Печінково-жовчні прояви ВЗК; FMC-HGE

Пошкодження печінки, пов’язані з ВЗК, є частими і варіюються залежно від типу ВЗК (хвороба Крона (CD) або виразковий коліт, UC) [1]. Виявлені відхилення в роботі печінкової лабораторії можуть бути тимчасовими і, як правило, виникати під час спалаху захворювання або бути тривалими і зберігатися у фазі ремісії ВЗК.

запальними захворюваннями кишечника

Розрізняємо схематично:

  • так звані "аутоімунні" гепатопатії, що включають найчастіший первинний склерозуючий холангіт (PSC), IgG4 холангіт, аутоімунний гепатит, первинний жовчний холангіт, а також більш рідкісні транзиторні форми та гранулематозний гепатит;
  • гепатобіліарні та судинні прояви, що ускладнюють спалахи ВЗК: жовчнокам’яна хвороба, стеатоз, амілоїдоз, портальний тромбоз, абсцеси печінки. Стеатоз, часто безсимптомний, спостерігається під час ВЗК майже у 40% пацієнтів [2];
  • наслідки або печінкові ускладнення терапевтичного лікування ВЗК, зокрема за допомогою ліків або парентерального харчування.

Первинний склерозуючий холангіт (PSC)

Це особлива сутність, пов’язана з MICI.

PSC відповідає запальному та фіброзному ураженню внутрішньо- та/або позапечінкових жовчних проток, які можуть прогресувати до цирозу. Це найбільш специфічний гепатобіліарний прояв, пов’язаний із ВЗК. Це переважає серед молодих чоловіків (до 40 років) з дуже поліморфним способом виявлення, починаючи від холангіту і закінчуючи певними біологічними порушеннями печінки [3]. Це може передувати ВЗК.

Її діагноз часом важко поставити, і він базується на поєднанні принаймні двох із наступних чотирьох критеріїв (включаючи принаймні рентгенологічний або гістологічний критерій):

  • аномальні печінкові проби у вигляді іноді коливального та помірного холестазу (pANCA присутній у 1/4 - 3/4 випадків);
  • рентгенологічні аномалії внутрішньо- або позапечінкових жовчних проток, виявлені холангіо-МРТ;
  • гістопатологічні ознаки, сумісні з хронічною холестатичною гепатопатією і виправдані в чистих внутрішньопечінкових формах (починаючи від класичного, але рідкісного фіброзного та облітеруючого холангіту, який є патогномонічним, до перибіліарного ворітного запалення, атрофії жовчних проток або простої пролиферації протоки або навіть дуктопенії);
  • асоціація з ВЗК.

З перебігом та прогнозом ПСК пов’язані два основних ризики: виникнення вторинного біліарного цирозу та дегенерація у вигляді холангіокарциноми, часто з топографією гортанного нерва, і яка може виникнути дуже рано після діагностики ПСК [4].

Щорічний моніторинг зображень (ультразвук, холангіо-МРТ) може бути запропонований із дозуванням приблизно 19-9.

Часте асоціювання ПСК з ВЗК (приблизно у 50% випадків) повинно призвести до колоноскопії та систематичної поетапної біопсії товстої кишки з метою виявлення ендоскопічних та/або гістологічних ознак, сумісних із ВЗК.

PSC є незалежним фактором ризику виникнення колоректального раку, пов’язаного із запаленням кишечника, і повинен призводити до включення пацієнта в регулярну програму (щороку) ендоскопічного моніторингу з хромендоскопією, як тільки діагностують PSC [4]. Хіміопрофілактика дисплазії товстої кишки за допомогою урсодезоксихолевої кислоти (AUDC) показала свою користь у цьому контексті, тому її слід запропонувати [5].

Лікування ВЗК та особливо ІС може призвести до гепатопатій: при застосуванні тіопуринів до цитолізу та пізнього холестазу необхідно знищити HNR. Ризик розвитку HNR після 10 років лікування азатіоприном оцінюється в 11% і особливо стосується молодих чоловіків з резекцією ілеоцекалу в анамнезі [6, 7].

В умовах імунодепресантів та/або біотерапії також слід остерігатися вірусної реактивації ВГВ. Слід систематично досліджувати вірусний статус пацієнтів групи В при діагностиці ВЗК та при започаткуванні імуносупресивної терапії. У цьому контексті настійно рекомендується вакцинація [8, 9].

Яку оцінку поставити перед порушеннями функції печінки ?

  • За наявності збільшення активності трансаміназ (+/– GGT) необхідно буде шукати гострий гепатит або гострий холестаз лікарського засобу вірусного походження (A, B, C, E, CMV, EBV, герпес). аутоімунний гепатит, склерозуючий холангіт, міграція літіазу або сепсис.
  • При наявності збільшення лужної фосфатази (+/– GGT), хронічного гепатиту, такого як PSC, регенеративна вузликова гіперплазія, хронічний вірусний гепатит В і С, розлад вживання алкоголю, аутоімунний гепатит, метаболічний стеатогепатит або виключно амілоїдоз.

