Парентеральне харчування

Автор

Резюме

Анотація

Коли попит пацієнта на макро- та мікроелементи не може бути забезпечений регулярним пероральним або ентеральним харчуванням, вказується внутрішньовенне («парентеральне») харчування. Більшість пацієнтів можуть бути достатньо забезпечені за допомогою попередньо виготовлених 3-місних мішків. Однак, якщо вони страждають від великих втрат рідини та електролітів, склад поживного розчину повинен бути адаптований до індивідуальних потреб пацієнта. Імплантуючи довговічну систему катетерів (наприклад, портовий або катетер Хікмана), пацієнтів можна доглядати вдома. Спеціалізовані центри повинні наглядати та координувати виробництво та налаштування режиму інфузії.

Показання до терапії парентеральним харчуванням

Якщо поточні харчові потреби пацієнта не можуть бути задоволені через шлунково-кишковий тракт через відповідні порушення в транспорті або всмоктувальну здатність тонкої кишки, існує вказівка на штучне парентеральне харчування, при якому макро- та мікроелементи внутрішньовенно обходять шлунково-кишковий тракт Тракт (1). Показанням до парентерального харчування є, наприклад, після травми, резекції розривів у шлунково-кишковому тракті, великі резекції тонкої кишки (синдром короткої кишки), наприклад при хворобі Крона, масивній діареї або великих втратах стоми, а також при онкологічних захворюваннях та рідкісних функціональних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, такі, як рефрактерна на лікування спру або хронічна кишкова псевдообструкція.

Протипоказання

Протипоказання до парентерального харчування є, якщо a покриття потреб ентеральне харчування можливе у гострій фазі захворювання, тобто протягом 12–24 годин після операції або травми, в стані шоку будь-якого походження, при гіпоксії (pO2 80 мм рт. ст.) та сироватковому лактаті> 3–4 ммоль.

У більшості пацієнтів, які довго харчуються парентеральним харчуванням, є такі злоякісне захворювання або a Синдром короткої кишки С хронічна недостатність кишечника попереду.

Парентеральне харчування при онкологічних захворюваннях

Показання до парентерального харчування у хворих на пухлину принципово не відрізняються від показників при інших захворюваннях. Порівняно часто неадекватність є дуже вираженою в контексті зміненого запалення метаболізму (кахексія пухлини), так що пероральне надходження поживних речовин є недостатнім і необхідне додаткове штучне харчування.

Оскільки час виживання невиліковно хворих на рак хворих може бути більш обмежений недоїданням, ніж основною хворобою, існує також Паліативні ситуації показання до парентерального харчування, якщо харчові потреби не можуть бути задоволені перорально або ентерально, а дієтотерапія може стабілізувати або поліпшити загальний стан або якість життя (2). Вимога є завжди згода пацієнта (або їх законного представника). Адекватна харчова концепція необхідна, особливо під час введення агресивної паліативної хіміотерапії та променевої терапії (3).

Початок процесу вмирання не можна чітко об'єктивізувати; У цій ситуації рішення про продовження або припинення дієтичної терапії слід приймати разом з пацієнтом, їх родичами, лікуючим лікарем та медперсоналом після ретельного зважування можливих переваг та ризиків (4).

Синдром короткої кишки та хронічна недостатність кишечника

Синдром короткої кишки - рідкісне захворювання з частотою 34 випадки на 1 мільйон населення (5). Причиною є хірургічне видалення або функціональна втрата більше 50% довжини тонкої кишки, наприклад через оклюзії артеріальних або венозних судин, вольвул (особливо в дитячому та юнацькому віці), травми, захворювання черевної порожнини, стенози (наприклад, у випадку хронічних запальних захворювань кишечника) ) або функціональна недостатність відповідних відділів тонкої кишки через запалення або рубцювання, наприклад Б. при променевому ентериті після опромінення (6).

