ПЕРЕДАЧАНА ЧЕРЕВНА ПАТОЛОГІЯ
3.3. ПЕРЕДАЧАНА ЧЕРЕВНА ПАТОЛОГІЯ
3.3.1. ГОСТРИЙ АПпендицит у дітей та цукру
У дітей старше 5 років апендицит є найпоширенішим гострим станом живота.
Нозологічні рамки.
Причини апендициту багато обговорювали. Таким чином, їх можна згрупувати на: сприятливі причини та визначальні причини; Серед сприятливих причин, які ми згадуємо: багатство апендикса лімфатичною тканиною, причина, яка змусила деяких авторів називати апендикс "мигдалина живота". Це багатство лімфатичних фолікулів апендикса сприяє появі запальних процесів на його рівні.
Форма апендикса в пальці рукавички, закріплена на чеку, сприяла б застою та збільшила вірулентність мікробної флори.
Кишковий паразитоз і особливо гострики можуть сприяти появі гострого апендициту через ураження слизової.
Регіональні інфекції, такі як ентерит, ентероколіт, коліт тощо, також сприяють розвитку апендициту при запальних ураженнях та мікробній флорі, яку вони підтримують.
На думку деяких авторів, харчування також має певну роль. Рідкість апендициту у немовлят пояснювалася характером їх харчування.
Вік також має певний вплив на появу апендициту. Взагалі, гострий апендицит може виникати в будь-якому віці, навіть у немовлят або маленьких дітей, але кількість випадків стає вищою після досягнення 5-річного віку. Чим молодша дитина, тим рідше апендицит, але чим частіше перфорації і тим вища смертність.
Визначальною причиною, яка викликає запалення апендикса, є мікробна флора, яка може сюди потрапити гематогенним, кишковим або лімфатичним шляхом. Найбільш поширеними мікробами є: колібактерії, окремі або пов’язані з ентерококами, гемолітичні або негемолітичні стрептококи, стафілококи, анаероби та ін. У гангренозних придатках переважають анаероби, що викликає швидку і глибоку інтоксикацію організму.
Анатомопатологічні ураження різняться залежно від їх еволюційної стадії. З самого початку ураження вражають слизову, яка перевантажена, набрякла і іноді виразкована. На більш запущених стадіях запальний процес зачіпає також інші оболонки апендикса, так що він набуває флегмонозний або гангренозний характер, оскільки переважає застій або тромбоз.
Апендикулярний просвіт зазвичай містить один або кілька копролітів, і в одному з них виразка слизової більш виражена.
Часто кількість гною заповнює просвіт апендикуляра, утворюючи апендикулярна емпієма.
Перфорація виникає особливо в місці знаходження копроліту, що дозволяє септичному вмісту апендикса стікати в порожнину очеревини.
Часто сальник або кишкові петлі утворюють навколо відростка конгломерат, утворюючи так званий пластрон або апендикулярний блок.
Перитоніт, в свою чергу, він може бути локалізований за допомогою обмежувального процесу (апендикулярний блок) і генералізований, коли перфорація відбувається у вільній очеревині, при цьому вся серота очеревини включається в запальний процес.
Проникнення серозної перитонеальної інфекції може також відбуватися поза перфорацією апендикса шляхом транспарієтальної міграції мікробів, якщо є більш розвинені ураження інших оболонок. Цей перитоніт називається перитонітом шляхом розмноження або транспарієтальної міграції.
Гострий апендицит у дітей має поліморфну симптоматику, що визначається їх особливою реактивністю. Чіткої паралелі між тяжкістю уражень гострого апендициту та клінічними проявами не існує, деякі катаральні форми виявляють шум, а гангренозний апендицит може супроводжуватися стертими клінічними симптомами.
Клінічне обстеження буде завершено лабораторними обстеженнями, з яких лейкограма показує лейкоцитоз з нейтрофільним полінуклеозом, вищий за ступенем тяжкості форми апендициту. При катаральних формах, лейкоцитоз коливається від 8000 до 12000, у флегмонозних та гангренозних зазвичай перевищує ці значення. У перфораціях, як і в гнійних формах, кількість лейкоцитів може зростати до 15000-20000.