На першому етапі може бути проведена така оцінка:

  • Підрахунок крові, електрофорез білків, глікемія, ліпідний баланс, вірусні серології B і C, ACAN, антигладкі м’язові антитіла, анти-LKM та анти-мітохондрії ac, TSH.
  • За наявності гострого гепатиту ми можемо додати вірусні серології A, E, CMV, EBV, герпес.
  • УЗД печінки має виявити стеатоз, патологію літіазу, відхилення в роботі малих жовчних проток і судин.

Другий рядок:

  • МРТ Холангіо: шукайте CSP, в першу чергу, якщо є підозра.
  • PBH: перевірити HNR, особливо якщо пацієнт протягом декількох років лікувався азатіоприном.
  • Щорічна колоноскопія при CSP та UC або коліках Крона.

Перед початком імунодепресивної терапії необхідно провести таку оцінку:

  • NFS, ALAT, ASAT, GGT, PAL, білірубін, вірусні серології B, C, E, CMV, EBV.
  • УЗД печінки може обговорюватися у деяких пацієнтів із ризиком розвитку метаболічного синдрому.
  • Еластометрію можна також обговорити перед початком лікування метотрексатом та під час моніторингу.

Висновок

Біологічні порушення функції печінки та жовчовивідних шляхів дуже часті під час ВЗК (майже кожен другий пацієнт) і потребують дослідження, щоб не ігнорувати не тільки патологію, специфічно пов’язану з ВЗК (ХСН, аутоімунний або гранулематозний гепатит, препарат походження), а й незалежну причину ВЗК (вірусний гепатит В, С, Е). Стеатоз - найпоширеніший печінковий прояв, пов’язаний із ВЗК, тоді як ПСК є специфічним, але рідкісним.

Рання діагностика важлива через терапевтичні наслідки: припинення дії печінково-токсичного препарату, початок лікування урсодезоксихолевою кислотою або профілактичні противірусні, гігієнічні та дієтичні правила, включення до суворої програми моніторингу в разі виникнення ПСК.

Список літератури

  1. Мендес Ф. Д., Леві С, Ендерс Ф. Б. та ін. Аномальна біохімія печінки у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Am J Gastroenterol 2007; 102: 344-50.
  2. Bargiggia S, Maconi G, Elli M, et al. Сонографічна поширеність стеатозу печінки та каменів у жовчовивідних шляхах у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника: дослідження 511 пацієнтів в одному центрі. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 417-20.
  3. Broomé U, Olsson R, Lööf L, Bodemar G, Hultcrantz R, Danielsson A, Prytz H, Sandberg-Gertzén H, Wallerstedt S, Lindberg G. Природна історія та прогностичні фактори у 305 шведських пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом. Gut 1996; 38: 610-5.
  4. Ngu JH, Gearry RB, Wright AJ, Stedman CA. Запальні захворювання кишечника пов’язані з поганими результатами у пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 1092-107.
  5. Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, Harrison ME, McCashland T, Befeler AS, Harnois D, Jorgensen R, Petz J, Keach J, et al. Високі дози урсодезоксихолевої кислоти для лікування первинного склерозуючого холангіту. Гепатологія 2009; 50: 808-14.
  6. Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. Тіопурин-індуковане пошкодження печінки у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника: систематичний огляд. Am J Gastroenterol 2007; 102:
    1518-27.
  7. Seksik P, Mary JY, Beaugerie L, et al. Частота вузликової регенеративної гіперплазії у хворих із запальними захворюваннями кишечника, які отримували азатіоприн. Запалення кишечника Dis 2011;
    17: 565-72.
  8. Loras C, Gisbert JP, Mínguez M, Merino O, Bujanda L, Saro C, Domenech E, Barrio J, Andreu M, Ordás I, et al. Порушення функції печінки, пов’язане з гепатитами В і С у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника, які отримують імунодепресивну терапію. Кишка 2010; 59: 1340-6.
  9. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D’Haens G, Domènech E, Eliakim R, Eser A, Frater J, et al. Європейський консенсус на основі фактичних даних щодо профілактики, діагностики та лікування опортуністичних інфекцій при запальних захворюваннях кишечника. J Crohns Colitis 2009; 3: 47-91.

П’ять сильних сторін

  1. Будь-який патологічний тест функції печінки у пацієнта з ВЗК повинен проводити додаткові дослідження з метою діагностики конкретного печінково-жовчного захворювання, такого як PSC, не забуваючи про причини, якими поділяється загальна популяція.
  2. Стеатоз є найпоширенішим печінковим проявом у пацієнтів із ВЗК. PSC є більш конкретним, але рідкісним.
  3. МРТ-холангіо проводять, якщо є підозра на діагностику PSC. Цей тест також дозволяє проводити моніторинг з метою виявлення ознак на користь холангіокарциноми.
  4. Підвищений ризик розвитку дисплазії та раку прямої кишки у випадках ПСК, асоційованих з НК, виправдовує щорічний протокол ендоскопічного моніторингу з діагностики ПСК.
  5. Лікування ВЗК може рідко викликати специфічне захворювання печінки або бути пов'язаним із хронічним захворюванням печінки. У випадку імунодепресивного лікування, вірусний статус В пацієнта повинен бути відомий, щоб запропонувати спостереження, вакцинацію або противірусне лікування.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія