PDF Інформація про домашнє парентеральне харчування - Безкоштовно завантажте PDF
Короткий опис
1 Інформація про домашнє парентеральне харчування Кілька слів, як керівництво Ви знаєте ситуацію: п’ятниця, незадовго до цього.
Опис
Інформація про домашнє парентеральне харчування Кілька слів, як орієнтир
Організація та догляд за домашнім парентеральним харчуванням (ГПЕ), див. Розділ 8 керівних принципів парентерального харчування DGEM. Вказівки на ВГЕ в основному робляться в лікарні, але також амбулаторно. Виписка пацієнтів з ВПЕ з лікарні є особливою проблемою. Тут перед розрядом слід переконатися, що • • • • •
проінформований лікуючий лікар, доступна необхідна допомога, доставка харчових продуктів регулюється через аптеку, пацієнт та/або його родичі проінструктовані та залучена амбулаторна сестринська служба.
Слід критично вивчити необхідність використання економічного індивідуального рецепта. Різноманітність готових продуктів, доступних на ринку, означає, що більшість пацієнтів тепер можуть бути забезпечені цими продуктами.
Показання див. У главах 8, 12, 15, 16, 17, 19 настанови щодо парентерального харчування DGEM. Показання до парентерального харчування (ПЕ), а також показання до домашнього парентерального харчування (ВПЕ) повинні базуватися на наступному Умови пов'язані: • • • •
Адекватне пероральне або ентеральне харчування неможливе, очікувана тривалість ПЕ або тривалість життя пацієнта становить щонайменше 4 тижні, існує перспектива, що ПЕ може покращити стан захворювання або принаймні якість життя, і це відповідає волі або передбачувана воля пацієнта
Парентеральне харчування може бути призначено за таких обставин: • • • • •
Перешкоджання проходженню їжі, наприклад через шлунково-кишкові пухлини, свищі, стриктури кишечника, синдром короткої кишки, цироз печінки з недостатнім харчуванням, лише коли неможливе повноцінне пероральне або ентеральне харчування, хронічна ниркова недостатність із недостатнім харчуванням, лише коли адекватне пероральне або ентеральне харчування неможливе та променевий ентерит.
Витрати енергії та енергозабезпечення див. Розділ 3 настанови з парентерального харчування DGEM. Витрати енергії у здорових людей є еталонною величиною для планування енергетичного забезпечення хворих людей. Загальні витрати енергії складаються з наступних компонентів: • витрати енергії у спокої (РЗЕ), • енергія, перетворена під час фізичних навантажень, і • енергія, необхідна для метаболізму харчових субстратів, що постачаються (харчовий термогенез, NIT).
Вимірювання загальних витрат енергії неможливо в амбулаторних умовах. Отже, спочатку обчислюється базальна швидкість метаболізму або обмін енергії спокою за допомогою формули Гарріса та Бенедикта. За цією формулою базальну швидкість метаболізму для здорових людей можна оцінити з точністю до ± 20%. Формула Харріса та Бенедикта: • REE чоловіки = 66,5 + 13,8 x вага (кг) + 5,0 x довжина (см) - 6,8 x вік (роки) • REE жінки = 655 + 9,6 x Вага (кг) + 1,8 х довжина (см) - 4,7 х вік (роки) У якості приблизних орієнтирів для споживання енергії в спокої можуть застосовуватися також: • 20 - 30 років: 25 ккал/кг маси тіла/добу • 30 - 70 років: 22,5 ккал/кг маси тіла/добу •> 70 років: 20 ккал/кг маси тіла/добу Загальні витрати енергії у хворих людей, як правило, лише на 0 - 7% перевищують базальний рівень метаболізму. Деякі гострі захворювання, особливо сепсис, травми та опіки, можуть призвести до збільшення витрат енергії у спокої на 40-80%. Залежно від стану харчування, енергопостачання амбулаторних хворих базується на таких рекомендаціях: • •
переважно нерухомий без недоїдання: від 1 до 1,2 рази витрати енергії в спокої. переважно нерухомий при недоїданні: повільне збільшення до 1,2-1,3 рази витрат енергії у спокої.
Щодо амінокислот (AS), див. Главу 4 Керівництва з парентерального харчування DGEM. Для підтримки збалансованого гомеостазу азоту розчини амінокислот є незамінною частиною повноцінного парентерального харчування. Протипоказаннями до прийому стандартних розчинів амінокислот є вроджені метаболічні порушення амінокислот та важкі порушення використання амінокислот. У цих ситуаціях можуть бути використані спеціально адаптовані розчини амінокислот. Для дорослих пацієнтів із повноцінним парентеральним харчуванням зі збалансованим метаболізмом та нормальною функцією органів рекомендується споживання амінокислот 0,8 г/кг маси тіла/добу. Залежно від метаболічних потреб його можна збільшити до 1,2-1,5 г/кг маси тіла/добу. При нормальному обміні речовин рекомендується співвідношення азоту і калорій 1: 130 до 1: 170 г Н/ккал або 1:21 до 1:27 г АС/ккал (див. Інформацію в оглядах продуктів на стор. 10 і далі).
