PDF Виразка на нозі
Короткий опис
1 Ulcus cruris2 Хірургія доктора Гюнтера Фюрера - Ортопедія та травматологічна хірургія - Спеціальна травматологічна хірургія - Viszer.
Опис
Д-р Гюнтер Фюрер Хірургія - Ортопедія та травматологічна хірургія - Спеціальна травматологічна хірургія - Вісцеральна хірургія - Флебологія - Проктологія - Хіротерапія - Хірургія стопи (gffc) Управління медичною якістю Хірургічна групова практика Сертифіковано: DIN EN ISO 9001: 2008 Dr. Фюрер/Нонненмахер/Д-р Астфальк/Д-р Фаузер Альбстр.2, 72764 Ройтлінген, тел. 072121/491114 Факс 07121/491281, д-р Г. Фюрер
“Що потрібно знати про хронічні рани ... • Хронічні рани значущі для політики охорони здоров’я. • Рани вважаються хронічними, якщо вони не починають загоюватися через 8 тижнів, незважаючи на послідовну терапію. • 3-4 мільйони людей у Німеччині уражені цими типами ран. • Внаслідок демографічного розвитку (старіння суспільства) кількість постраждалих значно зросте в майбутньому. • Витрати на систему охорони здоров'я вже складають від 2,15 до 3,25 млрд. Євро щороку. Лікар. Г. Фюрер
Які вимоги повинні відповідати для успішного ведення рани? • Знання загоєння ран/стадії загоєння ран • Причини розладів загоєння ран • Знання захворювань та їх курсів/стадій • Для спілкування в команді: чіткий мовний контроль/знання класифікацій • Початок/проведення терапії основних захворювань • Освоєння матеріалознавства щодо пов’язок • Гігієнічні Стандарти/переробка інструментів • Можливість працювати в команді/самокритичність Доктор Г. Фюрер
Важливі диференціальні діагнози при судинному виразку • • • • •
Венозна виразка ніг Посттромботична виразка ніг Артеріальна виразка ніг Змішана виразка ніг Мікроангіопатія Dr. Г. Фюрер
Епідеміологія • Дослідження вен у Бонні виявило варикозне розширення вен у 14,3% населення та виразки у 0,1% та 0,6%, або поточних, або анамнестичних. • У 25-річному аналізі захворюваність на синдром венозного застою в США була підрахована на 76,1 на 100 000 людино-років, а на виразку вен 18,0. • Венозні виразки відповідають приблизно за 70% усіх хронічних виразок ніг. Г. Фюрер
Демографічні дані • Близько 30 мільйонів людей страждають від венозного зворотного потоку, кожна друга жінка, 30% чоловіків та більше половини 50-річних страждають нею
• ФАКТОРИ РИЗИКУ: • Основний фактор ризику: Вік ! • Расова та професійна репутація мало впливає • Ожиріння, спадковий настрій, стать, оральна контрацепція мають незначне значення поодиноко • Як тільки кілька факторів ризику з’єднуються, ризик зростає • Попередні венозні захворювання, такі як тромбоз • Збій або слабкість насоса литкових м’язів через параліч, посттравматичні стани, артроз, Нерухомість
Дискомфорт при венозних захворюваннях • • • • • • • • • • • • • •
Біль Тяжкість ніг Втома ніг Судоми в м’язах Свербіж, печіння набряк/набряк Розширення або виступання поверхневих вен Телеангіектазія Ретикулярна або варикозна хвороба Пігментні зрушення, ліподерматосклероз Екзема нижньої частини гомілки Виразка Dr. Г. Фюрер
Хронічна венозна недостатність Венозні захворювання зі структурними та/або функціональними розладами Dr. Г. Фюрер
Хронічна венозна недостатність (ХВН) не є діагнозом. ХВН - патофізіологічний стан, який може бути при різних флебопатіях. Г. Фюрер
Причини венозної недостатності • Первинні структурні зміни стінки вени або венозних клапанів • Вторинні зміни, наприклад після тромбозу глибоких вен, вродженої ангіодисплазії, після опромінення, парезу або паралічу литкових м’язів
Анатомія та фізіологія вен
Підколінна заслінка xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• М’язовий насос • Венозний потік із модуляцією дихання • Супровідні артерії Dr. Г. Фюрер
