PDF Центр нирок Гейдельберг
Короткий опис
1 Нефрологічні вказівки: DOI/s, опубліковані в Інтернеті: 21 лютого 2010 р. Springer-Verlag 2010, U. Heemann, Mün.
Опис
Т. Р. Тюрк1 · О. Вітцке1 · М.Заєр2 1 Нефрологічна клініка, Університетська лікарня Ессена, Університет Дуйсбург-Ессен 2 Гейдельберзький нирковий центр
Рекомендації KDIGO щодо догляду за реципієнтами трансплантованої нирки
У. Хіманн, Мюнхен У. Кунцендорф, Кіль
Далі наводиться не коментований німецький переклад вказівок KDIGO щодо догляду за реципієнтами трансплантованої нирки. Англомовний оригінал, який опублікований як додаток до «Американського журналу трансплантації», містить детальні обґрунтування («обгрунтування») з детальним поданням доказів, що безпосередньо слідують рекомендаціям. Тут перекладено їх переклад. Вступ та додаток, а також відповідні тематичні огляди та аналізи досліджень у табличній формі також не перекладені. Вичерпна англомовна оригінальна версія настанови доступна на веб-сайті KDIGO (www.kdigo.org). Буква та цифра після кожної рекомендації вказують ступінь доказовості (A = сильний, B = середній, C = низький, D = дуже низький) та силу рекомендації (рівень 1 = сильний, рівень 2 = слабкий) (. Табл. 1, 2).
Розділ 1: Імуносупресія 1 Індукційна терапія 1.1 Ми рекомендуємо імунодепресивну терапію, що складається з комбінації декількох препаратів, до або до
починати під час трансплантації нирки. (1А) 1.2 Ми рекомендуємо індукційну терапію "біологічним" як частину початкової імунодепресивної терапії для реципієнтів трансплантованої нирки. (1А) 1.2.1 Ми рекомендуємо використовувати антагоніст рецепторів інтерлейкіну (ІЛ) -2 як індукційну терапію першого вибору. (1B) 1.2.2 Ми припускаємо, що у реципієнтів трансплантатів нирок з високим імунологічним ризиком лімфоциторуйнівним препаратам слід надавати перевагу над антагоністами рецепторів IL-2. (2 Б)
2 Початкова підтримуюча терапія 2.1 Ми рекомендуємо використовувати як підтримуючу терапію комбінацію імунодепресивних препаратів, включаючи інгібітор кальциневрину та інгібітор проліферації, зі стероїдами або без них. (1B) 2.2 Ми пропонуємо використовувати такролімус як інгібітор кальциневрину першого вибору. (2А) 2.2.1 Ми пропонуємо розпочати терапію такролімусом або циклоспорином до або під час трансплантації, не відкладаючи на початку функції трансплантата (2D такролімус, 2В циклоспорин) 2.3 Ми пропонуємо використовувати мікофенолат як антипроліферативну терапію першого вибору використовувати. (2 Б)
2.4 Ми пропонуємо припинити прийом стероїдів у перший тиждень після трансплантації у пацієнтів з низьким імунологічним ризиком, які отримували індукційну терапію. (1B) 2.5 У разі використання інгібіторів mTOR ми рекомендуємо не починати їх до початку трансплантаційної функції та до того, як рана заживе. (1В)
