PDF скачати безкоштовно
Головний експерт: Джулія Квідде Мартіністрассе 52 20246 Гамбург Телефон: +49 (40) 7410-18169 Факс: +49 (40) 7410-56744 [email protected] www.ucch.de 5. Я погоджуюсь зі своїм сімейним лікарем ( Ім'я, адреса) повідомляється про мою участь у дослідженні: так/ні 6. На всі мої запитання відповіли належним чином: так/ні 7. Копії/копії інформації та декларація про згоду були мені передані: так/ні Ім'я пацієнта, місце, дата Підпис (друкованими літерами) Ім'я інформуючої особи Місце, дата Підпис (друкованими літерами) Версія 1 від 25.04.2016 сторінка 3 з 3
Додаток 2 Форма звіту про справу Предмет №:///////////Базова оцінка 19/06/2016 Додаток 2: Форма звіту про справу Форма звіту про справу Заголовок дослідження: Ефективність структурованих індивідуальних порад з питань харчування для стійкого поліпшення харчової поведінки та зменшення споживання солі у підлітків та молодих людей після виживання К Поліпшене харчування в АЯ із зменшенням споживання натрію INAYA2 Дослідження - 1 -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 T1 - Базова оцінка (тиждень 0) День відвідування: /_/_/./_/_/./_/_/_/_/1. Соціально-економічні дані Сімейний стан: одинокий одружений розлучився у партнерстві Діти: Яка ваша найвища освітня кваліфікація? Кваліфікація середньої школи (Volks-) Кваліфікація Realschule Кваліфікація технічного коледжу чи університету Кваліфікація технічного коледжу чи університету Ви працюєте? Так Вид діяльності Ні 2. Діагностика (включаючи час первинної діагностики, всі діагнози та методи лікування) 3. Побічні захворювання. - 2 -
Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 4. Антропометрія - Базова лінія Висота (м): Вага (кг): ІМТ: Співвідношення талії та стегон: окружність талії (у найвищій точці г. Гребін клубової кістки, см): окружність талії (дюйм над пупком, см): окружність стегон (найширша точка, см): WHR: 5-й рівень ваги - зміна базової ваги за останній рік: так немає, збільшення ваги в кг або% за останній рік: якщо так, можливо, була причина. Скільки спроб схуднення ви робили за останній рік? немає 1-2 кілька Чи брали ви участь у програмах схуднення? так ні Якщо так, w Ви вже мали поради щодо харчування? так ні Якщо так, якою професійною групою проводився цей ІВ? Дієтологи Дієтологи/Лікарі-дієтологи н/д - 3 -
Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 6. Циркуляція крові - базовий артеріальний тиск систолічний.діастола мм рт. Ст. Пульс: удари в хвилину 7. Функціональний статус - Збір зразка крові? так ні, ненормальні лабораторні показники? так ні Результати реєстрації біохімічних параметрів: Біохімічний параметр Вміст натрію (ммоль/л) у сечі Значення вмісту натрію (ммоль/24 год) креатинін (г/24 год) креатинін (г/л) альдостерон у сечі (мкг/добу) альдостерон (нг/л ) Натрій (ммоль/л) Магній (ммоль/л) Кальцій (ммоль/л) Калій (ммоль/л) Креатинін (мг/дл) Трансамінази: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Значення ліпідів: Загальний холестерин (мг/дл) холестерин ЛПНЩ (мг/дл) холестерин ЛПВЩ (мг/дл) тригліцериди (мг/дл) С-реактивний білок (CrP) - 4 -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Ліки - вихідні Ви регулярно приймаєте ліки? так ні 1. Протизапальна терапія 2. Антибіотики Так Ні Пояснення OOOO 3. Препарати, що знижують рівень холестерину: статини, такі як аторвастатин (наприклад, Sortiss), симвастатин (наприклад, Zocor), ловастатин (наприклад, Mevinacor), правастатин (наприклад, Pravasin) або флувастатин (наприклад Locol) Інгібітор всмоктування холестерину езетиміб (езетрол) аніоніт холестирамін (Кванталан) римонабант (Acomplia) OO 4-а терапія діабету сульфонілсечовини, такі як глібенкламід (збеуглюкон N), глімепірид (наприклад, амарил) (бігуаніди), глаукома (наприклад, глюкарбалінг-ретард) новонорм) Starlix (збнатеглінід) сенсибілізатори інсуліну, такі як розиглітазон та піоглітазон OO 5. Інгібітори АПФ високого артеріального тиску, такі як каптоприл (інгібітор АПФ ratiopharm), раміприл (наприклад, Delix) Антагоністи AT1, такі як лозартан (наприклад, Lorartzaar), Valsate Бета-адреноблокатори, такі як карведилол (наприклад, OO - 5 -
Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016 Ділатренд), Пропанололм (наприклад, Доцитон, Індерал) Діуретики, такі як Буметанід (наприклад, Бурінекс, Фуросемід (наприклад, Лазикс, Фурорезе)) Антагоністи кальцію, такі як Ніфедипін (наприклад, Адалат, Апрікал) 6. Інші/ОО - 6 -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 9. Харчова поведінка/харчові звички - Базова лінія Чи вважаєте ви, що ваша поведінка вживання їжі чи пиття пов’язана з вашим настроєм? Так Ні Якщо так, який настрій призводить до якої харчової поведінки (наприклад, смуток призводить до більшої кількості їжі). Скільки часу ви витрачаєте на їжу? 10-15 хв 15-30 хв 30 хв Кількість прийомів їжі на день: 1-2 3 5 Інші солодощі/закуски: Ви любите перекусити? так ні Якщо так, то що. 10. Звички - базовий алкоголь: напої на тиждень (1 напій = 1 склянка вина (200 мл), пляшка пива (0,33 мл) або невеликий шнапс = 0,02 мл) лише в особливих випадках у вихідні кілька разів у тижня - 7 -:
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 Куріння: Так Ні (колишній курець) Ні (ніколи) Скільки курців (років)? Сигарети: коробки/рік В якому році закінчився? 11. Актуальність дієти - вихідний рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, як ви описуєте свою харчову поведінку/апетит за останні кілька тижнів? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 означає багато, наскільки важливою була їжа за останні кілька тижнів? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Чи робите ви свідомий (здоровий) вибір їжі? Так Ні 12. Кількість випитого - базовий рівень Будь ласка, оцініть споживану кількість напою: 1,5 л на день Переважний 13. Рух кишечника - Базовий рівень. -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 14. Алергія, непереносимість - Базова лінія Чи є у вас доведена алергія/непереносимість їжі? так ні Якщо так, то який саме. За останній тиждень у вас були такі симптоми, як здутий живіт, діарея? так ні Якщо так, то які ваші симптоми? 15. Життєздатність - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки ви відчуваєте себе у формі? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Рівень стресу - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки ви відчуваєте стрес? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Мотивація - базовий рівень За шкалою від 1 до 10, де 1 означає мало, а 10 - багато, наскільки ви в цей момент мотивовані застосовувати рекомендації служби з питань харчування? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Чому ви перебуваєте на цьому номері, чому ви не, напр. на 10? - 9 -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 18. Цілі, побажання, питання - Базова лінія Чи маєте Ви конкретні цілі щодо харчових консультацій? Яка ваша довгострокова мета в кінці консультації з питань харчування? Чи є у вас конкретні запитання чи теми, які вас особливо цікавлять? Примітки - 10 -
Тема №:////////// Базова оцінка 19/06/2016 T1 Оцінка базової лінії (тиждень 0) Щоденні дієтичні протоколи (тиждень 0) День 1 День 2 Повнота/зауваження Примітки до Е-протоколу Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/Зернові продукти/Картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/Ковбаса/Риба/Яйце: Жири/Масла: Солодощі/Жирні закуски: Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/Зернові продукти/Картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/Ковбаса/Риба/Яйце: Жири/Масла: Солодощі/Жирні закуски: День 3 Напої: Овочі: Фрукти: Зерно/Зернові продукти/Картопля: Молочні та молочні продукти: М'ясо/Ковбаса/Риба/Яйце: Жири/Масла: Солодощі/Жирні закуски: - 11 -
Тема №:///////-///Базова оцінка 19/06/2016-12 -
Додаток 3 Фрайбурзький протокол харчування
Додаток 4 Приклад розрахунку солі Додаток 4: Приклад розрахунку солі
Вибір продуктів з BLS із загальною інформацією у Фрайбурзькому протоколі харчування: - Кварк з низьким вмістом жиру: Кварк