Стиснення вен литковими м’язами Dr. Г. Фюрер
Глибока закупорка вен Глибока вена недостатність клапана Недостатність перфорантного клапана Поверхнева недостатність клапана вен • Недостатність м’язового та суглобового насоса
Хронічна венозна недостатність згідно з Widmer • Класифікація Widmer була розроблена на • стадії 1: оборотні рамки проспективного набряку, корона-епідеміологічне дослідження флебектатики, венозних та перималеолярних артеріальних захворювань, а також ішемічна хвороба серця з вигинами вен 1959–1978 рр. У Базелері • стадія 2: люди. стійкі набряки, • анамнестичні деталі гемосидерозу та обстеження осіб, які використовують пурпуру шкіри в анкеті та області її гомілки, оцінка на комп’ютері, а також оцінка дерматосклерозу та фотографії ніг. Ліподерматосклероз, • Класифікація за клінічним атрофічним бланшем, критеріями застійної екземи, ціанотичним кольором шкіри. • Етап 3: Ulcus crurisDr. Г. Фюрер
Класифікація CVI за CEAP • Термін походить з англійської мови і є абревіатурою для "клінічного стану", "етіології" (E = етіологія), "локалізації" (A = анатомічне розташування) та "патофізіології" (Р = патофізіологія).
Класифікація ХВН за CEAP • C 0 Немає видимих ознак венозного захворювання • C 1 павукові вени, телеангіектазії або ретикулярні вени C 2 варикозне розширення вен без клінічних ознак CVI • C 3 варикозне розширення вен з набряком • C 4 варикозне розширення вен з трофічними змінами шкіри • C 5 варикозне розширення вен із загоєною виразкою • варикоз C 6 із виразкою, що спричиняє виразку • Стадію C 4 можна додатково розділити на: • C 4a: варикозне розширення вен з пігментацією або екземою • C 4b: варикозне розширення вен при дерматоліпосклерозі або атрофічному бланші Dr. Г. Фюрер
Класифікація CEAP ХВН • EC (EK) вроджена • EP первинна, невідома причина • ES вторинна, відома причина (посттромботична, посттравматична, інші)
CEAP класифікація ХВН • AS Поверхневі вени • 1 Телеангіектазія, ретикулярні вени 2 Велика підшкірна вена проксимальніше колінного суглоба • 3 Велика підшкірна вена дистальніше колінного суглоба • 4 Мала підшкірна вена • 5 Інша, ніж підшкірна вена • • AD Глибокі вени • 6 • 7 нижня порожниста вена загальна клубова 8 внутрішня клубова вена 9 зовнішня клубова вена 10 гонадні тазові вени, широка зв’язка, інше • 11 загальна стегнова вена 12 глибока вена стегнової кістки 13 поверхнева вена стегнової кістки 14 підколінна вена 15 передня великогомілкова вена, задня великогомілкова вена, інша малогомілкова вена, • підошва малогомілкової вени, шлунково-кишкова вена AP перфораційні вени 17 стегно 18 гомілка Dr. Г. Фюрер
Класифікація CEAP CVI • PR рефлюкс • PO обструкція • PRO рефлюкс і обструкція
Тромбоз м’язових вен хххххххх ххххххх
Тромбофлебіт • Тромбофлебіт зустрічається частіше при варикозному розширенні вен, ніж при варикозному розширенні вен. • Якщо не лікувати тромбофлебіт, він може поширюватися проксимально або дистально, особливо за наявності факторів ризику (вік> 60 років, чоловіча стать, тромбоз глибоких вен на нозі). • У випадку тромбофлебіту, особливо у венах, які не змінили варикозне розширення вен, слід враховувати наявність злоякісної пухлини або тромбофілії. • Одночасний тромбоз або тромбоемболія легеневої артерії виникають у середньому в 17% випадків при тромбофлебіті. • Вибраний діагноз - дуплексне УЗД. • У випадку екстенсивного тромбофлебіту з ризиком поглиблення розширення, при одночасній послідовній компресійній терапії рекомендується антикоагуляція (залежно від випадку протягом 6-12 тижнів).