3 Довготривала підтримуюча терапія 3.1 Ми рекомендуємо досягти найнижчої підтримуючої дози для імуносупресії через 2–4 місяці після трансплантації, якщо гостра реакція відторгнення не відбулася. (2С) 3.2 Ми рекомендуємо продовжувати терапію інгібіторами кальциневрину, а не припиняти. (2B) 3.3 Ми пропонуємо продовжувати застосовувати преднізон, а не припиняти його, якщо він застосовувався більше тижня після трансплантації. (2С)
4 Стратегії зменшення витрат 4.1 Якщо витрати на ліки блокують доступ до трансплантації, стратегія зменшення витрат на ліки здається розумною, навіть якщо необхідно призначити препарати, які не належать до засобів першої лінії для покращення виживання та покращення якості життя
Випускний рівень 1 "Ми рекомендуємо" Рівень 2 "Ми пропонуємо"
Наслідки для пацієнтів Більшість пацієнтів у вашій ситуації хотіли б цих заходів, лише незначна частина не хотіла б. Більшість пацієнтів у вашій ситуації хотіли б цих заходів, але багато хто не хотів би
Для клініцистів Більшість пацієнтів повинні отримувати рекомендовані заходи. Різні варіанти повинні вирішуватися в кожному конкретному випадку та, якщо потрібно, по-різному. Кожен пацієнт повинен бути детально проінформований та прийняти спільне рішення щодо заходу, виходячи з його цінностей та побажань
Що стосується внутрішніх рекомендацій, рекомендація, як правило, може виконуватися у більшості випадків, імовірно, вона повинна бути детально обговорена усіма членами команди, перш ніж може бути визначена основна процедура
* Додаткова категорія "без оцінки", як правило, використовувалася для надання рекомендацій на основі "здорового глузду", або
де не можна знайти адекватних доказів для цієї теми. Найпоширенішими рекомендаціями є рекомендації щодо інтервалів моніторингу, пояснення та направлення до інших фахівців. Рекомендації без закінчення навчання зазвичай пишуться як прості декларації і ні за яких обставин не повинні тлумачитися сильніше, ніж рекомендації рівня 1 або 2.
Досягти трансплантації проти діалізу. (Без закінчення) 4.1.1 Ми пропонуємо наступні стратегії зменшення витрат: F Обмеження використання “біопрепаратів” як індукційної терапії для пацієнтів з високим ризиком гострого відторгнення (2С); F Застосування кетоконазолу для зменшення дози інгібітора кальциневрину (2D); F Застосування недигідропіридинового антагоніста кальцію для зменшення дози інгібітора кальциневрину (2С); F використання азатіоприну замість мікофенолату (2B); F Використання дженериків, які були достатньо перевірені на біоеквівалентність (2С); F Застосування преднізону в тривалій підтримуючій терапії. (2C) 4.2 Здається розумним не використовувати дженерики, які не були сертифіковані незалежним регуляторним органом на відповідність наступним критеріям порівняно з еталонною речовиною. (Немає випускного). Критеріями є: Загальний F містить однаковий активний інгредієнт, F ідентичний за формою, лікарською формою та типом застосування, F має однакові показники, F є біоеквівалентом у відповідних дослідженнях біоеквівалентності, F відповідає однаковим вимогам до ідентичності діючої речовини, міцності, чистоти та якості, F виготовляється за суворими стандартами.
