Тестування аутоімунності щитовидної залози - EMCB
Автор: д-р Маноле Кожокару, науковий співробітник І ступеня, Центральна клінічна лабораторія, клінічна лікарня Колентина.
Аутоімунний тиреоїдит може проявлятися в різних формах, від тонких проявів субклінічного гіпотиреозу, до прощупуваних зобів та позатиреоїдних проявів важкого захворювання. Визнання клінічного спектру цих розладів є першим важливим кроком у лікуванні (2-4).
Важка форма захворювання характеризується гіпертиреозом, зобом та часто екзофтальмом. Важка хвороба зустрічається рідше, ніж тиреоїдит Хашимото. Однак це найпоширеніша причина спонтанного гіпертиреозу в будь-якому віці. Ступінь лімфоцитарної інфільтрації може змінюватися, фолікулярні клітини гіперпластичні, а щитовидна залоза гіперваскуляризована (3).
Тиреоїдит Хашимото (лімфоцитарний тиреоїдит) був описаний в 1912 р. Хашимото (японський лікар). Характеризується руйнуванням фолікулярних клітин, різним ступенем лімфоцитарної інфільтрації та фіброзом. Клінічні прояви захворювання варіабельні і включають еутиреоз, субклінічний гіпотиреоз, постійний гіпотиреоз і, рідше, перехід від гіпертиреозу до гіпотиреозу або навпаки. Накладання тиреоїдиту Хашимото на екстратиреоїдні прояви хвороби Грейва є рідкістю. Діагноз тиреоїдиту Хашимото, як правило, встановлюється за наявністю антитиреоїдних антитіл, з порушеннями функції щитовидної залози або без них, зобу або спонтанного гіпотиреозу (5).
Субклінічний гіпотиреоз визначається як гіпертиреоз або тимчасовий гіпотиреоз, який виникає через кілька місяців після народження дитини. Можуть бути присутніми як гіпертиреоз, гіпотиреоз, так і еутиреоз. Виявлення антитіл та діабет 1 типу збільшують ризик розвитку цього захворювання (2).
Тихий тиреоїдит може бути аутоімунним. Це пов’язано з тимчасовим виділенням надлишку гормонів щитовидної залози та низькою радіоактивністю. Його можна зустріти як у жінок (не пов’язаних з вагітністю), так і у чоловіків. Гіпотиреоз не є постійним (4).
Аутоімунний тиреоїдит, особливо тиреоїдит Хашимото, частіше зустрічається у людей з різними аутоімунними захворюваннями (6-10).
Патогенними факторами аутоімунного тиреоїдиту є генетична схильність у поєднанні зі специфічними тригерами (11). Клітинно-опосередкований аутоімунітет, гуморальний аутоімунітет та генетична схильність відіграють певну роль при аутоімунному тиреоїдиті. Генетична схильність поряд з факторами зовнішнього середовища необхідна для активації аутоімунного процесу. Аутоімунний тиреоїдит частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, через генетичні та гормональні фактори (12). Дієта з високим вмістом йоду має чітко визначену роль. Куріння збільшує ризик гіпотиреозу при тиреоїдиті Хашимото та ризик офтальмопатії при важкій формі захворювання. Стрес також може зіграти свою роль при аутоімунному тиреоїдиті. Різні цитокіни беруть участь в аутоімунному тиреоїдиті. Інтерферон-a, IL-2, стимулюючий фактор колонії макрофагів може індукувати аутоімунний тиреоїдит.
Клітинно-опосередкований аутоімунітет та активація апоптозу є факторами, що впливають на руйнування клітин щитовидної залози та гіпотиреоз при тиреоїдиті Хашимото. Можливо, апоптоз відповідає за цитотоксичність клітин щитовидної залози при тиреоїдиті. Регулювання апоптозу щитовидної залози може запобігти розвитку тиреоїдиту, захищаючи клітини щитовидної залози від імуно-опосередкованого апоптозу. Змінений апоптоз може сприяти патогенезу тиреоїдиту або початковим пошкодженням клітин, що призводить до імунної відповіді, або імунно-опосередкованим апоптозом фолікулярних клітин щитовидної залози, що призводить до гіпотиреозу. Апоптоз дуже добре регулюється в фолікулярних клітинах щитовидної залози, а шлях Fas, основний механізм індукування імуно-опосередкованого апоптозу, блокується лабільними інгібіторами білка, щоб він міг запобігти цитотоксичності (13).