Вуглеводи (KH), див. Розділ 5 керівних принципів парентерального харчування DGEM Вуглеводи слід вводити при кожному парентеральному харчуванні. Навіть при явно вираженому цукровому діабеті вуглеводи є невід’ємною частиною парентерального харчування при одночасному прийомі інсуліну. Основна функція вуглеводів - забезпечувати енергією. Як правило, близько 60% небілкової енергії має надходити у вигляді вуглеводів. Верхня межа - 4 г/кг маси тіла/добу. У більшості випадків споживання має становити 3,0-3,5 г/кг маси тіла/добу. Глюкозу слід вводити як стандартний розчин вуглеводів. Розчини ксиліту та фруктози не рекомендуються. У гостро хворих пацієнтів доведено, що рівень цукру в крові, який є близьким до норми, має переваги щодо смертності та захворюваності. У пацієнтів з ГПЕ, які не гостро хворіють, мету терапії слід визначати залежно від індивідуального прогнозу. Навіть при обмеженій тривалості життя не слід перевищувати значення цукру в крові 200 мг/дл (11 ммоль/л).
Що стосується жирів, див. Главу 6 настанови з парентерального харчування DGEM. Додавання ліпідних емульсій до парентерального харчування служить для таких цілей: • • •
Постачання ізоосмолярних розчинів з високою енергетичною щільністю, уникання високих швидкостей інфузії глюкози і, таким чином, профілактика гіперглікемії, а також надходження незамінних жирних кислот.
Емульсії ліпідів слід вводити найпізніше через тиждень парентерального харчування. Загалом, парентеральна доставка ліпідів повинна становити приблизно від 25 до 40% парентеральної небілкової енергії. У дорослих це відповідає значенню від 0,7 до 1,3 г тригліцеридів/кг маси тіла/добу. При збільшенні потреби в енергії споживання може бути збільшено до 1,5 г тригліцеридів/кг маси тіла/добу. У пацієнтів з парентеральним харчуванням, які мають тенденцію до гіперглікемії, слід враховувати зміну співвідношення між споживанням ліпідів та глюкози на користь ліпідів. Слід переважно використовувати ліпідні емульсії з низьким співвідношенням фосфоліпід-тригліцериди. Основу складають емульсії на основі соєвої олії та суміші соєвої олії та тригіцеридів середнього ланцюга (МСТ) або оливкової олії. Слід передбачити значення рівня тригліцеридів у сироватці крові нижче 400 мг/дл (4,6 ммоль/л). Якщо концентрація тригліцеридів перевищує 1000 мг/дл (11,4 ммоль/л), надходження ліпідів слід припинити.
Що стосується рідини, див. Розділ 7 Керівництва з парентерального харчування DGEM. Потреба у рідині у дорослих із нормальним об'ємним станом становить від 30 до 40 мл/кг маси тіла/добу. Залежно від їх віку у дітей вища потреба в рідині на кг ваги. У разі лихоманки на кожне підвищення температури на 1 ° C вище 37 ° C потреба зазвичай збільшується на 10 мл/кг маси тіла/добу. На додаток до споживання рідини (через парентеральне харчування, пероральне, ентеральне, інфузії) також слід враховувати виняткові втрати рідини.
Щодо електролітів, див. Главу 7. Керівництва з парентерального харчування DGEM. Якщо баланс рідини та електролітів є нормальним, надходження електролітів базується на загальних рекомендаціях. Стандартними добовими дозами електроліту для дорослих пацієнтів є: Натрій Калій Магній Кальцій Фосфат
- 150 ммоль - 100 ммоль - 12 ммоль 7,5 ммоль - 30 ммоль
Зазвичай подача електроліту забезпечується введенням стандартного харчового розчину. Вони доступні з різним вмістом електролітів. Максимальна кількість ммолей різних електролітів, який може містити відповідний розчин після додавання, можна знайти в спеціалізованій інформації про трикамерні мішки як стандартні харчові розчини. Якщо потреба вище цієї, електроліти слід вводити окремо, наприклад, калій (1 ммоль/мл) або NaCl 20% у вигляді короткої внутрішньовенної інфузії. Подача електроліту повинна бути відрегульована під час парентерального харчування відповідно до результатів лабораторних досліджень, які слід проводити регулярно.
Вітаміни/мікроелементи див. У розділі 7, таблиці 5 та 6 керівних принципів парентерального харчування DGEM. З періоду, що триває тиждень, необхідне надходження вітамінів та мікроелементів при парентеральному харчуванні. Щоденне споживання повинно бути стандартизованим. Відповідні готові лікарські засоби доступні для щоденного використання і їх слід додавати якомога швидше перед використанням.