В: Високоякісні докази. Ми впевнені, що реальний ефект дуже близький до передбачуваного. Б: Помірна якість доказів. Реальний ефект, швидше за все, буде близький до передбачуваного ефекту, але, швидше за все, існує суттєва різниця С: Докази низької якості. Справжній ефект може суттєво відрізнятися від передбачуваного ефекту D: Дуже низька якість доказів. Оцінений ефект є дуже невизначеним і, можливо, часто відрізняється від реального ефекту
4.3 Здається розумним і важливим, щоб пацієнт та лікуючий лікар були поінформовані про будь-які зміни в імунодепресивних препаратах, включаючи перехід на загальний препарат. (Без градуювання) 4.4 Після переходу на генеричний препарат, дозу якого контролюють за допомогою сироваткового рівня, має сенс вимірювати рівень сироватки так часто, як це необхідно, і регулювати дозу до досягнення стабільного рівня в цільовому діапазоні. (Без закінчення)
5 Контроль імуносупресії 5.1 Ми рекомендуємо вимірювати рівень інгібіторів кальциневрину в крові (1B) і пропонувати вимірювання принаймні у такі періоди: F через день у безпосередній післяопераційній фазі до досягнення цільового рівня (2C); F - будь-яка зміна ліків або стан пацієнта, які можуть вплинути на рівень крові (2С); F щоразу, коли функція нирок погіршується, що вказує на Нефро-
токсичність або відторгнення (2С). 5.1.1 Ми пропонуємо проводити моніторинг циклоспорину А або з 12-годинним рівнем долини (C0), з 2-годинним рівнем (C2), або з укороченим вимірюванням AUC («площа під кривою»). (2D) 5.1.2 Ми пропонуємо контролювати такролімус за допомогою 12-годинного рівня долини (C0). (2С) 5.2 Ми пропонуємо контролювати рівень мофетилу мікофенолату за рівнем крові. (2D) 5.3 Ми пропонуємо контролювати інгібітори mTOR за допомогою рівня крові. (2С)
6 Лікування гострої відторгнення 6.1 Ми рекомендуємо провести біопсію до лікування гострого відторгнення, якщо тільки біопсія не суттєво відкладе лікування. (1С) 6.2 Ми пропонуємо лікувати прикордонні та субклінічні відмови. (2D)
6.3 Ми рекомендуємо кортикостероїди для початкового лікування гострого відторгнення клітин. (1D) 6.3.1 Ми пропонуємо (повторно) призначити преднізон як довготривалу терапію для пацієнтів, які страждають гострим відторгненням і які не мали стероїдів у своїх тривалих ліках. (2D) 6.3.2 Ми пропонуємо використовувати антитіла, що руйнують лімфоцити, або OKT3 проти стероїдостійких та рецидивуючих гострих клітинних відторгнень. (2С) 6.4. Ми пропонуємо лікувати опосередковану антитілами відторгнення однією або кількома з наступних альтернатив, з кортикостероїдами або без них (2С): F-плазмообмін, F-імуноглобуліни IV, F-антитіла проти CD20, F-антитіла, що руйнують лімфоцити. 6.5 Для пацієнтів, у яких спостерігається відмова, ми пропонуємо додати до рецепта мікофенолат, якщо пацієнт не використовував мікофенолат або азатіоприн як тривалу терапію або перехід з азатіоприну на мікофенолат. (2D)
7 Лікування хронічного пошкодження трансплантата 7.1 Ми рекомендуємо біопсію трансплантата нирки у всіх пацієнтів, у яких функція нирок погіршується без причини, щоб визначити потенційно оборотні причини. (1С) 7.2 Пацієнтам із хронічним пошкодженням алотрансплантата та гістологічно доведеною токсичністю інгібітора кальциневрину ми пропонуємо зменшити дозу інгібітора кальциневрину, припинити чи замінити його. (2С) 7.2.1 Для пацієнтів із хронічним пошкодженням алотрансплантата та розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ)> 40 мл/хв/1,73 м2 та загальною протеїнурією 3,0 г/г креатиніну або ≥3,0 г/24 год. (2С)
8.3 Ми рекомендуємо вимірювати рівень креатиніну в сироватці крові (1B), принаймні: F щодня протягом перших 7 днів або до виписки, залежно від того, що трапиться раніше (2C); F 2 - 3 рази на тиждень на 2-му до 4-го тижня включно (2C); F щотижня протягом 2-го та 3-го місяців (2C); F раз на два тижні протягом 4-6-го місяця включно (2C); F кожні 2-3 місяці з 7-го місяця. (2С)
