Парацентез черевної порожнини Лікувальні процедури
парацентез - це процедура, при якій вводять голку або катетер очеревинна порожнина для збору врожаю асцитна рідина для діагностичних або терапевтичних цілей.
Асцитна рідина може використовуватися для визначення його етіології та оцінки наявності інфекції або раку. Щодо диференціації між транссудатом та ексудатом, то кращим методом для характеристики асциту є градієнт альбуміну альбуміну сироватки (SAAG). SAAG розраховується шляхом віднімання концентрації альбуміну з рідини асциту з концентрації альбуміну в зразку сироватки, отриманому того ж дня.
Сироватко-асцитний альбумін градієнту безпосередньо корелює з портальним тиском. Транссудативний асцит виникає, коли рівень SAAG у пацієнта перевищує або дорівнює 1,1 г/дл (портальна гіпертензія). Ексудативний асцит виникає, коли рівень СААГ у пацієнта менше 1,1 г/дл. Існує також комп’ютер, щоб отримати швидкі результати градієнта альбуміну при асциті.
Які причини асциту?
а) Причини транссудативного асциту
- Цироз печінки
- Алкогольний гепатит
- Серцева недостатність
- Раптова печінкова недостатність
- Тромбоз портальних вен
б) Причини ексудативного асциту
- Карциноматоз очеревини
- Запалення підшлункової залози або жовчовивідної системи
- Перитоніт
- Кишкова непрохідність або інфаркт брижі
Що таке спонтанний бактеріальний перитоніт?
Інфекція асцитною рідиною без внутрішньочеревної інфекції зазвичай виникає у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки після транслокації кишкових бактерій. Поширеними збудниками є кишкова паличка, Klebsiella Pneumoniae, ентерококові види та Streptococcus Pneumoniae. Пацієнти з нирковою недостатністю, які використовують абдомінальний перитонеальний діаліз, також є групою ризику, як і діти з нефрозом або системною червоною вовчаком. Спонтанний бактеріальний перитоніт не викликається анаеробними бактеріями.
Вважається, що асцитна рідина, що містить більше 250 поліморфно-ядерних (ПМН)/мікролітрів (нейтроцитарний асцит), із відсотком ПМН в асцитичній рідині, як правило, понад 50%, є свідченням спонтанного бактеріального перитоніту. Пацієнтів, рівні яких вказані вище, слід лікувати емпірично, незалежно від симптомів. Вторинним бактеріальним перитонітом визначають інфекцію асцитної рідини, пов’язану з внутрішньочеревною інфекцією.
Діагностичний пункт використовується в таких ситуаціях:
- Асцит з раптовим початком. Оцінка рідини допомагає визначити етіологію, розрізнити транссудат та ексудат, виявити наявність ракових клітин тощо.
- Підозра на вторинний бактеріальний перитоніт
Пункція в терапевтичних цілях застосовується в таких ситуаціях:
- Дихальна недостатність вторинна після асциту
- Абдомінальний тиск або тиск, вторинний при асциті, з труднощами/запобіганням сечовипускання, дефекації
Які протипоказання парацентезу?
Яке обладнання потрібно для проведення парацентезу?
- Антисептичні палички
- Стерильні матеріали для реалізації операційного поля
- Лідокаїн 1%
- Шприц 10 мл, 60 мл
- Голки різного розміру для шприца
- Скальпель № 11 (скальпель з опуклим лезом)
- Катетер
- Прокол голки
- трубки
- Зливний мішок або вакуумний контейнер
- Стерильні пробірки або пляшка для збору рідини
- клей
- Марля
Яка область рекомендується для парацентезу?
Дві рекомендовані ділянки черевної стінки:
- 2 см нижче середньої лінії пупка (на рівні білої лінії)
- 5 см супермедіально до верхнього клубового відділу хребта з обох боків
Рекомендація полягає у використанні ультразвуку для виявлення присутності «кишені» рідини під обраною областю, щоб збільшити рівень успішності процедури.