Оскільки всмоктування поживних речовин відбувається не однаково у всіх відділах кишечника, симптоми та наслідки залежать від довжини та типу (функціонально) відсутнього відділу кишечника. Поглинаюча здатність товстої кишки обмежена 2, максимум 6 л/добу (у здоровій тонкій кишці до 20 л/д). Тим не менше, збережена товста кишка необхідна для тривалого прогресування синдрому короткої кишки.

Типові симптоми та ускладнення синдрому короткої кишки є особливо поширеними гіперсекреторна рання фаза масивна діарея або великі втрати стоми, іноді надзвичайно великі втрати рідини та електролітів та надниркова недостатність нирок, жировий стілець, втрата ваги, дефіцит мікроелементів, непереносимість лактози, утворення каменів у нирках та жовчному міхурі та остеопороз.

Часто рекомендоване збільшення кількості напою - особливо прийом гіпертонічних або гіпертонічних напоїв - призводить до прискорення проходження кишечника і, отже, до збільшення діареї та збільшення втрат в обсязі. Вони тут мають сенс Давати ізотонічні напої і - що спочатку звучить парадоксально - одне Обмеження кількості випитої, наприклад, до 1000-1500 мл. Високі потреби в обсязі та електролітах повинні бути переважно парентеральний бути збалансованим.

Адекватна внутрішньовенна дієта та заміщення обсягу можуть значною мірою запобігти зазначеним ускладненням.

У процесі захворювання адекватна ентеральна та парентеральна харчова та лікарська терапія часто призводить до адаптації залишкової тонкої кишки зі значно поліпшеною здатністю всмоктування та зменшенням втрат. З цієї причини парентеральне харчування та об’ємна терапія повинні ретельно контролюватися і постійно коригуватися. Створення відповідного режиму інфузії та моніторинг та адаптація терапії повинні здійснюватися фахівцями центри, керовані дієтологічною медициною оскільки надмірне постачання та недопостачання пацієнта може призвести до постійних пошкоджень та ускладнень. Регулярні лабораторні обстеження необхідні, і їх слід проводити ретельно, особливо на початку терапії та у пацієнтів з великими втратами або супутніми захворюваннями, такими як ниркова недостатність.

В Фаза стабілізації, яка досягається через один-два роки, процеси адаптації завершені, а терапію парентеральним харчуванням можна додатково зменшити або навіть припинити залежно від анатомічної ситуації. Моніторинг стану мікроелементів та щільності кісткової тканини все ще необхідний, однак, оскільки може бути дефіцит мікроелементів, незважаючи на те, що макроелементи в даний час засвоюються належним чином.

Якщо залишок тонкої кишки довжиною менше 50 см і стан після колектомії, існує необхідність парентеральне харчування протягом усього життя. Як правило, можна говорити про хронічна недостатність кишечника, якщо необхідне додаткове парентеральне харчування та/або внутрішньовенна об’ємна терапія на постійній основі.

Вибір відповідного доступу

Як підшкірно тунельовані катетери (катетери Хікмана/Грошунга, катетери Broviac), так і імплантовані постійні катетери (портові системи) придатні для тривалої парентеральної дієтичної терапії.

Якщо у пацієнта вже є порт, його, звичайно, слід використовувати для парентерального харчування.

Можливість парентерального годування пацієнтів вдома означає для них значний виграш у якості життя. Однак організація та моніторинг цього складного терапевтичного заходу вимагає чіткої координації всіх залучених (центр харчової медицини, сімейного лікаря, медсестринської служби, фармацевта та постачальника медичної допомоги на дому) (7) та суворого дотримання доказових стандартів догляду та правил гігієни. Зазвичай за пацієнтами доглядають так звані провайдери домашньої допомоги, які, в свою чергу, навчають відповідні служби догляду за центральними катетерами та контролюють дотримання відповідних норм шляхом регулярних відвідувань. Під час цих візитів слід скласти протокол, який направити до контролюючого центру.