Декомпенсована схема рециркуляції як причина ХВН • Розділ 1: варикозне розширення вен в стовбурі з об’ємом рециркулюючої крові. • Розділ 2: Перехід у дистальній точці недостатності в обов’язковий варикоз бічної гілки. • Розділ 3: Перенесення обсягу рециркульованої крові через Vv.perforantes у систему глибоких вен. • Розділ 4: Розширення та подовження підколінно-стегнового тракту із втратою функції клапана. Недостатність антиградного потоку Dr. Г. Фюрер
Вторинна велика недостатність вен • У разі недостатньої великої підшкірної вени, збільшення потоку 175-500 мл • Закон Томаса: збільшення крови в нозі призводить до звивистості вени. Г. Фюрер
Виявлений тригерний білок для варикозного розширення
• В уражених венах збільшилася швидкість поділу клітин та вироблення ММР-2, ферменту, який розщеплює неклітинні компоненти сполучної тканини судин. Лікар. Г. Фюрер
Субфасціальна ХВН зазвичай є результатом минулого тромбозу глибоких вен із загоєнням дефектів (за Хачем) • Субфасціальна лімфатична система вже хвора на появу гострого тромбозу глибоких вен і залишається остаточно пошкодженою. • Це означає, що при посттромботичному синдромі лише надфасціальні лімфатичні судини здатні тимчасово здійснити адекватну компенсацію. • Флебедема, яка спочатку є оборотною протягом ночі, призводить до хронічно незворотної флеболімфедеми. • Наднофасціальні лімфатичні судини розширені і меандрують. Лімфографія виявляє екстравазацію контрастного середовища з „шкірним зворотним потоком”, тобто. H. тут виявлені ті самі знахідки, що і при лімфедемі. • За допомогою флуоресцентної мікролімфографії можна продемонструвати знищення поверхневого лімфокапілярного клітина: мережа переривається, залишаються лише фрагменти.
Венозна гіпертензія є фактичним патологічним корелятом ХВН. З одного боку, венозна гіпертензія призводить до тиску на навантаження на венозну систему з погіршенням наявного первинного варикозу або розвитком вторинного варикозу. Лікар. Г. Фюрер
Симптоми та терапія різних венозних захворювань (за Хачем) • • • • • •
Надфасциальна хронічна венозна недостатність Набряк: оборотний (тривалий час) Лімфедема: необроблена на пізній стадії Шкіра: Дерматоліпосклероз Атрофія бланш застійний дерматит, виразка Бешиха: рідко сцинтиграфія лімфи: супрафасциальна: нормальна Субфасциальна: нормальна судинна хірургія пошкодження лімфатичної терапії терапія пошкодження лімфатичної терапії
Субфасціальна хронічна венозна недостатність Набряк: оборотний (короткочасний) Лімфедема: флеболімедема Шкіра: застійний дерматит Лімфостатичний гіперкератоз застійний дерматит, виразка Бешиха: Часта сцинтиграфія лімфи: Суперфасциальна: патологічна Субфасциальна: патологічна терапія: ручна лімфатична дренажа
Хронічна венозна недостатність за Хачем •
І стадія хронічної венозної недостатності характеризується оборотними набряками, що зміщуються. Можуть бути рубці, пігментації та варикозне розширення вен різного типу, але відсутні утворення тканин). II стадія - це дерматоліпосклероз з відповідними трофічними змінами шкіри. Це може призвести до утворення ulcus cruris, який зазвичай швидко заживає після реабілітації позалицьової венозної системи та консервативної обробки ран.
ХВН III стадії за Хачем • III стадія відповідає дерматоліпофасціосклерозу регіоналу. Індурація тканин займає площу розміром у п’ять фунтів до розміру долоні, а внизу вона утворює рубцевий блок з фасцією. У більшості випадків синдром артрогенної перевантаженості вже присутній. • Виразка на нозі зберігається або повторюється протягом років і десятиліть. Внутрішньокамерний тиск дещо підвищується у стані спокою та значно підвищується під час ортостазу. Лікар. Г. Фюрер
CVI IV стадія за Хачем • IV стадія відповідає важкій клінічній картині, яку Хах описує як хронічний синдром деструктивної компресії фасції. • Циркулярний дерматоліпофасціосклероз охоплює значну частину гомілки або всю окружність. Так само існує велика хронічна стійка виразка або, рідше, виразка манжети.