Тестування антитіл на певні клітинні компоненти проводиться для підтвердження аутоімунності.
Пацієнти з аутоімунним тиреоїдитом можуть мати різні антитиреоїдні антитіла, до яких належать антитіла до рецепторів ТТГ, антитиреоглобулін (анти-ТГ), антитиреоїдна пероксидаза (анти-ТРО) антитіла (антимікросомні) (5,14).
Скринінг на аутоімунітет щитовидної залози (особливо у людей зі спадковою історією аутоімунного тиреоїдиту) включає виявлення принаймні одного антитіла до щитовидної залози (анти-ТРО, анти-ТГ або анти-ТТГ-рецептор). За останні 20 років був досягнутий прогрес у молекулярній характеристиці 3 основних аутоантигенів (3).
Нещодавно було показано, що пероксидаза щитовидної залози (ТПО) є білком, відповідальним за мікросомну антигенність.
Тест на антитіла до тиреоїдної пероксидази є більш чутливим, ніж аналіз на антитиреоглобулінові антитіла. Тестування проти TPO має 91% специфічності порівняно з тестуванням проти TG, яке становить 96%.
Антитіреоїдні антитіла до пероксидази містяться в сироватці крові більшості пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом. Наявність аутоантитіл не означає активного руйнування тканин. Титр антипероксидазних антитіл корелює зі ступенем лімфоцитарної інфільтрації щитовидної залози (5).
Антитиреоїдні антитіла пов'язані з низкою нетиреоїдних захворювань, серед яких хронічні запальні захворювання кишечника та діабет. Антитиреоїдні антитіла мають підвищену поширеність (до 32%) і, як правило, мають низький титр у хворих на карциному щитовидної залози. Не виключено, що вивільнення антигенів призводить до збільшення аутоімунітету щитовидної залози (1). У пацієнтів з антитиреоїдними антитілами прогноз кращий за інших. Також можливо, що фокальний тиреоїдит при раку щитовидної залози є вторинною імунною відповіддю на пухлину.
Пацієнтів з іншими захворюваннями, такими як міастенія, СЧВ та ревматоїдний артрит, слід обстежувати на наявність антитиреоїдних антитіл (6).
Наявність антитиреоїдних антитіл може бути першим показником аутоімунного полігландулярного синдрому (9), що характеризується аутоімунним тиреоїдитом, адренокортикальною недостатністю та діабетом. Існування полігландулярного ураження частіше, ніж прийнято вважати. У багатьох пацієнтів, які успішно лікуються від хвороби Кушинга, розвивається аутоімунний тиреоїдит (10).
Дозування антитіл до рецепторів анти-ТТГ показано лише пацієнтам із важкою еутиреоїдною офтальмопатією та вагітним жінкам з тяжкою патологією в анамнезі, які мають абляцію щитовидної залози. Під час вагітності антитіла до ТТГ-рецепторів можуть проникати через плаценту та викликати тиреотоксикоз плода (4).
Понад 82% пацієнтів з тиреоїдитом Хашимото та 60-70% пацієнтів з важкою формою захворювання мають підвищений титр антитіроглобулінових (анти-TG) антитіл. Вони можуть бути маркером загострення тиреоїдиту. Вони можуть бути виявлені при диференційованій карциномі щитовидної залози, і їх зникнення після лікування свідчить про сприятливий прогноз (12).
Антитілоподібні антитіла до пероксидази (анти-ТРО) присутні майже у всіх випадках хвороби Хашимото та у понад 70% пацієнтів з важким перебігом захворювання. Анти-TPO асоціюється з руйнуванням тканини щитовидної залози у Хашимото (14). Тестування обох антитіл підвищує клінічну чутливість при аутоімунному тиреоїдиті (3).
У вагітної часто спостерігається ремісія аутоімунного тиреоїдиту із зниженням рівня цих 2 аутоантитіл. Персистенція підвищеного рівня антитіл під час вагітності може свідчити про підвищений ризик відмови та загострення аутоімунітету щитовидної залози після пологів (4).
Клітинно-опосередкований аутоімунітет та активація апоптозу є факторами, які сприяють руйнуванню клітин щитовидної залози та призводять до гіпотиреозу при тиреоїдиті Хашимото. Роль аутоантитіл у розвитку спонтанного гіпотиреозу незрозуміла. Подагра розвивається в результаті лімфоцитарної інфільтрації, фіброзу та можливої стимуляції ТТГ щитовидною залозою (12).