Лейкоцитоз іноді може бути відсутнім відразу після перфорації апендикса через токсичну дію, а також тоді, коли апендицит є одночасним з вірусом, таким як кір або грип, ситуації, коли спостерігається лейкопенія.
Аналіз сечі це важливо для виключення шкіри, епідемічного гепатиту, каменів у правому сечоводі або діабету.
УЗД показує збільшення просвіту апендикуляра, паравезикальний абсцес, розширення петель і надлишок очеревинної рідини. Це особливо корисно в ранньому віці.
Він встановлюється на основі симптомів гострого апендициту, яким можуть передувати продромальні розлади, такі як нудота, втрата апетиту, втома, блювота, неясні болі в животі, які посилюються, коли настає гострий криз апендициту. Іноді початок раптовий, із зазначеними симптомами, що здається з самого початку.
У багатьох випадках діагноз гострого апендициту легко встановлюється, виходячи з класичних ознак. Февр наполягає на функціональна тріада (біль у правій клубовій ямці, блювота та припинення кишкового транзиту) з них два фізичні ознаки (біль, що виникає в клубовій ямці та захисті з контрактурою слизу) та ті три загальних ознаки (лихоманка, тахікардія та перитонеальна фація).
Поряд із типовими клінічними формами виявляються також атипові форми, залежно від локалізації, зору та тяжкості ураження апендикуляра.
- гострий апендицит у дітей до 5 років. Початок може бути подібним до того, що описаний у старших дітей. Однак часто загальні ознаки виявляються більш вираженими і відволікають лікаря від діагнозу апендициту. Функціональні ознаки зустрічаються лише частково. Біль є більш дифузним, менш локалізованим, блювота іноді відсутня, а замість запору може виникати діарея. Фізичний огляд є особливо важливим і проводиться через короткі проміжки часу для полегшення уточнення діагнозу. Захист і контрактура м’язів, а також чітко локалізований біль є цінними підказками. Якщо симптоми не характерні, але чіткий ознака все ж виявляється, переважно хірургічне втручання;
-гострий апендицит у немовлят. На першому році життя апендицит зустрічається рідко, але він дуже серйозний, і в цей період смертність була максимальною. Симптоми на початку нехарактерні, а потім генералізований, важкий перитоніт швидко прогресує до екзитусу. Біль на початку проявляється криками та хвилюванням, що тривають довше, ніж інвагінація. Дитина відмовляється від їжі, і блювота буває частіше. Біль, викликаний в області аппендикуляра, видає напруженість дитини і крики. Контрактура, а також біль, спричинений у фіксованій точці, є найважливішими ознаками. Іноді буває діарея, а температура часто нехарактерна. Діагноз апендициту слід підозрювати у немовлят, і лише впевнені ознаки іншого стану можуть виключити діагноз гострого апендициту;
-апіретичні форми також слід згадати; вони іноді еволюціонують, незважаючи на те, що температура відсутня;
-токсична форма характеризується глибокими змінами загального стану, на відміну від розладу характеру місцевих ознак, виявляється у немовлят.
-апендицит, замаскований лікуванням антибіотиками це індивідуальна форма після впровадження антибіотиків на практиці. Під впливом антибіотиків температура часто падає, пульс нормалізується, живіт залишається роздутим і після вільного проміжку загальний стан змінюється, дітей починають рвати від нас і не рідко, під час втручання виникає перфорований апендикс з генералізований перитоніт;
-паразитарний апендицит це особлива форма. Початок раптовий, з болем у вигляді кольок в ілеоцекальній області, що сильно посилюється під впливом тиску. Контрактура черевної стінки відсутня, а в попередніх є аскариди або гострики;
-грипозний апендицит. Під час епідемій грипу спостерігається значне збільшення кількості гострих апендицитів. Початок хвороби, як правило, грип, з катаральною, носоглотковою формами, лихоманкою, зміненим загальним станом, так що через кілька днів з’являються болі в животі, нудота, блювота, а також при обстеженні черевної порожнини для виявлення клінічних ознак гострого апендициту.
