Пемфігус - терапевтичні засоби в дерматології
23 лютого 2009 р., ROUJEAU J.-C.
Резюме
- Пемфігус
- 1. ЗАГАЛЬНІ
- 1.1 - КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА
- 1.2 - ГІСТОПАТОЛОГІЯ
- 1.3 - БІОЛОГІЯ
- 2 - ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ХВОРИХ
- 2.1 - МЕХАНІЗМИ
- 2.2 - НАБЛЮДЕННЯ ТА НАБЛЮДЕННЯ
- 2.3 - ГЕНЕТИЧНІ РИЗИКИ
- 2.4 - СОЦІАЛЬНИЙ ТА ПРОФЕСІЙНИЙ ВПЛИВ
- 3 - КОРИСНІ ПОСИЛАННЯ
1.1 - КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА
Незважаючи на рідкість (1–2 випадки на мільйон на рік у Франції), пемфігус є “зірковим” аутоімунним захворюванням у дерматології. Серед безлічі описаних клінічних варіантів три заслуговують на індивідуалізацію:
- глибокий пемфігус (або вульгарний пемфігус) найпоширеніший у Франції. Зазвичай це починається з ерозій у роті, які часто приймають за афти. Поява бульбашок шкіри в грудній клітці або волосистій частині голови є приводом для діагностики;
- поверхневий пемфігус (групуючи себорейний, еритематозний, листяний та герпетиформний варіанти) має більш оманливу клінічну картину. Пошкоджень слизової немає, а ураження шкіри - це поверхневі струпи або навіть еритематозно-сквамозні бляшки;
- паранеопластичний пемфігус є винятковим і часто клінічно атиповим. Ураження слизової оболонки бувають дифузними і важкими, ураження шкіри оманливими: лихеноїдний висип, ураження, що нагадують багатоформну еритему.
Деякі випадки розвитку пемфігусу (можливо, менше 5%) можуть викликати наркотики. Це в основному поверхневі форми, але іноді глибокі форми. D-пеніциламін (Троловол ®) та інші препарати, що містять тіолову групу, були найбільш причетними. Дієта, багата часником або цибулею, травматичні життєві події можуть бути чинниками (низький рівень доказовості).
1.2 - ГІСТОПАТОЛОГІЯ
Це важливо і показує внутрішньоепідермальний міхур шляхом супрабазального акантолізу (глибокий пемфігус) або підрогівки (поверхневий пемфігус). Пряма імунофлюоресценція показує відкладення IgG ± C3, що оточують кератиноцити, «сітчасто». Позитивність прямої імунофлюоресценції є важливим критерієм діагностики. Наявність некротичних кератиноцитів та пов'язаного з ними лінійного відкладення IgG на шкірно-епідермальному з'єднанні збільшує підозру щодо паранеопластичної форми.
1.3 - БІОЛОГІЯ
Більше 95 с. 100 пацієнтів з антитілами, що реагують на плоский епітелій. Погано названі "міжклітинна анти-речовина епідермісу", антитіла розпізнають десмосомні білки, що забезпечують когезію кератиноцитів: антидесмоглеїн 1 у поверхневих формах та антидесмоглеїн 3 у глибоких формах, асоційований з антиплакінсами в паранеопластичному пемфігу. Деякі пацієнти мають обидва типи антитіл одночасно або послідовно, що пояснює перекриття клінічних форм.
Класична техніка непрямої імунофлюоресценції така ж чутлива і більш специфічна, ніж виявлення за допомогою ІФА, але остання (як і імуноблот) здатна розрізнити глибокий пемфігус і поверхневі антитіла до пемфігуса.
Титр антитіл досить добре корелює з прогресуванням захворювання. Високий титр передбачає більш важку форму, і титр коливається з ремісіями та рецидивами захворювання.
Як і багато аутоімунні захворювання, пемфігус асоціюється з певними генами у головному комплексі гістосумісності. На даний момент ці асоціації не мають практичних наслідків.
