Папілярна карцинома щитовидної залози

Рак щитовидної залози - найпоширеніший ендокринний рак, на нього припадає близько 1% злоякісних утворень і близько 5% вузлів щитовидної залози. Сучасна тенденція - постійне зростання поширеності та захворюваності.

щитовидної

Серед раку щитовидної залози, папілярна карцинома щитовидної залози вона є найпоширенішою, на них припадає близько 75%. Він має переважання серед жінок і бімодальний пік захворюваності у другому і третьому десятиліттях життя, а потім у третьому віці. [1, 2]

Поряд з фолікулярною карциномою щитовидної залози, до її складу входить папілярна карцинома щитовидної залози диференційований рак щитовидної залози, що вони мають як вихідну точку тиреоцитул. У деяких пацієнтів можуть співіснувати диференційовані карциноми та анапластичні раки, що припускає, що останні походять від диференційованих. Також метастази папілярних карцином можуть зазнати процесу дедіференціації, і прискорення еволюції папілярного раку шляхом його трансформації в анапластичний рак може відбутися в будь-який час. [3, 4]

Папілярна карцинома часто має форму a безболісний вузлик щитовидної залози. Це може виявити або пацієнт, який або просто пальпує, або бачить набряк у передній частині шийки матки, або лікар, який виявляє вузлик під час фізичного огляду або під час візуального дослідження.

УЗД щитовидної залози відіграє важливу діагностичну роль, оскільки може виявити певні характеристики, які роблять вузлик більш імовірним або менш вірогідним для злоякісного захворювання. Також дуже важливу діагностичну роль відіграє тонка пункційна пункційна біопсія, яка дозволяє проводити цитологічну діагностику.

Основний терапевтичний метод при папілярній карциномі щитовидної залози хірургія, до яких можуть бути додані аблятивна радіотерапія, супресивна терапія левотироксином, лікування інгібіторами тирозинкінази, зовнішня радіотерапія гіперволюцією та цитотоксична хіміотерапія.

Еволюція та прогноз папілярної карциноми щитовидної залози залежать від ряду факторів, таких як вік пацієнта, місцеве розширення, наявність лімфатичних вузлів або віддалених метастазів та наявність таких мутацій, як мутація BRAF V600E.

Причини та фактори ризику

Точна причина папілярного раку щитовидної залози невідома, але це все генетичні зміни, а також ті епігенетичний відіграє важливу роль у ініціації та прогресуванні раку щитовидної залози. [5]

Показали численні дослідження генетичні відхилення, або типу генної мутації, або типу хромосомної перебудови у багатьох доброякісних або злоякісних пухлинах щитовидної залози (вузлики з багатовузлового зобу, диференційований папілярний та фолікулярний рак щитовидної залози, анапластичний рак щитовидної залози тощо).

При папілярній карциномі щитовидної залози вона присутня приблизно в 50% випадків Мутація BRAF V600E, мутація, яка також виявляється при анапластичному раку щитовидної залози, отриманому від папілярного раку щитовидної залози, але яка відсутня при фолікулярному раку щитовидної залози. Мутація BRAF V600E, як правило, вважається пов'язаною з несприятливим прогнозом. Більшість досліджень показали зв'язок між наявністю мутації BRAF V600E та агресивними анатомо-клінічними особливостями, але результати суперечливі. [6]

Мета-аналіз 5655 випадків папілярного раку щитовидної залози (49% із мутацією BRAF V600E) показав, що у пацієнтів з мутацією ризик стійкості до лікування, рецидивів, розширення екстратиреозу та метастазів у лімфатичні вузли в 1,5-2,1 рази вищий. порівняно з тими без мутації. [7] Наявність мутації також асоціюється із запущеним захворюванням, старістю, чоловічою статтю та розміром пухлини. З іншого боку, є дослідження, які не показують значної кореляції між наявністю мутації та прогностичними факторами. [6]

Два дослідження спостерігали мутації BRAF V600E в метастазах у лімфатичні вузли, хоча іноді первинна пухлина не виявляла цієї мутації, припускаючи, що пухлинні клітини, які набувають цю мутацію de novo, схильні до метастазування. [8, 9] Інше дослідження показало, що метастази в лімфатичні вузли з наявною мутацією були вищими і мали вищу поширеність екстракапсулярної інвазії, ніж ті, що не мали мутації. [4]

Будучи дуже специфічним для раку щитовидної залози, тестування на мутацію BRAF V600E у зразках тонкої голки може допомогти встановити діагноз папілярного раку щитовидної залози у випадку діагностичної невизначеності [6].

