Печінкова енцефалопатія у хворих на цироз печінки та рекомендації
резюме
Печінкова енцефалопатія при цирозі може протікати в декількох формах, найпоширенішою є мінімальна та епізодична енцефалопатія. Окрім розладів пильності, існують інші клінічні форми, для яких додаткові обстеження корисні для діагностики. Менеджмент прагне виправити фактори, що спричинили епізод енцефалопатії, та запобігти її рецидиву. Процедури в основному діють на кишкову флору, але речовини також ефективно впливають на печінку та мозок. Якщо симптоми печінкової енцефалопатії погано контролюються медикаментозним лікуванням, можна розглянути питання про трансплантацію печінки.
Вступ
Загальні
Печінкова енцефалопатія (ВЕ) є основним ускладненням цирозу із прогностичним та соціально-економічним впливом, що може бути показником для трансплантації печінки. Постановка діагнозу ПЕ веде керівництво та покращує клінічні прояви при лікуванні. У більшості випадків симптоми контролюються шляхом уникнення ситуацій, що можуть призвести до осадження ВІН, і призначенням речовин, які діють переважно на кишкову флору. Зважаючи на різні клінічні форми, які може приймати ВІН, запропонована класифікація, 1 представлена в таблиці 1. У цій статті ми обмежимося лікуванням ВІН типу С, пов’язаного з цирозом, згадуючи різні клінічні прояви, описуючи діагностичні аспекти та встановлення рекомендацій щодо лікування цього загального стану.
Класифікація різних форм печінкової енцефалопатії (ВІН)
Фізіопатологічне нагадування
ВІН виникає в результаті впливу на центральну нервову систему нейротоксичних речовин, переважно з травного тракту, що сприяє печінковій недостатності та портосистемному колатералізації (рис. 1). 2 Аміак, який відіграє центральну роль у ВІН, виробляється різними органами (нирками, м’язами), але головним чином завдяки уреазній активності бактерій товстої кишки та метаболізму глютаміну в тонкому кишечнику. Аміак проникає через гематоенцефалічний бар’єр, має прямий нейротоксичний ефект і створює осмотичний дисбаланс в результаті його посиленого метаболізму в астроцитах, погіршуючи тим самим нейромедіацію мозку. Залучені інші механізми, такі як ендогенне вироблення речовин, пов’язаних з бензодіазепінами, 3 внутрішньомозковий запальний стан або перевантаження марганцю. 4
Клінічна презентація
Найчастіші клінічні прояви ВІН представлені змінами стану настороженості (табл. 2). Розлади поведінки, іноді із психічним відтінком, не рідкість, як і рухові зміни, що дозволяють припустити паркінсонічний синдром. 5 Asterixis (тремтячий тремор) відрізняється від паркінсонічного тремору і може спостерігатися в інших метаболічних енцефалопатіях (дихальних шляхах, уремії). Епілепсія, вогнищеві неврологічні ознаки, парапарез при портокавальної мієлопатії або псевдо-Вільсонівська церебральна дегенерація є винятковими і залишаються діагнозом виключення. Нарешті, зміна ритму нітетеральної частоти, що проявляється труднощами із засипанням, є частим явищем (приблизно 50% 6) і повідомляється з ранніх стадій ВІН.
Клінічні стадії печінкової енцефалопатії (ВІН)
Діагностичний
Не існує тесту з достатньою чутливістю та специфічністю для постановки точного діагнозу ВІН. Це підозрюється у пацієнта з хронічним захворюванням печінки, пов’язаним із ознаками портосистемного колатералізму, будь то клінічний (caput medusae), ендоскопічний (езогастральний варикоз) або рентгенологічний (абдомінальні колатералі), і це після обґрунтованого виключення всіх інших причин. Таблиця 3 нагадує диференціальний діагноз, який слід поставити перед порушенням стану свідомості у пацієнта з цирозом.
Диференціальний діагноз слід розглядати за наявності розладу настороженості у пацієнта з цирозом
Доступні діагностичні обстеження описані в таблиці 4. Клінічне обстеження має на меті виявити порушення стану пильності, втрату тонусу м’язів-розгиначів кистей під час розгинання рук, піднятих рук і розведення пальців (астериксис), і можливі паркінсонічні ознаки (ригідність і брадикінезія). Рекомендується шукати мінімальний ВО (раніше субклінічний), особливо у певних ситуаціях (табл. 5), зокрема через ризик дорожньо-транспортних пригод. 7 У цій ситуації, оскільки неврологічне обстеження за визначенням є нормальним, використовується набір психометричних тестів, результати яких порівнюються з результатами контрольної популяції, що відповідає статі, віку та рівню освіти. Нейрофізіологічні тести є більш об’єктивними і не піддаються впливу явищ навчання, але без ідеального співвідношення з неврологічними ознаками.