У дітей еволюція гострого апендициту відбувається швидше і важче, ніж у дорослих, на деякі фізіологічні особливості, на які звернув увагу Омбредан. Таким чином, у дітей інфекція виявляє менш імунізоване поле з більш слабкими засобами захисту, причиною чого є еволюція швидше. Перфорація голодується через 24-36 годин, а гнійники можуть утворитися через 6-8 днів. У дітей апендицит іноді може бути запальним. Стійкість організму до септичних і токсичних умов низька, і іноді він раптово руйнується.
Еволюцію апендициту не можна передбачити, і під впливом так званого «охолоджуючого» лікування лікування поліпшення стану може бути оманливим.
Диференціальна діагностика.
Це слід робити при станах, які можуть імітувати гострий апендицит. Вони дуже часто зустрічаються у дітей. З цієї причини він буде диференційований від:
Терапевтичні принципи.
При гострому апендициті, лікування є хірургічним і полягає у видаленні запаленого ілеоцекального відростка. Операція називається апендектомія. Це слід робити якомога ближче до початку захворювання. При простому гострому апендициті після втручання антибіотики не потрібні.
Методика апендицектомії у дітей ідентична методиці, що застосовується у дорослих.
При апендициті грудної клітки (апендикулярний блок) буде проведено медичне охолоджувальне лікування, яке складається з постільного режиму, антибіотиків, дієти, пакету льоду на животі та ретельного спостереження за пацієнтом, з метою втручання при абсцесі та генералізації перитоніту.
Післяопераційне лікування, у простих випадках, є звичайним після втручань на шлунково-кишковому тракті. У флегмонозних або гангренозних придатках, як і при перитоніті, щодо тяжкості випадку та ситуації, виявленої інтраопераційно, післяопераційне лікування буде більш-менш інтенсивним.
Висока смертність у минулому значно зменшилась. Однак він залишається високим у придатках немовлят та маленьких дітей. В іншому випадку результати хірургічного лікування особливо хороші.
3.3.2. КИШКОВИЙ НАКЛЮЧЕННЯ, НАБУТИЙ У ДІТЕЙНозологічні рамки
Хоча, як правило, діти мають менш навантажений травний хірургічний анамнез, ніж дорослі, придбані оклюзії кишечника також часто зустрічаються в хірургічній практиці дітей. За винятком вроджених прикусів, які здебільшого трапляються в період новонародженості, набуті прикуси виявляються особливо у немовлят, а потім у дітей шкільного віку.
Існує специфіка щодо віку, в якому з’являються різні форми прикусу. Таким чином, якщо оклюзії, спричинені кишковою інвагінацією, виявляються par excellence, між 6-м і 24-м місяцями після народження, оклюзії, що утворюються за допомогою вульви, пучків круглих червів, фланців та післяопераційних спайок або перитоніту ТБС, зазвичай з’являються після вік 7 років.
Потрібно зробити ще одну згадку. Під час дитинства, при дистрофіях, бронхопневмонії, а також через проковтування сторонніх тіл тощо, функціональні кишкові закупорки можуть виникати відносно часто, що виникає як внаслідок важкого гідроелектролітичного дисбалансу, так і в результаті рефлекторно підтримуваного парезу кишечника.
Тому виникнення оклюзій, набутих у дітей, може сприяти деякі вроджені вади розвитку, або може бути наслідком патологічних черевних або травних процесів.
Оклюзії, вторинні вродженим вадам розвитку шлунково-кишкового тракту може виникнути в будь-якому віці, і в деяких випадках у пацієнтів можуть бути інші вроджені вади, крім травного.