Основні фактори ризику є:

  • доброякісна патологія щитовидної залози;
  • опромінення;
  • сімейний анамнез раку щитовидної залози;
  • сімейний аденоматозний поліпоз;
  • ожиріння;
  • акромегалія;
  • діабет (тільки у жінок). [10]

Ознаки та симптоми

Рак щитовидної залози, як правило, представлений у вигляді вузлика щитовидної залози. Вузол щитовидної залози може спостерігатися пацієнтом, може бути виявлений під час планового медичного огляду або випадково, під час візуалізаційного дослідження іншої патології (наприклад, під час УЗД цервікальних артерій, під час КТ тощо).

Коли це спостерігається пацієнтом, він просто пальпує або навіть бачить набряк у передній частині шийки матки, який може не викликати дискомфорту або викликати відчуття тиску, тиску або навіть болю.

Супутні симптоми, що свідчать про злоякісність, включають:

  • дисфонія (хриплий голос);
  • задишка (утруднене дихання);
  • дисфагія (утруднення ковтання);
  • сухий кашель;
  • синдром верхньої порожнистої вени. [1, 11]

Діагностичний

Клінічний діагноз

Важливо шукати анамнестичні аргументи щодо злоякісної причини, такі як вік (до 20 років або старше 60 років), чоловіча стать, історія опромінення шийки матки, анамнез раку щитовидної залози, швидка еволюція, останні зміни в ковтанні, диханні та голосі. . [4, 11]

Клінічне обстеження повинно відповідати характеристикам вузлика, які можуть припустити злоякісність:
підвищена консистенція (твердий, дерев’янистий вузол);
нерегулярні націнки;
вузол, закріплений вищезазначеними і підстилаючими площинами;
швидка еволюція/ріст;
розміри більше 3 см;
наявність підозрілої шийної лімфаденопатії. [1, 4, 11]

Параклінічний діагноз

Лабораторні дослідження
Загалом вони мають низьке значення для диференціації злоякісних вузлів щитовидної залози від доброякісних, за винятком пацієнтів з медулярною карциномою щитовидної залози, у яких концентрація кальцитоніну в сироватці крові є цінним маркером пухлини.

  • Ультрачутливий плазмовий ТТГ і, якщо його змінили, також визначають fT4 і fT3; у багатьох випадках діяльність щитовидної залози є нормальною, у хворих на карциному щитовидної залози рідко спостерігається дисфункція щитовидної залози, і наявність дисфункцій не виключає наявності карциноми; натомість для того, щоб зробити операцію, важливо підтвердити стан еутиродії пацієнта;
  • особливо у разі гіпотиреозу, антитиреоїдні антитіла (особливо анти-ТРО) для діагностики хронічного аутоімунного тиреоїдиту, але навіть у цьому випадку не виключена злоякісність;
  • тиреоглобулін у сироватці крові - спостерігається збільшення у багатьох пацієнтів з диференційованими карциномами щитовидної залози, але може бути збільшення у пацієнтів з доброякісними аденомами, простим зобом або хворобою Грейвса;
  • плазмовий кальцитонін - дозволяє виявити медулярний рак щитовидної залози. [3, 4]

візуалізація
УЗД щитовидної залози слід проводити у всіх випадках, коли при пальпації виявляється вузлик щитовидної залози. Він може досягати чутливості понад 80% і специфічності понад 90% при диференціюванні злоякісних пухлин.

Особливості ультразвуку, які припускають злоякісність:

  • гіпоехогенний вузол;
  • неточні, неправильні краї;
  • мікрокальцинати у вузлі;
  • відсутність периферійного ореолу;
  • наявність супутникової лімфаденопатії;
  • інтранодулярна гіперваскуляризація на доплерівському УЗД. [1, 4, 11]

Сцинтиграфія щитовидної залози має певне значення для діагностики вегетативного вузлика, який здається захопленим, з відсутністю захоплення решти щитовидної залози, це єдина ситуація, при якій злоякісне утворення малоймовірне. У разі гіпо- або нормокаптичних вузликів сцинтиграфія не може виключити злоякісне утворення. [4, 8] Однак у літературі повідомлялося про випадки, коли, хоча сцинтиграфічний аспект стосувався вегетативного вузла, згодом виявилося, що це папілярна карцинома щитовидної залози, так що навіть у випадку токсичних вузликів неможливо повністю виключити можливість злоякісної пухлини. . [12]

Комп’ютерна томографія (КТ), ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-сканування) корисні при карциномах із екстратиреоїдним розширенням, при агресивній локальній еволюції або підозрі на віддалені метастази.