Додаткові обстеження для діагностики печінкової енцефалопатії (ВІН)
Клінічні ситуації під час цирозу, що вимагають пошуку печінкової енцефалопатії (ВІН)
Візуалізація черевної порожнини, яку часто проводять у цих пацієнтів, дає змогу візуалізувати будь-які речовини (сплено-нирковий шунт, варикозне розширення стравоходу, заочеревинні колатералі), які можуть сприяти розвитку ВІН, тоді як візуалізація головного мозку в першу чергу призначена для виключення інших діагнозів. (Таблиця 3). Демонстрація на МРТ головного мозку гіперінтенсивності при Т1 в базальних гангліях, описана у більшості пацієнтів з цирозом, є результатом відкладення тканин марганцю 4 при ендогенній інтоксикації. Не пов’язані з нейрокогнітивними симптомами ВІН, ці переважні гіперінтенсивності в блідості корелюють з інтенсивністю паркінсонічних ознак. 8
Загальноприйнятим є вимірювання аміаку у венозній крові під час цирозу, щоб визначити, присутній він чи ні. Однак збільшення венозного аміаку у цих пацієнтів виникає внаслідок печінкової недостатності та портосистемного колатералізації зі значним перекриттям значень відповідно до клінічних стадій ВІН. Це відновлення стає меншим при дозуванні артерій, яке навряд чи практикується із зрозумілих причин. Хоча перорально індукована венозна гіперамонемія після завантаження білка передбачає появу наступних епізодів ВІН, 9, ми в даний час оцінюємо значення аналогічного тесту, що вимірює аміак у капілярізованому (частковому вусі) методом швидкої приліжкової смужки.
Підтримується
Лікування пацієнтів з ВІН спрямоване на поліпшення неврологічних симптомів та якості життя шляхом виявлення та корекції факторів, що викликають випадіння, найчастіше шляхом зменшення аміачного навантаження в шлунково-кишковому тракті. Оцінити ефективність лікування ВІЛ важко через коливальний характер клінічних проявів та їх покращення, іноді лише за стандартного медичного керівництва. Тим не менше, у світлі останніх даних літератури та щоденної практики, ми можемо дати деякі рекомендації щодо лікування, що діє на органи-мішені (рис. 2).
Епізодична печінкова енцефалопатія типу С
Це найпоширеніша ситуація. У таблиці 6 наведено рекомендації щодо управління. Плутанина виправдовує госпіталізацію. У контексті травного крововиливу зменшення часу контакту крові з просвітом травлення може бути досягнуто як за допомогою неспецифічного осмотичного агента (наприклад, поліетиленгліколю), так і за допомогою пероральних дисахаридів. Якщо стан свідомості занадто змінений, ефективним є введення дисахаридної клізми (наприклад, 400 мл лактитолу у великій клізмі, яку слід повторити за потреби). Зменшення споживання білка, яке тривалий час пропонувалося під час епізодів ВІН, є непотрібним і ризикує погіршити і без того нестабільний харчовий статус цих пацієнтів. 10 Забезпечення лікарської профілактики після встановлення ТІПС (трансгугулярного внутрішньопечінкового шунту) для запобігання ВІН не показано. 11
Пропозиції щодо лікування печінкової енцефалопатії (ВІН)
Слід активно шукати інфекційний стан (асцитна рідина, вогнище легенів, інфекція сечовивідних шляхів), оскільки лихоманка часто відсутня. Якщо немає задокументованої інфекції, і ВІН зберігається після пошуку інших причин, зазвичай починають терапію антибіотиками широкого спектру дії (хінолони, цефалоспорини) протягом декількох днів, що, як правило, швидко покращує симптоми.
Антибіотики відіграють важливу роль у запобіганні рецидивам епізодів ВІН, коли введення дисахаридів є недостатнім або погано переноситься. Неоміцин більше не продається, оскільки він виявився нейротоксичним. Ми регулярно використовуємо низькі дози метронідазолу (від 1 до 2 х 250 мг перорально на добу по черзі), довгостроковий прийом яких (понад один рік) можна продовжувати без великого ризику полінейропатії (особистий досвід), але який може бути пов’язаний із “ ефект проти зловживання ”під час вживання алкоголю. Ще один антибіотик, рифаксимін, який ще не доступний у Швейцарії, виявився дуже ефективним у профілактиці епізодів ВІН. Проспективне рандомізоване контрольоване дослідження, в якому брали участь майже 300 пацієнтів (більшість з яких приймали дисахариди), продемонструвало зниження частоти епізодів ВІН на понад 50% протягом двох років за відсутності серйозних побічних ефектів. 12
Якщо комбінація дисахаридів та антибіотиків не дає бажаного ефекту, ми можемо шукати можливий дефіцит цинку, елемента, що бере участь у білковому обміні, заміщення якого може бути пов’язане з клінічною користю.
