PDF Об’ємні та електролітні порушення в медикаментозній терапії - Безкоштовно завантажити PDF

Короткий опис

1 Інтерніст: DOI/s Опубліковано в мережі: 20 вересня 2006 р. Springer Medizin Verlag 2006 Головний редактор: М. Вебер.

порушення

Опис

М. Вебер, Кельн К. Вердан, Галле/Заале

У. Дендорфер · Клініка Дж. Манна Швабінг, муніципальна клініка Мюнхен ГмбХ, Мюнхен

Об'ємні та електролітні порушення вирішуються за допомогою медикаментозної терапії, ці препарати обговорюються спочатку. Електролітний дисбаланс від інших препаратів описаний нижче.

Тіазидні та петльові діуретики Фармакологічний ефект діуретиків заснований на тому, що реабсорбція відфільтрованого натрію в ниркових канальцях пригнічується (огляди в [6, 9, 24]). У той же час численні інші транспортні процеси модифікуються по-різному, так що діуретики призводять до зрушень водного та електролітного балансу в організмі в різних напрямках. . У таблиці 1 наведено огляд 6 класів діуретиків та їх відповідних представників. Можливі ускладнення в. Таблиця 2 узагальнена.

Зниження обсягу Діуретики призначають, щоб викликати певні втрати натрію та рідини з нирок; отже, існує плавний перехід між бажаним ефектом та клінічно значущим виснаженням обсягу. В. У таблиці 3 перелічені ситуації, які схильні до виснаження об’єму. Хоча легке виснаження об’єму зазвичай добре переноситься, клінічні симптоми можуть виникати у пацієнтів із порушеннями серцевих рефлексів або зниженим ефективним об’ємом артеріальної крові (серцева недостатність та цироз печінки)

Ознаки гіповолемії, такі як Б. виникає ортостатична гіпотензія. Взагалі, фізичне обстеження не є простим для діагностики гіповолемії [14]. Ортостатичне падіння артеріального тиску> 20 мм рт.ст. та колапсовані вени шиї, лежачи рівно, найімовірніше свідчать про гіповолемію. Слизові оболонки та шкірні складки не корисні. Швидкість клубочкової фільтрації, як правило, не знижується діуретиками. Однак масивний діурез у пацієнтів із раніше існуючою нирковою недостатністю, вираженим набряком або цирозом печінки при асциті може спричинити гостру ниркову недостатність.

Метаболічний алкалоз. Індуковане діуретиками скорочення позаклітинного простору призводить до посиленої реабсорбції канальцевого бікарбонату та секреції протонів, внаслідок чого бере участь як прямий вплив діуретику, так і вторинний гіперальдостеронізм через ангіотензин II. Іншим механізмом є гіпокаліємія з потоком Н + у внутрішньоклітинний компартмент в обмін на К +. Виснаження хлоридів відіграє важливу роль у підтримці метаболічного алкалозу. В цілому, лікування петльовими та тіазидними діуретиками може призвести до гіпокаліємічного, гіпохлоремічного метаболічного алкалозу, який найкраще лікувати заміною KCl.

Фокус: розлади води та електролітів Табл.1

Класи діуретиків та їх механізми дії Приклади

Проксимальна трубочка і тонкі кінцівки петлі Генле

Фуросемід Торасемід Піретанід Буметанід Гідрохлоротіазид Хлорталідон Індапамід Ксіпамід Амілорид Триамтерен Спіронолактон Еплеренон

товста висхідна кінцівка (TAL) петлі Генле

Інгібування реабсорбції вільної клубочкової фільтрації HCO3– та Na + та інгібування реабсорбції канальцевої рідини Інгібування транспортера Na + -K + -2Cl– у мембрані просвітньої клітини

Інгібування котранспортера NaCl

Дистальний канальчик і коркова збірна трубка

Блокування каналу Na + (ENaC)

Калійзберігаючі діуретики антагоністи альдостерону

Гіпонатріємія Гіпонатріємія є типовим ускладненням дистальних канальцевих тіазидних діуретиків, тоді як вона зустрічається рідше при петлевих діуретиках. Жінки похилого віку та пацієнти зі зниженим ефективним об'ємом артеріальної крові (серцева недостатність та цироз печінки) особливо визначені. Індукована тіазидами гіпонатріємія зазвичай виникає протягом двох тижнів від початку терапії та повторюється при поновленні впливу препарату. Тому натрій у сироватці крові слід перевіряти у пацієнтів старшого віку рано після початку терапії тіазидами; якщо у вас є попередній епізод гіпонатріємії, рекомендується перехід на петльовий діуретик. > Літні жінки - за одного

