Патологія травного тракту II
Патологія шлунково-кишкового тракту II. Шлункові хвороби Гастритиди, виразки, пухлини 250 років ВІДМІННОСТІ в галузі медицини, досліджень та інновацій та догляду за пацієнтами. Каталін Борка, доктор медичних наук, II. ІНСТИТУТИ ПАТОЛОГІЇ 10. 02. 2020 р. II. Інститут патології
Транспортна та травна функція Слизова оболонка Tunica Epithelium Lamina propria Слизова оболонка Lamina muscularis Submucosa Tunica muscularis propria Areola, Foveola СИМПТОМИ Печія Невпевнений епігастральний біль Блювота Hematemesis Melena Відраза до м’яса (карцинома)
Корпус/поверхня очного дна/слизові/фовеолярні епітеліальні клітини (стовпчастий епітелій): утворення слизу (нейтральні муцини (MUC5AC), бікарбонат, катепсини) поверхнева плівка захищає від бічних клітин шлункової кислоти: продукція муцину (MUC6) основні клітини: пепсиноген II парієтальні (R) клітини: виробництво соляної кислоти II (HCl) та нейроендокринні клітини внутрішнього фактора: G: гастрин, EC: серотонін, ECL клітини: гістамін, DP: соматостатин, X/A: грелін, A: поверхню кардію глюкагону/слизові/фовеолярні епітеліальні клітини: вироблення слизу, сусідні клітини: вироблення муцину (MUC6) Основні клітини: нейроендокринні клітини пепсиногену II антральна/поверхня пілорусу/слизові/клітини фовеолярного епітелію (стовпчастий епітелій) нейроендокринні клітини
Аномалії розвитку Інфантильний пілоричний стеноз Грижа діафрагми Рідко через дефект діафрагми Симптоми: Новонароджені: Гострі респіраторні розлади Панкреатична гетеротопія: Панкреатит, пухлини NE Шлункова гетеротопія У стравоході, тонкому кишечнику позаматкова острівця слизової оболонки шлунка Симптоми: дуже рідко: передня виразка, пухлини переднього відділу;, Позиційні аномалії, гастрошизис, агенезія, шлункові дублікати, кісти
Дитячий пілоричний стеноз Підвищення тонусу та гіпертрофія м'язів пілоруса Чоловіки: жінки = 3-6: 1, 1-6/1000 новонароджених на 3-4 тижні життя після годування Пілорус твердий і товстий, гісто: поширення м'язів, блискуча блювота, блювота шипами, діарея, ексикоз, Дисбаланс електролітів, втрата ваги Генетичний дефект при міентеріальному сплетенні Терапія: операція (пілорична міотомія)
1. Шлункові кровотечі РОЗЛАДИ КРОВОКОГО КРОВОЛОКУ Слизова оболонка: Венозне походження (токсична, інфекційна) Застійна гастопатія Інтрамурально: Стінка шлунка - рідко Інтралюмінальна: Гематома Артеріальне походження, виразка шлунку Exulceratio simplex Dieulafoy: Ерозія великої артерії в м’язовій пластині, вторинне венозне захворювання Блокування артеріального кровопостачання Порушення артерій не відбувається, оскільки шлунок постачається через 3 мезентеріальні судини Ішемія слизової, пов’язана з НПЗЗ (інгібітор синтезу простагландинів, звуження судин, вогнищеві ерозії
Стаз-застійна/гіпертонічна/портальна гастропатія Цироз печінки, права серцева недостатність Ендоскопічна: розширені синьо-червоні капіляри, набряки, гіперсекреція Гіпоксемія може призвести до петехіальної кровотечі або ерозій
Кровотеча - ерозії Крововиливи з петехіальної слизової Ерозії: поверхневий дефект слизової Патогенез: як при виразковій хворобі: Стресова ситуація, шок Препарати (АСА аспірин, НПЗЗ)/токсичне (алкогольне) пошкодження слизових Геморагічний діатез, діапедезна кровотеча тіла/фундусу
Синдром Меллорі-Вейса Сильна блювота, найдовша слизова оболонка розривається в області кардіального тіла