Аспіраційна біопсія тонкої голки (FNAB) - це стандартне сканування для цитологічної діагностики раку щитовидної залози. Він має чутливість і специфічність понад 90% щодо папілярної карциноми щитовидної залози, і його результат орієнтує на діагностичний та терапевтичний підхід. [1, 3, 4]

Гістопатологічне дослідження хірургічно взятого вузла щитовидної залози є золотим стандартом для позитивного діагнозу папілярної карциноми щитовидної залози. Робіть це одночасно диференціальна діагностика при доброякісних аденомах щитовидної залози та інших видах злоякісних пухлин: медулярна карцинома щитовидної залози, лімфома щитовидної залози та ін. [1] Існує безліч гістопатологічних варіантів СРТ, кожен підтип являє собою поєднання моделей росту, типів клітин та стромальних змін. Важливою проблемою класифікації КПТ на підтипи є їх визначальні критерії, які ще не є строго розмежованими і досі немає єдиної думки серед патологів. Прикладами гістопатологічних підтипів є: класичний CPT, CPT з високою клітиною, CPT з клітинкою колонки, дифузний склерозуючий CPT, CPT з гобінкою клітини.

Класифікація TNM папілярної карциноми (за Американським об’єднаним комітетом з питань раку, 2010):

  • Tx - Первинна пухлина не може бути оцінена
  • T0 - відсутні дані про наявність первинної пухлини
  • T1 - Пухлина з найбільшим діаметром ≤ 2 см, обмежена щитовидною залозою
  • T1a - Пухлина ≤ 1 см, обмежена щитовидною залозою
  • T1b - Пухлина> 1 см, але з найбільшим діаметром ≤ 2 см, обмежена щитовидною залозою
  • T2 - Пухлина> 2 см, але з найбільшим діаметром ≤ 4 см, обмежена щитовидною залозою
  • T3 - Пухлина з найбільшим діаметром> 4 см, обмежена щитовидною залозою або будь-якою пухлиною з мінімальним розширенням позатиреоїдної залози (наприклад: розтягнення в грудино-ключично-соскоподібному м'язі або в перитиреоїдних м'яких тканинах)
  • T4a - пухлина, яка вражає гортань, трахею, стравохід, підшкірні м’які тканини, рецидивуючий гортанний нерв, незалежно від розміру пухлини
  • T4b - пухлина, яка вражає передхребцеву фасцію або включає середостінні судини або сонну артерію

Всі категорії можна розділити на пухлини: (одиничні) та (м) мультифокальні.

Регіонарні лімфатичні вузли (N)

  • Nx - лімфатичні вузли не можуть бути оцінені
  • N0 - відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
  • N1 - метастази в регіонарні лімфатичні вузли
  • N1a - метастази у відділі VI (претрахеальні, паратрахеальні та передгортанні лімфатичні вузли/дельфійські)
  • N1b - метастази в односторонніх, двосторонніх або контралеральних шийних лімфатичних вузлах (рівні I, II, III, IV або V) або ретрофарингеальному або верхньому середостінні (рівень VII)

Регіональні лімфатичні вузли - це вузлики в центральному відділі, бічній шийці матки та у верхньому середостінні.

Віддалені метастази (М)
Mx - віддалені метастази неможливо оцінити
M0 - відсутні віддалені метастази
М1 - з віддаленими метастазами

  • гіпертиреоз
  • гіпотиреоз
  • Первинний та вторинний гіпотиреоз
  • Гіпофізарний гіпертиреоз (індукований ТТГ)
  • Простий зоб (нетоксичний)
  • тиреотоксикоз
  • Хвороба Базедова-Грейвса-Паррі
  • Токсичний багатовузловий зоб
  • Пухлини щитовидної залози (новоутворення щитовидної залози)
  • тиреоїдит
  • Щитоподібна залоза
  • Збільшену щитовидку можна побачити - як ви бачите
  • Щитоподібна залоза

Відомо, що миш’як впливає на щитовидну залозу, що призводить до підвищення рівня ТТГ. Це хор.

Роль куріння в еволюції хвороби Грейвса (аутоімунний гіпертиреоз) і особливо несприятливий вплив на.

Щитовидна залоза відіграє експоненціальну роль в організмі людини, багато обмінні процеси регулюються гормонами щитовидної залози.