10 Повторне основне захворювання
8.3.1 Ми пропонуємо оцінити коефіцієнт корисної реакції для кожного вимірювання рівня креатиніну в сироватці, (2D) F, використовуючи одну з різних формул оцінки, що діє для дорослих (2C), або F, використовуючи формулу Шварца для дітей та підлітків. (2С)
10.2 Ми пропонуємо реципієнтам трансплантатів нирок, які мають одне з потенційно виліковних основних захворювань нирок IgA-нефропатія, мембранопроліферативний гломерулонефрит, хвороба antiGBM або ANCA-позитивний васкуліт, регулярно проходити обстеження на наявність мікрогематурії (2C) принаймні один раз протягом першого місяця, оскільки Визначити базову лінію (2D); F кожні 3 місяці протягом першого року (2D); F щорічно, з другого року. (2D)
8.4 Ми пропонуємо включити ультразвукове дослідження трансплантованої нирки до оцінки функції нирок. (2С)
9 Біопсія трансплантата нирки 9.1 Ми рекомендуємо біопсію трансплантата нирки, якщо спостерігається стійке незрозуміле підвищення рівня креатиніну в сироватці крові. (1С)
10.1 Ми пропонуємо реципієнтам трансплантатів нирок з вогнищевим сегментарним гломерулосклерозом (ФСГС) як основним захворюванням регулярно перевіряти наявність протеїнурії (2С), принаймні: F щодня протягом першого тижня (2D); F щотижня протягом перших 4 тижнів (2D); F кожні 3 місяці в перший рік (2D); F щорічно, з другого року. (2D)
10.3 Якщо у пацієнта з первинним гемолітико-уремічним синдромом (HUS) як основним захворюванням трапляється збій трансплантації, ми пропонуємо провести тестування на тромботичну мікроангіопатію (наприклад, ThromboDer Nephrologe 2010
11 Профілактика, виявлення та лікування невідповідностей 11.1 Здається цілком розумним навчити всіх реципієнтів трансплантатів нирок та членів їх сімей принципам терапії та профілактики, щоб мінімізувати невідповідність щодо імуносупресивної терапії. (Без випускного). 11.2 Здається розумним частіше давати реципієнтам трансплантованих нирок із підвищеним ризиком невідповідності до Нон-
для дослідження відповідності. (Без закінчення)
Зверніться до інституту або до колеги з відділу охорони здоров’я щодо того, чи можна обґрунтувати відповідні щеплення. (Без закінчення)
13.5.1 Ми пропонуємо лікувати реципієнтів трансплантованої нирки, інфікованих ВГС, лише якщо переваги лікування явно перевищують ризик відторгнення трансплантата від терапії на основі інтерферону (наприклад, при фіброзуванні холестатичної гепатиту-
13.6.1 Ми пропонуємо застосовувати всі звичайні поточні схеми індукції та підтримання у пацієнтів, інфікованих ВГС. (2D) 13.6.2 Ми пропонуємо терапію інтерфероном для інфікованих HBV нирок-
як правило, щоб уникати реципієнтів трансплантатів. (2С) 13.6.3 Ми пропонуємо профілактично лікувати всіх реципієнтів з трансплантацією нирки HBsAG тенофовіром, ентекавіром або ламівудином. (2B) 13.6.3.1 Здається розумним віддати перевагу тенофовіру та ентекавіру перед ламівудином, щоб мінімізувати можливість розвитку резистентності, за винятком випадків, коли витрати на ліки вимагають використання ламівудину. (Без закінчення) 13.6.3.2 Виглядає розумним вимірювати HBV-ДНК та ALT (GPT) кожні 3 місяці під час противірусної терапії, щоб перевірити ефективність терапії та виявити резистентність. (Без закінчення) 13.6.4 Ми пропонуємо лікувати реципієнтів трансплантованих нирок з резистентністю до ламівудину (збільшення ДНК ВГВ> 510 копій/мл) адефовіром або тенофовіром. (2D) 13.6.5 Має сенс обстежувати HBsAG-позитивних пацієнтів кожні 12 місяців на наявність цирозу або гепатоцелюлярної карциноми за допомогою ультразвукового дослідження печінки та вимірювання α-фетопротеїну. (Без випуску) (див. Рекомендацію 19.3). 13.6.6 Ми пропонуємо провести бустерну вакцинацію пацієнтам, які мають HBsAg-негатив і мають титр HBsAK