3. Судинні захворювання - варикозне розширення - судинні вади розвитку Ангіодисплазія Хвороба Ослера-Вебера-Ренду: Dom. - Кров’яні кровотечі в області гектарів і слизових оболонок, коротке замикання між артеріями та венами - Шлункова антральна судинна ектазія (GAVE) 3/10 000 ендоскопій Причина? Червоні смуги в антральному відділі, кавуновий аспект Потовщені складки слизової оболонки Збільшені, розширені, тромбовані капіляри на слизовій, підслизова оболонка: розширені звивисті вени
Ангіодисплазія - судинна вада розвитку: надлишкове утворення судин на слизовій або підслизовій, розширені судинні петлі - червонуваті, округлі, зіркоподібні, вогнища великі 2-10 мм
Порушення обміну речовин амілоїдоз, кальциноз (PHPT), ліпідні острівці: гіперхолестеринемія, гастропатія льодового білого, гігантські складки шлунка, виразкові пухлини, шлунково-кишкові мікроорганізми, атрофія мікроворсинок, дефект в організації та диференціації простору кисті, включення водяних клітин CD10 у поверхню, Втрата білка
НЕЗАГИННІ УРАЖЕННЯ ГАСТРИТІДЕН Біопсія ендоскопії З нозологічної точки зору: гостра хронічна
ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ Хронічне запалення (лімфоцити, плазматичні клітини) Атрофія слизової оболонки Метаплазія 1. Гастрит, асоційований з хелікобактерами, тип В 90% антральний домінант, гіперацидність 2. Аутоімунний хронічний гастрит - тип А -10% домінантний корпус, анацидність 3. Хіміко - токсичний гастрит типу С 4. Різноманітний, Інше опромінення типу D, жовчний рефлюкс, механічні, системні захворювання (хвороба Крона, амілоїдоз, реакція трансплантат проти господаря)
МАКРОСКОПІЯ зморшки: сплощена слизова оболонка: світло-червона бруківка
Хронічний гастрит Хронічне запалення: лімфоцити та плазматичні клітини Гостре запалення/активність: нейтрофільні гранулоцити (іноді між клітинами епітелію) Епітеліальні клітини: Запальна атипія: збільшені ядра, фовеоли та залози деформовані Атрофія: сусідні клітини та тім’яні клітини відсутні і представляють метапластичні зміни. Гіперплазія, міофібробластна та капілярна проліферація Кишкова метаплазія
Кишкова метаплазія Гістологія: НЕОБЯЗОЧНИЙ ПРЕКАНЦЕРОЗ Хронічне запалення, деструкція залози Деструкція парієтальних клітин: Атрофія слизової оболонки - атрофія форнікса, дефіцит пристінкових клітин, фіброз гіперплазії клітин NE, кишкова метаплазія, диплоттетні клітини, карцинома шлунку, карцинома шлункової залози, карцинома шлункової залози, карцинома шлунку
Факультативне переднеопластичне ураження A: нормальне B: Chr. Гастрит C: Chr. Гастрит + атрофія D, E. кишкова метаплазія F: дисплазія colombiamedica.univalle.edu.co
Класифікація Ольги - ризик пухлини I-II стадія: низький ризик III-IV стадія: високий ризик
Кишкова метаплазія не регресує.Прогресія до карциноми шлунка I типу: повна кишкова метаплазія тонкого кишечника: ворсинки, крипти, келихоподібні клітини, клітини Панета II тип: неповна кишкова метаплазія (ентерогастральний тип): окремі келихоподібні клітини III типу: кишкова метаплазія товстої кишки типу
КИШКОВА МЕТАПЛАЗІЯ - ТИПОВІ ДІБКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНИЙ ПРЕКЦЕРЕЗ Alcian Blue - Ендоскопія реакції PAS: Плоска слизова, почервоніння
Класифікація гастриту за Сіднеєм 1. Запалення (0-3) 2. Діяльність (0-3) 3. Щільність Helicobacter pylori (0-3) 4. Атрофія (0-3) 5. Метаплазія (0-3)
Аутоімунний хронічний гастрит 2-4% усіх гастритів, синонім: розл. Атрофічний гастрит (DAG), з 1970 р., Гастрит тіла, жінки> чоловіки, A. dom. Аутоімунне захворювання: проти тім'яних клітин (HCl, Intrinsic-F) проти антитіл до протонного насоса H + -K + -ATP-ази проти власного фактора гіпо- або ахлоргідрія, анацидність, гіпергастрінемія (NE гіперлазія (G, клітини ECL), пухлини), виразка ( Золлінгер-Еллісон Sy) Дефіцит вітаміну B-12, макроцитарна (перніціозна) анемія в 20% випадків переходить у пернициозную анемію
