або три рази на день повільний в/в) зазвичай необхідний у поєднанні з сукральфатом (0,25-1 г два-три рази на день ін'єкційне введення, за умови, що тварина більше не блюве), щоб зменшити ризик ерозії та виразок травлення.

Їжа

У собак часто рекомендується 48-годинний терапевтичний піст. Однак протягом останніх 10 років рекомендується раннє ентеральне годування після встановлення контролю за блювотою. Дієта зі зниженим вмістом жиру пропонується як перший варіант.

У котів дієти не показані через високий ризик печінкового ліпідозу [35]. У анорексичної кішки з панкреатитом не рекомендується примусове годування через рот, оскільки важко досягти належного рівня калорій, а це може призвести до відрази до їжі. Рекомендується розміщення катетера. Також рекомендується дієта з низьким вмістом вуглеводів, високим вмістом білка та помірною кількістю жиру.

Для собак та котів у разі анорексії необхідно швидко скласти протокол повторного годування. Потреба в енергії спокою (BER), розрахована на поточну вагу або зменшена на 20% для ожирілих тварин, оцінюється наступним чином:
BER (ккалЕМ/д) = 1,1 × 70 × P (кг) 0,75

По-перше, носоглоткова трубка зазвичай забезпечує добову потребу тварини в енергії. Годування протягом більш тривалого періоду може вимагати введення езофагостомії або гастростомічної трубки під загальним наркозом (фото 1а, 1b та 2a, 2b). Їжа, необхідна для зондів для годування (Таблиця 2). BER слід розділити на шість-вісім прийомів їжі і годувати поступово із швидкістю одна третина в перший день, дві третини на другий і всі на третій день у собак. У анорексичних котів слід очікувати поступове годування протягом 5 днів.

Розміщення носоглоткової труби не вимагає загальної анестезії. Він вводиться через ніздрю і розміщується відповідно до бажаної довжини.

З іншого боку, езофагостомна трубка піддається загальному наркозу .

Бактеріальний панкреатит рідко зустрічається у собак і котів. Застосування антибіотиків рекомендується собакам з бактеріальними ускладненнями (бронхопневмонія, вогнище некрозу підшлункової залози) або в контексті профілактики підозри на транслокацію бактерій, коли є ознаки зміни слизової оболонки кишечника (мелена, гематохезія). В якості першої лінії можна вказати амоксицилін-клавуланову кислоту та/або метронідазол.

У котів через високий рівень спільного ураження жовчних проток (холангіогепатит) терапія антибіотиками може бути виправданою після посіву жовчі або коли існує сильна підозра на супутній холангіт [29]. Нарешті, рекомендується особлива пильність щодо вибору антибіотика, враховуючи ризик токсичності підшлункової залози (слід уникати сульфаніламідів та тетрациклінів) [23].

Виходячи з гемостазу та кількості тромбоцитів, слід запідозрити дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію та лікувати гепариновою терапією, можливо у поєднанні з переливанням цільної крові або свіжої плазми. У цьому випадку рекомендується регулярний (в ідеалі щоденний) контроль часу гемостазу. Застосування антиоксиданту, селену, показало зниження смертності серед собак на 50% [20]. Рекомендована доза становить 0,1 мг/кг селену, тобто 0,3 мг/кг селеніту натрію внутрішньовенно один раз на день протягом 3 днів [20]. В даний час доступні лише ін’єкційні форми за маршрутами IM та SC (Kynoselen®, Biodyl®). Ефект селену не зафіксовано у котів.

Раннє використання дофаміну для поліпшення перфузії підшлункової залози було задокументовано лише в експериментальних умовах. Тим не менше, його систематичне використання представляється складним у сучасній практиці [27].

Вивчалось питання інгібіторів протеази. Насправді розвиток гострого панкреатиту відбувається внаслідок передчасної активації ферментів підшлункової залози. Тому різні методи лікування спрямовані на протидію патогенним механізмам цього стану. Тим не менше, введення інгібіторів протеази, таких як чистий апротинін або плазма (зокрема, дозволяючи надходження 2-макроглобуліну, a1-антитрипсину) у собак, не показало відтворюваних корисних ефектів [4]. Хоча ефективність не продемонстрована, деякі клініцисти продовжують рекомендувати введення плазми у важкій клінічній формі для постачання альбуміну та антитромбіну III. Мета полягає не в дотриманні нормалізації цих концентрацій, а в запобіганні інших системних ускладнень [27, 34].