Інші необхідні тести - це ті, які оцінюють окремі фактори ризику системної кортикостероїдної терапії та імунодепресантів.
2.1 - МЕХАНІЗМИ
Хвороба викликана антитілами, які «атакують» клітини шкіри. Шкідливий вплив та вироблення цих антитіл блокується різними методами лікування, включаючи високі дози кортикостероїдів. Хоча ці препарати мають добре відомі побічні ефекти, їх небезпека менша, ніж небезпека важких форм пемфігуса. Причини, чому деякі люди виробляють антитіла проти власної шкіри, недостатньо вивчені. Певні ліки, сильний «стрес» можуть в деяких випадках спровокувати захворювання. Ця хвороба не передається і не представляє ризику для оточуючих.
2.2 - НАБЛЮДЕННЯ ТА НАБЛЮДЕННЯ
Хвороба хронічна, триває місяцями або роками. Ніколи не слід різко припиняти лікування, оскільки це може спричинити значний ризик «відновлення» захворювання. Високодозова терапія кортикостероїдами вимагає дієти і піддає людей ускладненням.
Як тільки спалах захворювання вилікується, дози препарату будуть поступово зменшуватися протягом періоду від кількох місяців до декількох років. Насправді часто хвороба рецидивує, коли дози зменшуються, що вимагає паузи у зменшенні або посилення лікування. Через 2–5 років лікування можна припинити приблизно в половині випадків. В другій половині лікування, як правило, помірних доз слід продовжувати роками.
Моніторинг ефективності та переносимості лікування вимагає регулярних клінічних та лабораторних обстежень (аналіз крові, аналіз сечі).
Вплив сонця може погіршити захворювання. Бажано захиститися від цього.
Більшість лікарів-неспеціалістів не знайомі з цією рідкісною хворобою. Зазвичай вони завищують ступінь його тяжкості. Ці лікарі, як і "популярні" медичні роботи, можуть помилково дати тривожний погляд на хворобу. Тому пацієнти не повинні соромлячись запитувати свого дерматолога щодо думки щодо будь-якої інформації, яку вони можуть отримати з іншого джерела про пемфігус.
2.3 - ГЕНЕТИЧНІ РИЗИКИ
Наявність генетичного фону, який сприяє пемфігусу, не означає, що у нащадків людини, яка страждає на цю хворобу, існує високий ризик розвитку тієї самої хвороби. Ризик, безумовно, менше одного на тисячу.
Якщо у вагітної жінки пемфігус, може статися виключно, що антитіла, передані її дитині, дають кілька бульбашок при народженні. Вони заживуть спонтанно протягом декількох тижнів, коли антитіла, що виробляються новонародженим, поступово замінюють ті, що передаються матір’ю в кінці вагітності.
2.4 - СОЦІАЛЬНИЙ ТА ПРОФЕСІЙНИЙ ВПЛИВ
Переважна більшість людей з пемфігусом можуть вести нормальне або майже нормальне соціальне чи професійне життя. Можливі труднощі пов'язані з можливими ускладненнями високих доз кортикостероїдів. Деякі з цих ускладнень, особливо кісткові, можуть мати серйозний вплив (некроз головки стегнової кістки іноді вимагає заміни стегна).
Хоча пемфігус явно не включений до переліку захворювань, при яких лікування охоплюється на 100%, це не так. 100 за соціальним забезпеченням, каси медичного страхування найчастіше приймають таке покриття. Лікар не повинен забути заповнити форми.
У Франції існує асоціація хворих: APPF (Асоціація Pemphigus Pemphigoïde France): асоціація, що підтримує людей із пемфігусом та пемфігоїдом. Постійність у другий понеділок кожного місяця, з 13:00 до 16:30 у приміщенні Альянсу Маладді Рідкісні, 96 вулиця Дідо, Париж.
Документ, розміщений на веб-сайті HAS 6 червня 2016 року