Хіміко-токсичний гастрит (С-гастрит) 30-40% ендогенного гастриту (рефлюкс: жовч, секреція підшлункової залози) викликає екзогенний (алкоголь, ліки) причини НПЗП гастрит: пригнічення циклооксигенази, синтез простагландинів, почервоніння слизової оболонки, гострий гастрит, фовеолярна гіперплазія, еворозна гіперплазія
Інші гастрити лімфоцитарні: етіологія? Алергічна гастроентеропатія коров'яче молоко, пшениця, соєвий еозинофільний гастроентерит (ЕГЕ) алергія (більше 40 Ео. Клітини/1 поле зору при великому збільшенні (400x - HPF) CMV, молочничний гастрит, сибірська виразка, критокок, лейшманіоз, глист, вітряна віспа, антраксна гранульома Саркоїд Бека, туберкульоз, хвороба Крона
Гастрит, асоційований з хелікобактерами, 60-70% усіх випадків гастритної інфекції: 50% після 1950-х роківПередача через ротову порожнину, контакт з тваринами (Helicobacter heilmannii) Клінічні: розбитість у роті, здуття живота, печія Патогенез: Helicobacter pylori - 90% спирилум: 3,5 мкм довгий, шириною 0,5 мкм, грамнегативна Колонізація в тонкому і товстому кишечнику, шлунку з кишковою метаплазією неможлива Клініка: C 13, C 14 тест на дихання сечовиною Робін Уоррен (патолог), Баррі Маршалл (студент-медик): Нобелівська премія 2005
Helicobacter heilmannii 1987, собака, кішка Грамотріцальний спіріллум, 3,5-7 мкм Інша терапія
Неінвазивна виразка дванадцятипалої кишки H. pylori: 70-90%, виразка шлунка: 70% 1. Запалення, імунна реакція: цитокіни: IL-1, IL-6, IL-8 (активація гранулоцитів), TNF 2. Бактеріальний токсин: пошкодження клітин, Запалення 1. Токсин VacA для вакуолізації 2. Уреаза: хлорид амонію, моноклораміни 3. Протеаза, фосфоліпаза: розпад глікопротеїнових ліпідів слизового бар’єру 3. Шлунок: перевиробництво HCL, дванадцятипала кишка: зниження вироблення H 2 CO 3: метаплазія шлунку Дванадцятипала кишка: бактеріальна колонізація 4. Бактеріальні білки: імуногенні: активність Т, В-клітин: MALT-лімфома
У 10-20% H. p. у інфікованих пацієнтів розвиваються виразкові хвороби. (Чому лише у 10%.) Без H. p. Інфекція переважно НПЗЗ Пацієнти з НПЗЗ: 1-3% ерозивний гастрит, виразка стресу, пептична виразка Підвищений ризик: вік, доза, тривалість загоєння
90% H. P. позитивний хронічний - активний гастрит атрофія слизової та залози
ІМУНГІСТОХІМІЧНА РИБА: Викорінення стійкості до кларитроміцину H. pylori
H.p. Інфекція: ускладнення активність уреази: слизовий бар’єр розбитий, HCl дифундує між клітинами, поверхневий епітелій: десквамаційний гастрит, виразка 1. антральний гастрит (98%): 1. Перевиробництво HCl 2. виразка дванадцятипалої кишки 2. пангастрит: 1. вогнищева атрофія слизової оболонки 2. зниження HCl Виробництво 3. Аденокарцинома 3. Виразка 4. Метаплазія, карцинома шлунка, МАЛТ-лімфома
Хронічний гастрит Небезпечні ускладнення Виразка: кровотеча, перфорація Кишкова метаплазія Дисплазія Аденокарцинома (H. pylori: 5X, аутоімунна: 2X) Лімфоїдна гіперплазія (H. pylori) MALT лімфома
ГОСТРІ ГАСТРИТИДИ Короткий курс, домінування гранулоцитів Етіологія: дисбаланс між захисними та агресивними факторами, невідомі хімічні фактори: алкоголь, наркотики (саліцилати, НПЗЗ, фенілбутазон), стрес (травми головного мозку, опіки), прийом всередину кислоти або лугів - гастрит корозійної інфекції: ВПГ, сальмонела, Сепсис (флегмонозний гастрит)
Дефіцит слизу, перевиробництво HCl, дифузія H + у поверхневий епітелій, вироблення H 2 CO 3 низьке, уповільнення кровотоку: гіпоксемія, ерозії, виразка Морфологія: почервоніння: катаральний гастрит: набряк, ерозії гранулоцитів: некроз із кровотечею: геморагічний гастрит (Алкоголіки) Флегмонозний гастрит: сепсис