Хірургічне управління

У найсерйозніших випадках і в крайньому випадку може бути рекомендовано хірургічне лікування для обмеження хімічного перитоніту (некросектомія, часткова панкреатектомія, видалення абсцесу) [7]. Цей підхід є дуже громіздким і ризикованим, а післяопераційний перебіг варіабельний: деякі тварини одужують без наслідків, але при важких формах результат частіше негативний. У людській медицині будь-яке септичне ураження вимагає хірургічного оброблення. Ця рекомендація видається справедливою у ветеринарній медицині. Можливо розглянути можливість раннього обрізання, пов’язаного з оменталізацією або дренажем за допомогою цистодуоденостомії [8]. Проте прогноз залишається дуже стриманим із високим рівнем смертності [3, 18, 30].

При псевдо-кістозних ураженнях без ознак перитоніту рекомендуються повторні пункції під контролем УЗД. Для адаптації управління рекомендується бактеріологічний та цитологічний аналіз рідини [8, 31].

Лікування

Для лікування блювоти може знадобитися введення протиблювотного засобу, шлункових пов’язок та антисекреторів. При ознаках болю в животі також слід вводити знеболення.

У чоловіків добавки підшлункової залози допомагають зменшити дискомфорт після їжі та гострі спалахи, обмежуючи секрецію підшлункової залози. Жодних даних про користь у тварин ще не встановлено.

Застосування кортикостероїдної терапії може бути корисним у деяких випадках. Насправді в англійському кокер-спаніелі існує аутоімунна форма панкреатиту, при якій лікування глюкокортикоїдами в імунодепресивних дозах є дуже ефективним [33]. Для котів пропонується терапія кортикостероїдами у протизапальній дозі, без чіткого продемонстрування її сприятливого ефекту [24]. Однак часта асоціація з хронічним ідіопатичним ентеритом та холангітом може пояснити спостерігаються клінічні покращення.

Лікування супутніх захворювань та ускладнень

У котів, як і у собак, необхідне терапевтичне лікування супутніх захворювань, таких як хронічний ідіопатичний ентерит або пошкодження печінки (ліпідоз або холангіт). Нарешті, слід діагностувати та лікувати такі ускладнення, як цукровий діабет або екзокринна недостатність підшлункової залози (ІПП).

Меншою мірою повідомляється про наявність псевдокіст та абсцесів у собак та котів, а також вогнищ некрозу у собак. При абсцесах підшлункової залози або некротичних масах показано хірургічне лікування.

Нарешті, у людській медицині пропонується підвищений ризик розвитку раку при хронічному панкреатиті. Жодних стосунків у тварин не встановлено.

3. Прогноз

У гострій формі

Перебіг гострого панкреатиту під час лікування різний, і можливі всі наслідки: повне одужання без наслідків, наслідки або смерть тварини. Власник повинен бути попереджений про всі ці випадки.

У собак під час гострого панкреатиту рівень смертності у зазначеній практиці оцінюється між 27 і 58% [9]. Прогноз панкреатиту у домашніх хижих тварин залежить від виникнення місцевих та системних ускладнень. Таким чином, тварини, у яких не розвивається некроз підшлункової залози або системні ускладнення, мають хороший прогноз, тоді як у тварин з поліорганною недостатністю (гостра дихальна недостатність, пневмонія тощо) прогноз погіршується.

У котів під час гострого панкреатиту наявність гіпокальціємії (іонізованого кальцію менше 1 ммоль/л) або ліпідозу повідомляється як негативні прогностичні фактори [2, 10, 17]. Наявність гіперкаліємії при надходженні (калій у сироватці крові більше 5,5 ммоль/л) вважається негативним прогностичним фактором [29]. Збільшення специфічної для котів ліпази (f-PL більше 20 мкг/л), пов'язане з вираженням клінічних ознак, мабуть, впливає на прогноз [26]. Крім того, кінетика також здається важливою у гострому контексті, оскільки у мертвих або евтаназованих тварин зниження специфічної для котів ліпази між першим і п’ятим днем часто становить менше 30% [29]. Нарешті, існування задишки - поганий прогноз.