Призначена для гіпонатріємії Лікування гіпонатріємії тіазидами включає припинення прийому діуретиків, обмеження кількості напою до 1–1,5 л на добу та, при необхідності, заміну Na + та K +. Важка симптоматична гіпонатріємія, напр. Б., ускладнений нападами, вимагає лікування у відділенні інтенсивної терапії, хоча надмірне виправлення дефіциту натрію або занадто швидка компенсація через ризик розвитку зентри-

Потрібно уникати мієлінолізу без будь-якої ціни. При симптоматичній гіпонатріємії натрій у плазмі не слід збільшувати більш ніж на 2 ммоль/л/год повільною інфузією 0,9% сольового розчину протягом перших кількох годин. У перші два дні приріст не повинен перевищувати 25 ммоль/л; цільове значення - 130 ммоль/л [20]. Якщо симптомів немає, корекція гіпонатріємії повинна бути менше 0,5 ммоль/л/год. Необхідні багаторазові вимірювання натрію в плазмі та сечі на день. Терапія гіпонатріємії, яка не викликається діуретиками, відрізняється від згаданої процедури.

Гіпокаліємія Всі діуретики, які діють проксимальніше кортикальної збірної протоки, також мають каліуретичну дію, оскільки збільшують приплив натрію та рідини в сегментах калію, що секретують дистальний нефрон. Кілька інших факторів беруть участь у розвитку гіпокаліємії, а саме вторинний альдостеронізм, виснаження хлоридів, споживання натрію в їжі та метаболічний алкалоз, який перерозподіляє калій у внутрішньоклітинному просторі. Поширена легка гіпокаліємія (3,0–3,5 ммоль/л)

Виділена порція відфільтрованого Na + низька

раніше ризик найвищий у тіазидних діуретиків та значно нижчий у петльових діуретиків. Клінічне значення гіпокаліємії, спричиненої діуретиками, є суперечливим. Хоча деякі дослідження показали збільшення шлуночкових аритмій та раптову серцеву смерть, ця взаємозв'язок не була чітко продемонстрована в інших дослідженнях. Виснаження К + також пов'язане з підвищенням артеріального тиску та підвищеним ризиком інсульту. Через суперечливу ситуацію з даними немає загально дійсних рекомендацій щодо профілактики або лікування гіпокаліємії. До спеціальних показань відноситься важка гіпокаліємія (до + літію часто призводить до

нефрогенний нецукровий діабет Асоційований з наркотиками нецукровий діабет, як правило, є нефрогенним і є одним із ниркових побічних ефектів амфотерицину В, метоксифлурану, фоскарнету, цидофовіру та цисплатину. Хронічна терапія літієм призводить до нефрогенного нецукрового діабету приблизно у 20% пацієнтів. Речовина проникає в клітини збірної трубки через натрієві канали, накопичується там і перешкоджає дії АДГ. У цьому випадку особливим терапевтичним варіантом є використання амілориду, який зменшує накопичення літію в епітеліальних клітинах. Якщо, однак, важкий і незворотний дефект концентрації вже стався, лікування відповідає звичайним заходам нефрогенного нецукрового діабету для обмеження кількості сечі (дієта з низьким вмістом натрію, тіазидні діуретики, нестероїдні протизапальні препарати). У рідкісних випадках центральний нецукровий діабет може бути спровокований фенітоїном [1, 12, 17].

Об'ємні та електролітні порушення в медикаментозній терапії у сенсі нецукрового діабету або синдрому неадекватної секреції АДГ. При гіпер- та гіпокаліємії певну роль відіграють зрушення між внутрішньо- та позаклітинним простором, а також ниркова екскреція. Стратегіями уникнення цих побічних ефектів є ретельне врахування факторів ризику та відповідний клінічний та лабораторний контроль протягом курсу терапії. Ключові слова водний баланс · натрій · калій · побічні ефекти · діуретики

Наркотичні розлади водного та електролітного обміну Анотація Фармакологічне лікування може призвести до різноманітних порушень водного та електролітного обміну як несприятливі лікарські явища. Діуретики особливо схильні викликати ці ускладнення, як правило, включаючи виснаження об’єму, метаболічний алкалоз, гіпонатріємію та гіпокаліємію. Затримка солі та води з утворенням набряків найчастіше викликається гіпотензивними засобами, стероїдними гормонами та нестероїдними протизапальними препаратами. Індуковані наркотиками розлади концентрації Na + зазвичай можна пояснити зміненими ефектами антидіуретичного гормону (АДГ), або як діабет при-

сипідус або як синдром неадекватної секреції АДГ. При гіпер- та гіпокаліємії роль відіграє перерозподіл між внутрішньо- та позаклітинною рідиною, а також ниркова екскреція. Стратегії запобігання цим побічним реакціям на лікарський засіб включають ретельний розгляд факторів ризику та клінічний та лабораторний контроль у процесі лікування. Ключові слова Водний баланс · Натрій · Калій · Побічні дії препарату · Діуретики

Фокус: розлади води та електролітів Таблиця 5

Препарати, що індукують SIADH [19]