Клінічна та технічна діагностика вчасно забезпечує диференційовану терапію
Ознаки зовнішнього вигляду лімфедеми
Символ Штеммера 82% = пружний опір шкіри
Поглиблені природні зморшки 77%
Набряк задньої частини стопи 63%
Важливі диференціальні діагнози при виразці ніг гемостазологічно
• Наприклад, антифосфоліпідний синдром • тромбофілія
Значимість індексу AB • У дослідженні getABI 52/1000 пацієнт-років із симптоматичним PAOD померли 42/1000 пацієнто-років із зниженим ABI без ознак PAOD 20/1000 пацієнто-років без зміни ABI Причини смерті: смерть, інсульт та інфаркт міокарда
Коефіцієнт тиску в гомілковостопному суглобі (ABI) • Коефіцієнт тиску між тиском руки та щиколотки надає вирішальне значення. • Фактор тиску на 40 мм рт.ст. вище тиску в артерії руки, спостерігається склероз середовища (ABI> 1,3). Г. Фюрер
Оцінка тиску при склерозі середовища = тест на полюсі • Пошук артерії • Піднімайте ногу до тих пір, поки сигнал Доплера не згасне • Грубий розрахунок: висота 13 см = 10 мм рт. Ст.
Апаративна діагностика ПАД
Периферичний АВК при цукровому діабеті • Тип плеча-рука 9,4%. • Тип басейну 3,1%. • Тип стегна 18,8%. • Тип гомілки 68,6%. Лікар. Г. Фюрер
Важливі диференціальні діагнози для виразкової хвороби (васкуліту) • • • • •
Наприклад, ліведоваскуліт лейкоцитокластичний васкуліт піодермія гангренозум колагенози ревматоїдний артрит
Васкуліт • Первинний • Вторинний (колагенози, лікарські реакції, інфекції, новоутворення)
Pyoderma gangrenosum • Раптова поява еритематозних вузликів або стерильних гнійників • Хвороблива поліциклічна виразка з порожнистою кромкою • 65% жінок • 80% на гомілці • Після травми, операцій, ефектів подряпин, ін’єкцій, фурункульозу, вульгарного псоріазу (патергічна реакція) • Дисбаланс між Тельфером і Тельфер -Супресорні клітини, а також відновлення інтегринів до нейтрофільних гранулоцитів Dr. Г. Фюрер
Кофактори та супутні захворювання при гангренозній піодермії • Хронічне запальне захворювання кишечника • Ревматоїдні захворювання • Гематологічні захворювання • Злоякісне основне захворювання • Вульгарний псоріаз • Ниркова недостатність • Анемія • Цукровий діабет • Метаболічний синдром?
• Гістологія: нейтрофільна інфільтрація дерми, васкуліт, імуноглобуліни/фактори комплементу навколо судин • відповідь на імуносупресори • відсутність відповіді на звичайну виразкову терапію • спровоковано явищем патергії
Важливі диференціальні діагнози при виразці ніг • Наприклад, синдром діабетичної стопи
Necrobiosis lipoidica • Запальне гранулематозне запалення шкіри • Цукровий діабет • Жінки в 2-3 рази
Гіпертонічна виразка Martorell • Пацієнти з артеріальною гіпертензією • Часто цукровий діабет
Важливі диференціальні діагнози для неопластичної виразки
• наприклад, плоскоклітинний рак • наприклад, базаліома • наприклад, лімфома
Фактори, що руйнують загоєння ран • Вік • Основне, супутнє та метаболічне захворювання (наприклад, діабет, анемія/анемія) • Харчовий статус (наприклад, дефіцит білка та вітаміну, ожиріння) • Імунний статус (наприклад, туберкульоз, ВІЛ) • Судинні захворювання • Гормональний статус • Препарати Dr. Г. Фюрер
Лікування основного захворювання має велике значення
Артеріальна перфузія? Венозна недостатність? Гідність? Стадія рани? інфекція?