Виразка ШЛУНКОВО-ДВИГУНОВОГО: Дефект слизової оболонки, який вражає щонайменше слизову оболонку мускулатури за межі слизової оболонки, але в основному також глибокі шари стінок (> 5 мм) Ерозія: Слизова (слизова оболонка lamina muscularis слизова) (діаметр: F, 5-річна виживаність: 5-10% Макроскопія (класифікація Бормана): поліпозна, цвітоподібна форма, чашоподібна, виразкова, плоска інфільтруюча форма - мікроскопія пластики лініту (класифікація Лорена), кишкова, поліпозна, папілярна, канальцева, муцинозна, злегка когезивна аденоциальна. Дифузна: змішаний кільцево-клітинний рак
КАРЦІНОМА ШЛУНКУ З прогностичної точки зору . за Лореном Тип кишечника: залози кишкова метаплазія, дисплазія, карцинома Добре диференційовані дистальні відділи Більше 50 років чоловік/жінка: 2: 1 P53, RAS Дифузна форма: клітини кільця з печаткою de novo Вироблені муцином клітини Низькодиференційована проксимальна область Раніше, ніж 50 років дорогі жінки CDH1 (E-cadherin) кишково-дифузна змішана форма
Рецептор епідермального фактора росту людини 2 (HER2) (c-erbb2, Her2/neu) EGF-R сімейства (kr.17) проліферація клітин, міграція, метастазування 12-20% усіх пухлин (переважно кишковий тип) http: // www. ema.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/ Cutsem, thelancet, 2016, том 388
Кишкова форма, підняті поля
Молекулярні підтипи 1. CIN (хромосома нестійка) GOJ adenocc. цисплатин Поганий прогноз 2. MSI 56% жінок антральний відділ, кишковий тип 3. Генетично стабільний дифузний тип CDH1 4. EBV асоційоване очне дно, тіло 81% чоловіки 50% 20% 9% 22% Cutsem, thelancet, 2016, vol388
МЕТАСТАЗ Печінка Залоза Вірхова лівий надключичний лімфатичний вузол перитонеальний канцероз пухлина Крукенберга
МАЛЬТ Лімфома Причина: майже 100% H.p. Гастрит у 2/3 випадків через H.P. Ерадикація вилікувана CD20 + В-клітинами Лімфома крайової зони
Нейроендокринні (APUD) клітини, що виробляють нейромедіатори, нейромодулятор або нейропептидні щільні ядро нейросекреторних гранул, які видаляють екзоцитозом Без аксонів та синапсису NE маркери (Chromagranin-A, Synaptophysin) Langley K, Ann New York Acad Sci 2004
NE пухлини 1. Добре диференційовані: диспергований (сіль і перець) хроматин, гранульована, еозинофільна цитоплазма 2. Низькодиференційована (дрібно- і великоклітинна) Добре розл. Низька різниця.
Нейроендокринні маркери Synaptophysin Chromogranin-A Сироваткові маркери пухлин NSE (нейроспецифічна енолаза) Synaptophysin Chromogranin
Пухлини NE шлунка 1-3% пухлин шлунка Клітини ECL (клітини, подібні до ентерохромафінових клітин): клітини очного дна гістаміну (продукують гастрин) клітини: антрус гастрину, тіло 70-80%: хронічний атрофічний гастрит (перніціозна анемія, ІПП) гіпокислотність G-клітина Гіперплазія/пухлина в шлунку, дванадцятипалій кишці, підшлунковій залозі Гіпергастрінемія: синдром Золлінгера Еллісона (мультиплексна виразка) гіперплазія клітин ECL, пухлина
Клёппель, патолог, 2010
НЕ пухлини шлунково-кишкового тракту (апендикс, клубова кишка, пряма кишка, дванадцятипала кишка, шлунок, підшлункова залоза, печінка) шкіра бронхіальної системи (пухлина клітин Меркеля) серотонін (5-HIAA), гістамін: карциноїдний синдром: припливи, діарея, кольки, звуження бронхів
NE ТУМОРИ - це потенційно злоякісні пухлини ступеня, TNM
Класифікація ВООЗ, ступінь GE Нейроендокринні пухлини 2019 Добре диференційовані NENs Індекс Ki67 Мітотичний індекс Нейроендокринна пухлина (NET) G1 3%