Паранеопластичні синдроми
Чому паранеопластичні синдроми важливі?
- може бути раннім проявом раку, їх ідентифікація дозволяє діагностувати злоякісну пухлину на ранній стадії та можливість застосування ефективного лікування.
- може розвиватися паралельно з раковою пухлиною, а ефективне лікування раку призводить до зникнення паранеопластичних симптомів.
- може використовуватися як онкомаркери для моніторингу прогресування раку під час лікування або для виявлення ранніх рецидивів пухлини.
- можна сплутати з ускладненнями раку, сприяючи затримці лікування і може становити значну клінічну проблему, навіть летальну.
Механізм виробництва
Паранеопластичні синдроми можуть виникати за таких механізмів:
- Злоякісна пухлина виробляє і вивільняє ряд біологічно активних речовин - гормональні попередники, фактори росту, ферменти, цитокіни.
- Клітини раку можуть синтезувати ряд рецепторів. Вони вступають у реакцію з низкою речовин в організмі, які зазвичай працюють в інших регіонах тіла.
- Вироблення аутоімунних явищ або пригнічення імунної системи.
Загалом, паранеопатичні синдроми слід диференціювати від інших захворювань, незалежних від злоякісної пухлини. Здавлення органу або структури поблизу пухлинної маси з утворенням побічних ефектів не сприймається як злоякісний синдром, оскільки це механічна дія ракової пухлини.
Прояви паранеопластичних синдромів
1. Ендокринні та метаболічні паранеопластичні синдроми
Ракові пухлини можуть викликати ендокринні синдроми, пов’язані з вивільненням гормонів злоякісними клітинами. Зазвичай лікування первинної пухлини призводить до зникнення паранеопластичного синдрому. Ця категорія синдромів не включає прояви, спричинені гіперсекрецією пухлини раку залоз внутрішньої секреції, такі як гіпоглікемія, що виникає під час еволюції інсуліноми.
Синдром Шварца-Барттера
Синдром Шварца-Барттера виникає після паранеопластичної секреції АДГ (антидіуретичного гормону), який зазвичай виділяється гіпоталамусом і виконує роль підтримки постійної осмолярності плазми (приблизно 300 мОсм/л). Цей синдром є досить поширеним, але більшість пацієнтів протікають безсимптомно, зниження рівня натрію виявляється при звичайній біохімічній оцінці (менше 135 мекв/л).
З клінічної точки зору це проявляється як водна інтоксикація, що асоціює розлади травлення (нудота, блювота) та нервово-психічні прояви (ейфорія, агресія, марення). Коли рівень натрію опускається нижче 120 мекв/л, кома виникає через набряк мозку.
Основними видами раку, пов’язаними із синдромом Шварца-Барттера, є: дрібноклітинний рак легенів, рак ЛОР, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки або тимоми. У деяких випадках хіміотерапія може погіршити синдром.
Синдром Кушинга
Частота цього синдрому занижена, оскільки він не дуже «галасливий» у 95% випадків. Це зустрічається з однаковою частотою у чоловіків та жінок у віці від 40 до 60 років.
У своїй типовій формі синдром Кушинга має швидку еволюцію: гіпертонія, аномалії ЦНС (психоз), непереносимість глюкози, аномальний розподіл жирової тканини або атрофія м’язів, що досягає характерних фацій синдрому Кушинга. Діагноз заснований на підвищеній секреції мінералокортикоїдних та глюкокортикоїдних гормонів, а також підвищеному рівні АКТГ (адренокортикотропного гормону)
гіперкальціємія
Гіперкальціємія через кісткові метастази не вважається паранеопластичним синдромом. Гіперкальціємію можна вважати паранеопластичною лише в тому випадку, якщо вона виникає при раку, шляхом секреції аналога паратгормону (ПТГ) та з біологічними ознаками гіперпаратиреозу, які після лікування регресують і рецидивують у разі рецидиву.