Інфекція • Поширення почервоніння за межі рани • Посилення болю • Класичні ознаки інфекції: почервоніння, набряк, біль, розлад руху
• Зрошення ран • Антисептик • Антимікробні пов’язки • За необхідності системні антибіотики
Оцінка рани (фаза та стан рани) • • • • •
Колір рани Інфекція Кількість ексудату Глибина рани Область рани (подразнення шкіри, набряк тканин). Лікар. Г. Фюрер
Очищення рани (дебридмінг) • Механічне деридемірування (= витирання рани компресами, при необхідності змочене антисептиками) • Хірургічне деридмірування (= усунення некрозу скальпелем та пінцетом) • Ферментативне зняття (= ферменти руйнують некроз (не сухий), щодня !) • Біохірургічне лікування (Lucilia sericata виділяє слину, яка зріджує некроз та наліт). Лікар. Г. Фюрер
Біофільм Невеликий відсоток бактерій живе в планктонній формі, 99% осідає в мікрофільмах Dr. Г. Фюрер
Біоплівки мають високий вміст води (90-98%) Матриця біоплівки: Позаклітинні полімерні речовини Dr. Г. Фюрер
Біоплівки - це мікробні слизові плівки До сильних утворювачів біоплівки належать синьогнійна паличка
Срібло погано впливає на бактерії в біоплівках
Біоплівки побудовані в декілька шарів Різні види бактерій Надзвичайно висока щільність 102-103 патогенів/мл Життя синергетично, обмін генетичною інформацією Dr. Г. Фюрер
Біоплівки негативно впливають на загоєння ран. Біоплівки сприяють зараженню ран. Анаероби осідають через внутрішню різницю кисню
Можливість виявлення мікроорганізмів у біоплівках ускладнюється за допомогою класичних методів вишкрібання
Увага • Не завжди ззовні можна розпізнати, які хвороби несуть у собі
Кожен пацієнт/клієнт вважається потенційно інфекційним. Лікар. Г. Фюрер
Обережно: Не стискайте без ознак належної артеріальної перфузії Dr. Г. Фюрер
Який стандарт лікування хронічної рани?
«Ідеальна» пов'язка для рани • Підтримка вологого середовища для рани, одночасно підтримуючи газообмін (кисень, вуглекислий газ, водяна пара) • Достатня здатність абсорбувати ексудат, щоб уникнути «вологої» камери або мацерації рани або країв рани • Підтримка температури, придатної для загоєння рани • Відсутність липкості пов'язка рани з раневою основою (атравматична зміна пов'язки) • Відсутність виділення у рану волокон, часток або цитотоксичних речовин • Запобігання колонізації рани зародками • Пов'язка відповідної величини та форми для відповідної рани Г. Фюрер
Зміна пов’язки • Огляд та належний догляд за ранами відповідно до сцени. • Захистіть рану відповідним покриттям. • Уникнення чужорідної або нової колонізації рани шляхом введення мікробів. • Відсутність поширення мікробів на інших пацієнтів. • Документація.
Підготовка зміни пов’язки • • • • • • •
Ліки від болю при необхідності Стерильні інструменти (ножиці, пінцет) Утилізація прокладок Матеріал бинта Рукавички При необхідності захисний одяг Dr. Г. Фюрер
Здійснення зміни пов’язки • • • • • • • • •
Дезінфекція рук. При необхідності пов'язку можуть змінити дві людини. Розстеліть килимок. Одягніть рукавички. Зняти стару пов’язку. При необхідності намотати мазок. При необхідності очистіть рану. Накладіть пов'язку на рани та зафіксуйте, якщо це необхідно. Дезінфекція рук. Лікар. Г. Фюрер
Техніка пов’язки для компресійних пов’язок • • • • • • • • •
Кісточка повинна бути розташована під прямим кутом. П’ята в комплекті. так само плюснефалангові суглоби. Компресійну пов'язку гомілки (дві пов'язки) накладають на голівку малогомілкової кістки, компресійну пов'язку стегна на проксимальні відділи стегна. Тиск пов’язки зменшується від дистального до проксимального. Пов'язка не повинна викликати точок натискання, шнурівки або болю. Матеріал ПКВ та технологія нанесення повинні відповідати вимогам. відповідна хвороба. Те саме стосується верхньої кінцівки.
Тиск в області щиколотки згідно з RAL GZG 387 • Клас компресії Інтенсивність тиску/мм рт. Ст