Деякі готові до вживання полівітамінні продукти не містять вітаміну К, тому може знадобитися додаткове введення вітаміну К 1 - два рази на тиждень.
Продукти та витрати Залежно від використовуваних продуктів, витрати на парентеральне харчування можуть сильно відрізнятися. Вибір продукту слід робити так, щоб давали один пакетик на день. А. Готова продукція Промислово заздалегідь упаковані харчові розчини випускаються у мішках із двома та трьома відділеннями. Вони містять макроелементи вуглеводи, білки та жири в окремих відділеннях. Перед нанесенням окремі компоненти необхідно змішати, видаливши розділяючі їх бар’єри. При обчисленні ціни до ціни придбання цих - як правило, рецептурних - продуктів додається 3% плюс 8,10 євро плюс ПДВ. 2 приклади готової продукції (ціна станом на 1 липня 2008 р.): 1. Амінокислоти Nutriflex Lipid Plus®: Вуглеводи: Жир: Обсяг: AS-KH-співвідношення жиру:
48 г 150 г 50 г 1250 мл 20 - 60 - 20
Додатково: Cernevit® 1 ампер (вітаміни) та Addel® 1 ампер (мікроелементи) Витрати на мішок або день: 110,01 € Витрати на вітаміни на день: 24,61 € Витрати на електроліти на день: 16,30 € Загальні витрати: 150,92 € 2. Амінокислоти Kabiven®: вуглеводи: жир: об’єм: співвідношення AS-KH-жир:
51г 150г 60г 1540мл 20-57-23
Додатково: Cernevit® 1 Amp. (Вітаміни) та Addel® 1 Amp. (Мікроелементи)
Вартість за мішок або добу: 105,08 € Вартість вітамінів на добу: 24,61 € Вартість електролітів на добу: 16,30 € Загальна вартість: 145,99 € B. Препарати рецептів При приготуванні індивідуального харчового розчину для парентерального вживання Аптека змішувала окремі компоненти в стерильних умовах (спеціальні верстаки). Рецепт вже підготовлений, коли інший компонент вводять у контейнер для готового лікарського засобу. При обчисленні ціни до вартості закупівлі кількості готових лікарських засобів/речовин, необхідних для виробничого процесу (партії), додається надбавка максимум 30%. За підготовку стягується додаткова робоча ціна в розмірі 32,00 євро за одиницю. Потім ПДВ сплачується із загальної ціни. 2 приклади рецептурних препаратів (ціна станом на 1 липня 2008 р.): 1. Індивідуальне приготування рецепту: Глюкоза 50% Aminoven® 10% Lipovenös® MCT 20% Omegaven® NaCl 5,8% KCL 7,45% Ca-глюконат 10% Mg Verla 50% гліцерофосфат Aqua ad injectabilia Об'єм: співвідношення жиру AS-KH:
280мл 550мл 240мл 60мл 23мл 33мл 36мл 4мл 16мл 258мл 1500мл 22 - 56 - 21
Вуглеводи: Амінокислоти: Жир: Риб'ячий жир:
Додатково: Cernevit® 1 Amp. (Вітаміни) Витрати на мішок або день: 186,74 € Витрати на вітаміни на день: 24,61 € Загальні витрати: 211,35 € 2. Стандартна підготовка рецептів: Амінокислоти (наприклад, як Aminoplasmal®): вуглеводи (наприклад, у вигляді глюкози Braun®): жир (наприклад, у вигляді ліпофундіну MCT®): об’єм: співвідношення жиру AS-KH:
90 г 120 г 76 г 1230 мл 31 - 42 - 27
Додатково: Cernevit® 1 Amp. (Вітаміни) та Addel® 1 Amp. (Мікроелементи) Витрати на мішок або день: 166,95 € Витрати на вітаміни на день: 24,61 € Витрати на електроліти на день: 16,30 € Загальні витрати: 207,86 € Зокрема, переважне використання готової промислової продукції над індивідуально виготовленими поживними сумішами може обмежити витрати. Готова продукція, що випускається промисловим способом, тим часом є на ринку у великій кількості, так що її можна використовувати для більшості показань. Якщо у виняткових випадках відсутній відповідний готовий продукт і вказано спеціальне рішення, слід застосовувати стандартизовані рецептурні препарати. Рецептні препарати для парентерального харчування випускають партіями до 4 одиниць. Отже, кількість призначених мішків має ділитися на чотири. На додаток до менших витрат, готова продукція пропонує додаткові переваги, такі як: • зберігання при кімнатній температурі, • більший термін зберігання та • зменшений ризик забруднення.
Огляд товару трикамерні мішки (станом на липень 2008 р.) Ми не несемо жодної відповідальності за повноту
Fresenius - Kabiven Склад Обсяг Амінокислоти Азот Азот/Калорії прибл.
Кабівен периферійний мл/мішок 1440 г/мішок 34 г/мішок 5,4 г Н/ккал 1: 185