Паранеопластична гіперкальціємія зустрічається у більшості новоутворень, але особливо при раку легенів та ЛОР, раку яєчників, молочної залози, щитовидної залози та простати.
гіпокальціємія
Хоча деякі пухлини, пов'язані з остеобластичними кістковими метастазами, викликають гіпокальціємію шляхом масивного відкладення кальцію в кістках, це не вважається паранеопластичним синдромом.
Паранеопластична гіпокальціємія може мати кілька механізмів: недоїдання вітаміну D, гіпомагніємія, лікування цитостатиками або дисбаланс паратиреоїдного гормону.
остеомаляція
Остеомаляція дуже рідко асоціюється з доброякісними або злоякісними пухлинами. У молодих людей він зустрічається у 90% пухлин голови та шиї та у 50% пухлин кісток. Паранеопластична остеомаляція виникає внаслідок секреції остеолітичних факторів пухлиною і характеризується гіпофосфатемією, гіпокальціємією (часто безсимптомною) та низьким рівнем вітаміну D3. Терапія складається з хірургічного висічення пухлини (якщо це можливо), що призводить до повного загоєння.
гіпоглікемія
Інсуліноми (нейро-ендокринні пухлини клітин острівців підшлункової залози) викликають гіпоглікемію, але це явище не вважається справжнім паранеопластичним синдромом.
Зазвичай він виникає у формі синдрому Дое-Потлера у тих, хто має пухлини мезенхімального походження. Ці пухлини виділяють інсуліноподібні речовини, тобто ефекти, що виробляються, подібні до інсуліну. Іншою причиною гіпоглікемії є інтенсивне використання глюкози клітинами пухлини.
Симптоми схожі на класичну гіпоглікемію: гіпотонія, пітливість і тремор, але без неврологічних та психічних змін.
2. Неврологічні паранеопластичні синдроми
Неврологічні паранеопластичні синдроми численні і зустрічаються у 4-14% випадків раку. Механізм виробництва не повністю відомий, обговорюються аутоімунні механізми або вірусні інфекції. Зазвичай паранеопластичні синдроми розвиваються паралельно з пухлиною, але це не завжди трапляється у випадку неврологічних синдромів через постійні ураження.
Сенсорна нейропатія Денні-Брауна
Це рідкісна форма паранеопластичного енцефаломієліту, яка є справжнім синдромом. Клінічна картина відзначається чутливими розладами нижніх кінцівок (прогресуючими розладами), зі скасуванням остеотендінозних рефлексів або порушенням поверхневої чутливості. Цей паранеопластичний синдром зазвичай асоціюється з дрібноклітинним раком легенів.
Псевдоміастичний синдром Ітона-Ламберта
Це рідкісний синдром через пресинаптичну нервово-м’язову блокаду, часто пов’язану з дрібноклітинним раком легенів. Це проявляється загальною астенією, болем у м’язах та порушенням ковтання. Еволюція синдрому визначається прогнозом новоутворення, але рідко нервово-м’язова блокада може зникнути.
Підгостра дегенерація мозочка
Підгостра дегенерація мозочка виникає через втрату клітин (Пуркіньє) в корі мозочка і проявляється втратою гостроти зору або запамороченням. Цей синдром асоціюється з аденокарциномою молочної залози і дуже рідко з дрібноклітинним раком легені.
3. Дерматологічні паранеопластичні синдроми
Вони є найбільш достовірними паранеопластичними синдромами, і їх рання поява може сприяти діагностиці пухлини на ранніх стадіях, з реальними шансами на лікування. Їх еволюція паралельна розвитку неоплазії, симптоми зменшуються при лікувальному лікуванні пухлинного процесу і з’являються знову при рецидиві пухлини.
Етіопатогенні механізми занадто маловідомі - це інкриміновані речовини, що виділяються пухлиною, імунні реакції на пухлину або нервово-судинні розлади.
Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans зустрічається майже виключно у дорослих, і клінічний вигляд дуже характерний: гіперпігментація шкіри (від сірого до чорного) у вигляді шорстких плям, які прогресивно і симетрично з’являються в пахвових западинах, шиї або пупку. Найчастіше це пов’язано з новоутворенням шлунка (64%) або бронхолегеневим раком (5%). Рідко виникає до пухлини, найчастіше вона розвивається разом з нею.
Еруптивний себорейний кератоз
Еруптивний себорейний кератоз або ознака Лезера-Трелата асоціюється з раком шлунково-кишкового тракту в 43% випадків, але може бути виявлений і при раку шкіри.
Паранеопластичний іхтіоз
Клінічний вигляд дуже схожий на природжений вульгарний іхтіоз: суха шкіра з ерозіями та покрита дрібними пластівцями, розташована особливо на рівні великих згинальних складок (ліктьової складки). Цей синдром необхідно диференціювати від прокази, пелагри або саркоїдозу.
Базаний паранеопластичний акрокератоз
Це часто трапляється у білих чоловіків у віці старше 50 років. Синдром є обов'язковим паранеопластичним і дозволяє діагностувати рак на ранній стадії, у 90% випадків бронхо-легеневий. Клінічна картина визначається еритемно-сквамозними ураженнями (не пропускати і не викликати відчуття свербіння), що з’являються на кінцівках кінцівок, корені носа або в павільйоні вуха.
4. Серцево-судинні паранеопластичні синдроми
В основному вони представлені паранеопластичним тромбофлебітом (запалення поверхневих вен) та карциноїдними синдромами (дуже рідко).
Карциноїдний синдром
Карциноїдний синдром, пов’язаний з новоутвореннями, виникає внаслідок гіперсекреції серотоніну («гормону щастя»). Зустрічається в 95% випадків травних карциноїдних пухлин, особливо тонкої кишки та при наявності метастазів, і рідко при інших типах пухлин.
Клінічна картина пов’язує свербіж шкіри та епізоди діареї. Ураження серця запізнюється і проявляється клапанною недостатністю.
Паранеопластичний тромбофлебіт
У певних ситуаціях вони дозволяють виявити пухлинний процес у 50% випадків. Вони з’являються після 50 років без відомих сприятливих факторів. Найчастіше він асоціюється з бронхолегеневим та раком підшлункової залози, рідше з раком товстої кишки, передміхурової залози або матки.
5. Остео-суглобові паранеопластичні синдроми
Ці синдроми з’являються рано, і їх правильний діагноз дозволяє виявити пухлинний процес на ранній стадії.
Гіпертрофічна остеоартропатія П’єра-Марі Бамбергера
Цей синдром в основному вражає чоловіків (85%) після 40 років. Найчастіше це пов’язано з бронхолегеневим раком.
Клінічно це проявляється болями в суглобах, вазомоторними розладами або цифровим гіпократизмом. Після викорінення пухлинного процесу симптоми зникають, лише цифровий гіппократизм вимагає більш тривалого періоду.
6. Гематологічні паранеопластичні синдроми
Гематологічні прояви, що виникають під час розвитку пухлинного процесу, зумовлені більше прямим впливом пухлини або метастазів. Гематологічні прояви можуть також виникати після хіміотерапії.
Це один з найпоширеніших паранеопластичних синдромів, що характеризується низьким рівнем заліза та еритропоетину. Рідше причиною анемії у хворих на рак є аплазія спинного мозку (попередники еритроцитів руйнуються).
еритроцитоз
Еритроцитоз або поліглобулія характеризується збільшенням маси еритроцитів як ефект підвищення рівня еритропоетину. Причини продукування можуть бути різними: клітини пухлини виділяють еритропоетин (або інші речовини з однаковим ефектом), фактори росту та місцеву гіпоксію. Солідною пухлиною, яка найчастіше асоціюється з поліглобулією, є карцинома нирок (еритропоетин, що виділяється нирками).
гранулоцитопенія
Гранулоцитопенія є побічним ефектом хіміотерапії, променевої терапії або пухлинної інфільтрації кісткового мозку. Рідко пухлини виробляють речовину, яка блокує дію факторів росту, таким чином досягаючи гранулоцитопенії.