Клас речовин Опіати Барбітурати Антидепресанти СІЗЗС Трициклічні антидепресанти Антиконвульсанти Нейролептики Похідні бутирофенону Похідні фенотіазину Похідні тіоксантену Інгібітори МАО Агоністи дофаміну Антагоністи дофаміну Ліки Анальгетики Група 1с Антиаритмічні препарати Антибіотики Антибіотики Пробіг Протон

Флуоксетин, сертралін, циталопрам, пароксетин, амітриптилін, карбамазепін, окскарбазепін, ламотриджин галоперидол, тіоридазин тіотіксена селегилин, моклобемід бромокриптин метоклопрамид Екстаз НПЗЗ, парацетамол lorcainide клофибрат омепразол ципрофлоксацин вінкристин, вінбластин, цисплатин, циклофосфамід, ифосфамид вазопресину, десмопрессина, окситоцин

Медикаментозний синдром неадекватної секреції АДГ У диференціальній діагностиці гіпонатріємічних розладів зарекомендувала себе класифікація за обсягом позаклітинного простору. У зв'язку з медикаментозною терапією в першу чергу розглядаються гіповолемічна гіпонатріємія через діуретики (див. Вище) та еуволемічна гіпонатріємія як частина синдрому неадекватної секреції АДГ (SIADH). Це означає, що вазопресин (АДГ) виділяється внаслідок прийому ліків, хоча для нього немає фізіологічного стимулу. На додаток до клінічної оцінки такі лабораторні параметри, як В. можна використовувати сечовину та сечову кислоту. Низька концентрація натрію в сечі (UNa30 ммоль/л) вказує на розбавлення гіпонатріємії, як при SIADH. SIADH також характеризується відносно високою осмоляльністю сечі> 100 мосм/кг по відношенню до низької осмоляльності плазми. Визначення включає крім-

виключення інших причин евволемічної гіпонатріємії, таких як B. Гіпотиреоз, гіпокортицизм та діуретична терапія. У випадках сумнівів можна провести тест на вплив води, але при натрію в плазмі 4,5 ммоль/л це призначається лише при частих контролях [15].

Лікарська гіпокаліємія (крім діуретиків) При медикаментозній гіпокаліємії спочатку слід враховувати механізм перерозподілу у внутрішньоклітинний простір. Ось насамперед такі β2-адренергічні речовини. B. бронходилататори (сальбутамол, тербуталін, фенотерол та інші), терпкі назальні спреї, адреналін та ефедрин, а також токолітики, такі як ритодрин. Теофілін та кофеїн діють синергічно з агоністами β2. Передозування інсуліну є частою причиною ятрогенної гіпокаліємії. Інтоксикація верапамілом, хлорохіном та барієм та барбітуратна кома можуть бути пов'язані з важкою гіпокаліємією. Блокатори кальцієвих каналів сприяють поглинанню калію в клітини звичайною швидкістю

Однак гіпокаліємія рідко зустрічається в клінічних цілях. Виснаження калію в організмі через ниркові втрати може бути спричинене введенням пеніциліну у великих дозах, оскільки речовина діє як нерассасывающийся аніон у просвіті канальців. Аміноглікозиди, амфотерицин В, фоскарнет, цисплатин та іфосфамід також можуть спричинити ниркові втрати калію та магнію як речовини, токсичні для пробірок. Позаниркове виснаження калію часто базується на зловживанні проносними засобами при виведенні калію через кишечник [7, 21].

Висновок для практики У диференціальній діагностиці порушень водного та електролітного балансу важливу роль відіграють небажані побічні ефекти ліків. Діуретики не рідко беруть участь у виснаженні об’єму; Типові їх ускладнення також включають метаболічний алкалоз, гіпонатріємію та гіпокаліємію. Антигіпертензивні речовини, стероїдні гормони та нестероїдні протизапальні засоби можуть призвести до затримки солі та води з утворенням набряків. Численні препарати впливають на секрецію або дію антидіуретичного гормону, як у сенсі нецукрового діабету (гіпенатріємія), так і на синдромі неадекватної секреції АДГ (гіпонатріємія). Так само, багато лікарських засобів слід враховувати при гіпер- та гіпокаліємії. Більшості цих ускладнень можна було б уникнути на етапі призначення, ретельно враховуючи захворювання пацієнта та фактори ризику. Крім того, необхідний відповідний клінічний та лабораторний контроль необхідний під час терапії.

Автор-кореспондент Dr. U. Dendorfer Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, 80804 Мюнхен [захищено електронною поштою] Конфлікт інтересів. Не існує конфлікту інтересів. Відповідний автор запевняє, що немає ніяких зв’язків з компанією, в якій знаходиться товар

названий у статті, або компанія, яка продає товар, що конкурує. Презентація теми є незалежною, а презентація змісту нейтральна до продукту.