За бажанням самі пацієнти або їхні родичі можуть взяти на себе кріплення та від'єднання інфузій після ретельних тренувань з боку працівників відповідної компанії з домашнього догляду або лікуючого лікаря. Перш за все для пацієнтів, деякі з яких протягом усього життя залежать від цієї форми терапії, незалежність часу від медсестринської служби є значним виграшем у якості життя.

Здійснення парентерального харчування

Розрахунок інфузійного режиму проводиться з урахуванням поточної ваги, поточних лабораторних показників, іншої пероральної або ентеральної їжі та можливих втрат через блювоту, дренажні трубки, великі рани або через продихи.

Для метаболічно стабільного пацієнта потреба в калоріях становить близько 25–35 ккал/кг маси тіла/добу (див. Таблицю 1); у разі затримки води та/або асциту необхідно вирахувати розрахункову вагу набряку; Для пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням в якості основи розрахунку використовується нормальна вага (ІМТ 25 кг/м 2), причому особливо важливим є досить високе споживання білка (щонайменше 1,5 г/кг, розрахована нормальна вага/день). Для пацієнтів із низькою або нормальною вагою (ІМТ 2) в якості еталонного значення використовується поточна фактична вага, внаслідок чого для метаболічно стабільних пацієнтів спочатку починається приблизно половина розрахункової потреби в поживних речовинах на один-два дні. Поки не буде досягнута бажана вага, споживання калорій слід регулювати, коли відбувається збільшення ваги.

Швидкість інфузії становить максимум 0,25 г глюкози/кг маси тіла/годину або максимум 0,125 г жиру/кг маси тіла/годину. Ці граничні значення швидкості інфузії не можна перевищувати, інакше існує ризик серйозних порушень метаболізму. Подовження часу інфузії можливо, і це особливо рекомендується на початку внутрішньовенної терапії харчування (наприклад, зменшення швидкості інфузії та споживання субстрату вдвічі та досягнення цільового споживання протягом двох-трьох днів). Використання інфузійних насосів має сенс забезпечити рівномірне надходження всіх поживних речовин.

Метаболічний нестійкий Пацієнти повинні лікуватися та спостерігатись як стаціонарно; тут необхідні ретельний клінічний та лабораторний контроль та відповідне коригування режиму інфузії.

Підбір інфузійних мішків

Вітаміни та мікроелементи додають незадовго до введення інфузії; ці речовини не можна змішувати раніше, оскільки вони хімічно стабільні лише протягом обмеженого періоду 24 годин після додавання до інфузійного розчину.

Моніторинг терапії парентерального харчування

Все штучне харчування, особливо парентеральне, вимагає регулярного клінічного моніторингу та контролю. Слід зазначити, що пацієнт може отримувати лише стільки субстрату, скільки він може метаболізувати. Якщо граничні значення для використання субстрату перевищені (див. Таблицю 2), відповідну кількість субстрату необхідно зменшити, навіть якщо це означає, що розрахована потреба в поживних речовинах не може бути покрита.

Крім того, наступні лабораторні параметри слід перевіряти принаймні раз на тиждень на початку терапії парентеральним харчуванням (у метаболічно стабільних пацієнтів): кількість крові, електроліти (натрій, калій, кальцій, магній, фосфат), глюкоза, тригліцериди, білок, альбумін, креатинін, сечовина, трансамінази, можливо Білірубін, СРБ).

Якщо курс не ускладнений, інтервали контролю можна продовжити максимум до трьох місяців (7). Полівітамінні та мінеральні препарати, що вводяться в харчовий розчин щодня, не містять усіх мікроелементів у достатній кількості, тому часто необхідний додатковий прийом вітаміну D, у пацієнтів із короткою кишкою також І.М. (наприклад, 100 000 МО в/м кожні три місяці) та заліза (IV). Ніколи не можна вводити ліки в поживні розчини; Електроліти лише після схвалення виробником або після перевірки стійкості фармацевтом.