Важкі захворювання, гіпотиреоз та зоб викликані аутоантитілами до рецепторів проти ТТГ, що імітують вплив ТТГ на фолікулярні клітини щитовидної залози. Причини проявів позатиреоїдної залози, таких як офтальмопатія та дермопатія щитовидної залози (претибіальна мікседема), недостатньо з’ясовані. Аутоімунний процес в уражених тканинах може бути обумовлений антигеном клітин щитовидної залози, а також тканинами (1).
Аутоантитіла до щитовидної залози виявляються різними методами імунологічного аналізу. Найпоширенішими методами є непряма гемаглютинація та непряма імунофлюоресценція (1).
Поширеність антитіл до щитовидної залози серед загальної популяції становить 15-20% у жінок та 5-10% у чоловіків (3).
1. Девіс Т.Ф. - Гени аутоімунної хвороби щитовидної залози мають багато стилів та кольорів. (Редакція) J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83 (10): 3391-3.
2. Купер D - Субклінічне захворювання щитовидної залози: перспектива клініциста. Ann Intern Med, 1998; 129: 135-8.
3. Helfand M, Redfern C, Sox H - Скринінг на захворювання щитовидної залози. Ann intern Med, 1998; 129: 141-3.
4. Lazarus J - Прогнозування післяпологового тиреоїдиту. Eur J Endocrinol, 1998; 139: 36-43.
5. Toyoda N, Nishikawa M, Iwasaka T - Антитіреоїдні антитіла. Ніппон Ріншо, 1999; 57 (8): 1810-4.
6. Weissel M, Mayr N, Zeitlhofer J - Клінічне значення аутоімунного захворювання щитовидної залози при міастенії. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000; 108 (1): 63-5.
7. Михайлова Д. - Аутоімунні розлади щитовидної залози при юнацькому хронічному артриті та системному червоному вовчаку. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 55-60.
8. Понграц Р - Збільшення частоти аутоімунного тиреоїдиту у пацієнтів з хронічним ревматоїдним артритом. Acta Med Austriaca, 2000; 27 (2): 58-60.
9. Форстер G - Полігландулярний аутоімунний синдром II типу: епідеміологія та форми прояву. Dtsch Med Wochenschr, 1999; 124 (49): 1476-1481.
10. Colao A - Збільшення поширеності аутоімунності щитовидної залози у пацієнтів, які успішно лікувались від хвороби Кушинга. Clin Endocrinol, 2000; 53 (1): 13-19.
11. Лангер П, Таджтакова М - Органічні хлоровані забруднювачі та щитовидна залоза. Внітр Лек, 1996; 42 (9): 615-9.
12. Bussen SS, Steck T - Антитіла до щитовидної залози та їх зв'язок з антитромбіновими антитілами, антикардіоліпіновими антитілами та вовчаковим антикоагулянтом у жінок із повторними спонтанними абортами. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997; 74 (2): 139-43.
13. Arscott P, Baker JJ - Апоптоз і тиреоїдит. Clin Immunol Immunopathol, 1998; 87: 207-17.
14. Inukai T, Takamura Y - антитиреоїдне пероксидазне антитіло. Ніппон Ріншо, 1999; 57 (8): 1819-23.
Таблиця I Клінічна класифікація аутоімунного тиреоїдиту (1)
Клінічний гіпотиреоз з атрофічним зобом або щитовидною залозою
Тяжке захворювання (гіпертиреоз з або без екстратиреоїдних проявів (наприклад, офтальмопатія, дермопатія), екстратиреоїдні прояви за відсутності клінічного гіпертиреозу
Тиреоїдит Хашимото з антитілами до щитовидної залози, наявними зі змінами при пальпації та без змін
Субклінічний гіпотиреоз, з зобом і без нього
-післяпологовий тиреоїдит (транзиторний гіпертиреоз з подальшим тимчасовим гіпотиреозом);
-тихий тиреоїдит (транзиторний гіпертиреоз, а потім еутиреоз);
-тиреоїдит, пов'язаний з терапією цитокінами.
Таблиця II Хвороби, пов’язані із збільшенням частоти аутоімунного тиреоїдиту
Аутоімунний полігландулярний синдром (наприклад, хвороба Аддісона, гіпопаратиреоз, діабет 1 типу, недостатність яєчників)
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
Змішане захворювання сполучної тканини
Системний червоний вовчак
Таблиця III Результати випробувань антитиреоглобулінових та антитиреоїдних пероксидазних антитіл при різних захворюваннях (1).