Серед вроджених вад розвитку, що сприяють виникненню оклюзійних ускладнень, ми згадуємо: звичайну брижу, яка завдяки тому, що є унікальною як для клубових петель, так і для контрольної та висхідної ободової кишок, дозволяє реалізувати завул; іноді вроджені вуздечки і спайки фіксують ручки в певних положеннях, що перешкоджатимуть транзиту.
Вроджені кісти брижі та апілону часто проявляються суб’єктивними та об’єктивними ознаками непрохідності кишечника.
Смішний Меккель прикріплений до стіни може бути причиною вольвулусу, тоді як запалення іноді призводять до спайок, які в останньому аналізі також можуть бути початковою точкою кишкової інвагінації.
Непрохідність кишечника також може виникнути в результаті патологічних процесів, що відбулися в животі. У цій категорії перше місце займають оклюзії після апендицектомії.
Постапендіцектомія оклюзії може виникати здебільшого внаслідок спайок, що утворюються в порожнині очеревини, і рідше, слідуючи за фланцем, який задушує, тягне або стискає кишкову петлю.
Ці прикуси можуть з’явитися в перші дні після апендицектомії, в інших випадках вони з’являються протягом декількох тижнів або навіть кількох років після операції. Оклюзії апендицектомії нічим не відрізняються і не відрізняються від механічних прикусів, що трапляються у дорослих.
Паразитарні оклюзії є в основному наслідком зараження аскаридами. Також цитуються прикуси, викликані гостриками та трихоцефаліями, але вони набагато рідше.
Механізм, за допомогою якого аскариди здійснюють непрохідність кишечника, різноманітний. Таким чином, у більшості випадків пучки аскарид блокують просвіт тонкої кишки, досягаючи прикусу шляхом обтурації.
Але на додаток до цього механізму, тім’яні ураження, викликані аскаридами, можуть бути відправною точкою інвагінації або можуть спричинити спазм кругових м’язів, що перешкоджатиме транзиту. Ці прикуси виникають особливо у дітей, оскільки кишкові паразитози частіше зустрічаються в цей віковий період.
Існування попередньої інвазії, пальпація еластичної, пастоподібної, рухливої пухлини в животі, а також еозинофілія, до якої потім додаються ознаки оклюзії, дозволяють встановити діагноз.
3.3.3. КИШКОВОЕ ВИПИВАННЯ ДІТЯМНозологічні рамки: Кишкова інвагінація - найпоширеніша форма кишкової непрохідності, виявлена у маленьких дітей.
Під кишковою інвагінацією мається на увазі проникнення сегмента кишкової петлі в просвіт верхнього або нижнього сегмента кишки. Крувейльє порівняв це з перевернутим пальцем рукавички.
Кишкова інвагінація - це серйозний стан, особливо у немовлят та маленьких дітей, який зазвичай призводить до смерті, якщо діагностика та лікування затягуються. Це телескопічне дослідження кишечника може відбуватися в клубових або колічних петлях. Більшість часу інвагінація вниз, тобто проксимальний фрагмент потрапляє в дистальний сегмент. Рідко інвагінація відбувається в зворотному напрямку, тобто висхідний. По відношенню до місця ураження ми виділяємо: інвагінація ілеоцекальний (82%), тоді ileocolica і рідше інвагінація тонкого кишечника в тонкий кишечник (ileoileala). Найрідкісніша форма - інвагінація колоколіка.
Кишкова трубка, яка приймає інвагіновану петлю, називається рукав і складають зовнішній циліндр. Інвагінована частина підписана з два cшлунково-кишкові циліндри: середній циліндр і внутрішній циліндр і вона покликана інвагінований. Місце проходження між внутрішнім і середнім циліндром називається голова або верхівка, і називається зона проходу, де інвагінація продовжується з рукавом шия або кільце. Сукупність формації (рукав та інвагінація) становить пухлину інвагінації. Частина брижі, аж до брижі, проникає один раз з інвагінованою петлею через інвагінаційне кільце і займає простір між внутрішнім і середнім циліндром. Її напруженість обмежує розвиток інвагінації.