Ускладнення терапії парентеральним харчуванням

У контексті терапії парентеральним харчуванням можуть виникати різні ускладнення: метаболічні ускладнення, такі як гіперглікемія, гіпертригліцеридемія та страшна ІФАЛД (iкишкові fнездужання-aссоційований лiver disease) слід в основному уникнути шляхом клінічного та лабораторного моніторингу та дотримання граничних значень споживання субстрату (див. таблицю 1) та швидкості інфузії, а також дотримання метаболічної толерантності (див. таблицю 2).

Механічні ускладнення доступу (оклюзія катетера, екстравазація або перфорація катетера) рідко виникають при правильному поводженні. У цьому контексті слід зазначити, що блокування катетера гепарином не має жодних переваг, а навпаки збільшує ризик індукованої гепарином тромбоцитопенії, остеопорозу та несумісності (7). Після завершення інфузії центральний доступ слід промити фізіологічним сольовим розчином і заблокувати. У пацієнтів з високим ризиком та частих катетерних інфекцій може бути показана блокада катетера тауролідином (8).

Основним ускладненням терапії парентерального харчування є мікробна колонізація катетера (7). Для того, щоб мінімізувати цей ризик, слід дотримуватися суворого дотримання гігієнічних правил, слід уникати забору крові через катетер, якщо це можливо, і кількість маніпуляцій на катетері має бути мінімальним. Про Ознаки катетерної інфекції (Підвищення температури та озноб після приєднання інфузії) як пацієнту, так і його родичам та вихователям слід повідомити про це на початку терапії парентерального харчування вдома. Якщо згадані симптоми виникають, інфузію необхідно негайно перервати і пацієнта доставити в амбулаторію.

висновок для практики

У разі суворих показань терапія парентеральним харчуванням є загальноприйнятою формою терапії для забезпечення прийому макро- та мікроелементів, якщо це вже неможливо через пероральне або ентеральне харчування. Введення заздалегідь виготовлених або індивідуально складених комплексних рішень відповідно до вимог пацієнта дозволяє забезпечити безпечну та ефективну дієтичну терапію навіть у домашньому середовищі пацієнта. Ініціювання, організація та моніторинг цієї комплексної терапії повинні проводитися досвідченою та міждисциплінарною командою з харчування.

Конфлікт інтересів

Автор консультував Шира з питань хронічної недостатності кишечника та синдрому короткої кишки (2015–2016). Вона отримувала витрати на проїзд та оплату конференцій (NPS-Pharma) за лекційні заходи (NPS-Pharma, Б. Браун, GHD) та за діяльність в Дорадчій раді (Бакстер, Шир).

література

1 Wanten G, Calder PC, Forbes A: Управління дорослими пацієнтами, які потребують домашнього парентерального харчування. BMJ 2011; 342: d1447.

2 Arends J, Bertz H, Bischoff SC et al.: Настанова S3 Німецького товариства харчової медицини (DGEM) у співпраці з DGHO, ASORS та AKE: Клінічне харчування в онкології. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74.

3 Вирішувач С: Харчування після закінчення життя - паліативна медицина. У: Löser, C (ред.): Недоїдання та недоїдання. 1-е видання, Штутгарт, Нью-Йорк: Georg Thieme Verlag, 2011; 341-353.

4 Oehmichen F, Ballmer PE, Druml C et al.: Керівництво Німецького товариства харчової медицини (DGEM): Етичні та правові аспекти штучного харчування; Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112-117.

5 Websky MM, Liermann U, Buchholz BM et al.: Синдром короткої кишки в Німеччині. Хірург 2014, 85; 433-439.

6 Lamprecht, G., Pape UF, Witte M et al: Керівництво Німецького товариства харчової медицини (DGEM) у співпраці з AKE, GESKES та DGVS: Клінічне харчування в гастроентерології (Частина 3) - Хронічна недостатність кишечника. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57-e71.

7 Bischoff SC, Arends J, Dörje F et al. Керівництво Німецького товариства з харчової медицини (DGEM) у співпраці з GESKES та AKE: Штучне харчування в амбулаторному секторі. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 102-154.

8 Aeberhard C, Mühlebach S: Парентеральне харчування - основи та реалізація. Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53-76.