Еозинофілія та базофілія
Паранеопластична гіпереозинофілія дуже рідко зустрічається при аденокарциномах або лейкозах. Клітини пухлини можуть синтезувати ряд речовин, які діють як фактор росту еозинофілів. Лікування основного пухлинного процесу нормалізує значення еозинофілів.
Базофілія пов’язана з хронічним мієлоїдним лейкозом, а також з іншими мієлопроліферативними захворюваннями.
тромбоцитоз
Тромбоцитоз може виникнути під час перебігу злоякісних лімфом, бронхолегеневого, раку шлунка, товстої кишки, молочної залози, яєчників або ретинобластоми і може передувати діагностиці первинної пухлини. Паранеопластичний тромбоцитоз помірно виражений, їх виникнення зумовлене секрецією фактором росту клітинами пухлини.
Будь-який незрозумілий тромбоцитоз повинен призвести до раку.
тромбоцитопенія
Тромбоцитопенія у хворих на рак, як правило, є вторинною після хіміотерапії або променевої терапії. Клінічно у цих пацієнтів спостерігаються кровотечі, синці та петехії, які дуже добре реагують на лікування.
7. Травні паранеопластичні синдроми
Розлади смаку, анорексія та кахексія
Ці зміни характерні для онкологічних хворих. Паранеопластичний характер цих змін очевидний, оскільки вони з’являються до діагностики пухлинного процесу і зникають із загоєнням. Розлади смаку проявляються відразою до м’яса та інших продуктів, що містять білок.
Синдроми мальабсорбції
Вони часто трапляються при раку, але рідко бувають паранеопластичними, оскільки мають інші причини: хірургічне втручання, радіо- та хіміотерапію або через механічні ефекти, спричинені пухлиною.
8. Ниркові паранеопластичні синдроми
Паранеопластична ниркова недостатність рідко зустрічається у хворих на рак. Найчастіше через пряму дію пухлини, електролітний, метаболічний та об’ємний дисбаланс, спричинений пухлиною.
Клубочкові розлади
Паранеопластичні синдроми нирок представлені ураженнями клубочків, що проявляються нефротичним синдромом (втрата більше 3 г/24 год білка в сечі), що відбувається до виявлення пухлинного процесу.
9. Загальні паранеопластичні синдроми
Системні паранеопластичні синдроми, пов'язані з раком, представлені: значною втратою ваги, кахексією, лихоманкою, амілоїдозом, свербінням або пітливістю.
Синдром анорексії-кахексії
Цей синдром не слід плутати із синдромом, спричиненим безпосередньою дією пухлини або токсичністю терапії. Синдром анорексії-кахексії важко піддається лікуванню або поліпшенню, оскільки він є результатом не лише дефіциту поживних речовин, але й збільшення енергоспоживання організму (посилює ліполіз, протеоліз, глікогеноліз).
Лихоманка
Лихоманка є загальним симптомом у хворих на рак, частіше зустрічається при інфекціях або лікуванні раку. Паранеопластична лихоманка визначається як підвищення температури тіла (38 - 39 ° C) без видимої причини під час розвитку пухлинного процесу. Викривальним механізмом підвищення температури є виділення пірогенних речовин клітинами пухлини, лейкоцитами або іншими клітинами.
Паранеопластичні синдроми численні і різноманітні, повне знання про них поки що неможливе. З практичної точки зору часто важко відрізнити паранеопластичний синдром від іншого класичного синдрому, але їх розпізнавання має певний ступінь важливості, оскільки вони дозволяють діагностувати розпочатий пухлинний процес.
Бібліографія
Загальна онкологія, вид. II, 2012, Л. Мірон, М. Мариниця
Ви можете коментувати використання облікового запису на сайті, FB, Twitter або Google або як відвідувач (без реєстрації). Для відвідувачів коментарі помірні (схвалено адміністратором).