Ультразвук також допомагає лікареві уникнути розслабленого сечового міхура або спайок кишечника під зоною введення голки/щоб мінімізувати частоту ускладнень, необхідно уникати ділянок з помітними венами (голова медуз), інфікованої шкіри або рубцевої тканини.
Пацієнти з важким асцитом можуть бути покладені в лежаче положення. Пацієнтів з помірним асцитом слід розміщувати в положенні лежачи на спині, при цьому область надрізу повинна бути близько до краю ліжка. Позиція бічного пролежня вигідна, оскільки заповнені повітрям ділянки кишечника мають тенденцію йти до розслабленої черевної порожнини.
Які кроки слід виконувати при створенні парацентези?
Залежно від клінічної ситуації асцитна рідина може надходити в лабораторію для проведення таких тестів:
- Мікробіологічні тести: метод Грама для виявлення грампозитивних або грамнегативних бактерій
- Стільниковий зв'язок (високий рівень може свідчити про інфекцію)
- Культури бактерій
- Загальний рівень білка
- Рівень тригліцеридів (підвищений при асциті гіпофіза)
- Рівень білірубіну
- Рівень глюкози
- Рівень альбуміну, що використовується разом із рівнями сироватки, отриманими того ж дня (розраховується SAAG)
- Рівень амілази (підвищений при захворюваннях підшлункової залози)
- Рівень ЛДГ (лактатдегідрогенази)
- цитологія
Після адекватної антисептичної підготовки та місцевої анестезії можна зробити діагностичний розріз за допомогою шприца 10-20 мл та голки 18 калібру.
Після адекватної антисептичної підготовки та місцевої анестезії з терапевтичною метою можна провести пункцію внутрішньовенним катетером над голкою, підключеною до дренажної трубки.
Щоб мінімізувати ризик стійкого витоку з місця проколу, використовуйте невелику голку або дотримуйтесь «Z» під час введення голки (під час видалення голки підшкірна клітковина закривається сама).
Обмеження в харчуванні натрію та діуретиків не завжди забезпечує симптоматичне вивільнення тугоплавкого асциту у пацієнтів із запущеним раком. Хоча парацентез ефективно відводить асцитну рідину, він незмінно відновлюється, і цю процедуру потрібно повторити. Дослідження 2008 року показало, що постійний катетер, що відводить черевну рідину, значно зменшує симптоми асциту у пацієнтів та дозволяє уникнути витрат та ускладнень повторного парацентезу.
Які можливі ускладнення парацентезу?
- Незбір перитонеальної рідини
- Постійна витікання з місця проколу
- Інфікування розрізу
- Гематома черевної стінки
- Спонтанний гемоперитонеум. Це рідкісне ускладнення, спричинене варикозним розширенням вен після видалення великої кількості асцитної рідини (> 4 л)
- Перфорація кишечника, шлунка або сечового міхура
- Розриви катетера та втрата в черевній порожнині
- Розрив великих судин (аорта, брижова артерія, клубова артерія)
- Постпарацентезна гіпотензія
- Дилюційна гіпонатріємія
- гепаторенальний синдром
Проспективне дослідження 171 пацієнта з парацентезом показало, що основні ускладнення мали місце у 1,6% процедур і включали п’ять епізодів кровотеч, три інфекції та дві смерті.
Основні ускладнення були пов'язані з терапевтичною процедурою, а не з діагностичною, і, як правило, більш поширені у пацієнтів з тромбоцитопенією, пацієнтів зі стадією С за Чайлд-П'ю (хронічне захворювання печінки) або у пацієнтів з алкогольним цирозом.
У ситуаціях, коли на місці надрізу спостерігається стійкий витік, єдиний шов може вирішити проблему.
Накладення стомного мішка навколо місця проколу не дає йому витікати, поки розріз не закриється.
Гіпотонія після парацентезу - це пізнє ускладнення, яке може виникнути понад 12 годин після процедури, при якій видаляються великі обсяги рідини. Пацієнтів можна лікувати превентивно колоїдними розчинами, такими як альбумін, щоб зменшити частоту виникнення цього ускладнення, хоча різниці у виживаності не було виявлено щодо пацієнтів із втратою плазми.