Стійка печінкова енцефалопатія типу С
Ця досить рідкісна форма ВІН зустрічається переважно у пацієнтів з великими портосистемними шунтами (природними або після встановлення ТІПС або хірургічного портокавального шунту) і у яких ітеративно розвиваються епізоди 'ЕГ без чітко визначених факторів, що викликають виклик. Оскільки лікування дисахаридами та антибіотиками часто є недостатнім, корисні дієтичні рекомендації (рослинний, а не тваринний білок), слід враховувати можливість радіологічної емболізації великого шунту та розглянути питання трансплантації печінки. Якщо це зробити, регрес неврологічних ознак може бути неповним при важких формах ВІН.
Медикаментозну терапію можна оптимізувати за допомогою L-орнітин-L-аспартату, перорального амінокислотного комплексу, який стимулює метаболізм внутрішньогепатоцитарної сечовини та зменшує аміак (рисунок 2). Клінічна користь була встановлена у пацієнтів із І-ІІ стадіями ВІН, 13, і ми спостерігали кілька випадків помітного поліпшення стану у пацієнтів із виснажливим ВІН типу С, недостатньо контрольованим комбінацією дисахаридів. -Антибіотиків. Ці ліки можна придбати за рецептом, але не покриваються базовим страхуванням. Ціна місячного лікування (пакетик Hepa-Merz 5 гр, 3 х 1-2 пакетики на день) становить близько 200–400 франків. -.
Мінімальна печінкова енцефалопатія типу С
Ця форма ВІЛ при цирозі недооцінюється і становить від 50 до 80%, і це різко впливає на якість життя. Користь дисахаридів встановлена на підставі дослідження 90 пацієнтів, 67% з яких відповідали критеріям мінімального ВО, і показало, що лікування лактулозою (30-60 мл, спрямоване на отримання двох-трьох випорожнень безалкогольних напоїв на день) протягом тримісячного періоду поліпшувались когнітивні порушення та якість життя порівняно з відсутністю лікування. 14
Седативні та снодійні препарати протипоказані пацієнтам із цирозом, 6 хоча порушення сну є загальними. На основі дерегуляції ритму сну і неспання, частково внаслідок зміненої церебральної гістамінергічної нейромедіації Н1, добре описаної при цирозі, антигістамінергічне лікування було перевірено на групі з 35 пацієнтів. 15 Гідроксизин (25 мг перед сном), але не плацебо, суттєво покращив якість сну та частково виправив інверсію нітетерального ритму, виміряного за допомогою актиграфії.
Висновок
ВІН впливає на якість життя пацієнтів з цирозом, ставить їх під загрозу у їх повсякденному житті і може бути показником для трансплантації печінки. Окрім класичного представлення стану розладу настороженості, існують прояви, які є або незвичними, або важкими для діагностики, не вимагаючи спеціалізованих обстежень. За відсутності спеціального тесту на ВІН слід виключити інші причини симптомів та визначити значення аміаку, що залишається досить неточним тестом.
Управління ВІН включає виявлення та усунення осаджуючого фактора та попередження наступних епізодів за допомогою нерассасывающихся дисахаридів (лактулози, лактитолу), можливо у поєднанні з антибіотиками. Слід враховувати ризик індукування ВІН після встановлення TIPS. Кандидатуру на трансплантацію печінки слід викликати перед ПЕ, який погано контролюється медичним лікуванням. ■
Практичні наслідки
> Постановка діагнозу печінкової енцефалопатії направляє лікування та покращує симптоми
> Діагноз печінкової енцефалопатії іноді буває складним, визначення аміаку є недосконалим тестом
> Медикаментозне лікування впливає на кишкову флору та на цільові органи, такі як печінка та мозок
> Погано контрольована печінкова енцефалопатія є показанням до трансплантації печінки
Бібліографія
Анотація
Печінкова енцефалопатія у хворих на цироз печінки може проявлятися під різними клінічними аспектами, хоча мінімальні та епізодичні форми найчастіші у клінічній практиці. За винятком типових змін рівня свідомості, можуть існувати інші клінічні прояви, які потребують додаткових діагностичних тестів та виключення інших причин. Лікування печінкової енцефалопатії включає виселення осаджуючого фактора та попередження рецидивів. Медична терапія в основному спрямована на кишечник як головне джерело нейротоксинів, але препарати, спрямовані на корекцію змін печінки та мозку, демонструють певну ефективність. Трансплантацію печінки слід обговорювати за наявності стійких симптомів, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.