Передколінна патологія, різні питання Спортивна медицина

Ви лікар ?

Коли у пацієнта виникає "проблема з коліном", клініцист негайно встановлює своє діагностичне дерево. Основними темами є зв’язки, меніски, хрящі, сухожилля. Однак не слід забувати патологію ковзаючих поверхонь, розташованих перед колінною чашечкою. Цей багатий і, безсумнівно, занадто малий. Точковий прожектор не є зайвим.

Анатомія м’яких тканин претеллар

Триламінарна структура

Дуже всебічне дослідження Скотта, проведене у 2003 р. На 61 трупі колін, показало, що у більш ніж 90% обстежених колін була триламінарна структура фіброзної тканини преротулусаРис. 1).

Рисунок 1 - Передколінні бурси.

Поверхневий шар

Поверхневий шар підкреслює цілісність волокон передньої прямої кишки, яка прикріплюється безпосередньо до передньої частини надколінка. Цей поверхневий шар фасції тонкий з поперечною орієнтацією волокон уздовж осі надколінка.. Термін фасція використовувався Рейдером, а термін дугоподібних шарів - Террі.

Середній шар

Поздовжній розріз поперечних волокон поверхневого шару дозволяє легко відокремлювати глибокі структури передньої частини надколінка. Цей розріз виявляє проміжний шар фасції з більшою орієнтацією волокна похило по відношенню до поперечних волокон поверхневої фасції. Коли вона існує, ця структура, найчастіше присутня, товща, ніж вища структура. Розрізняють волокна розширення латерального простору та латерального простору, а також найбільш поверхневі волокна відповідають волокнам передньої прямої кишки.
Цей середній шар легко відокремлюється від глибокого шару волокон прямої стегнової кістки до бічної та проксимальної медіальної частини надколінка, де їх стає неможливим без широкого розсічення. Розріз цього проміжного апоневрозу виявляє глибоку поздовжню орієнтацію волокон прямої стегнової кістки на надколінку.

Передній шар

Третій - найглибший шар тканинних волокон. Він утворений безперервністю глибоких волокон передньої прямої кишки. Поздовжні волокна прямої стегнової кістки, які утворюють цей передній шар, відзначаються як щільно прилипають до кістки, без можливості простору між волокнами передньої прямої кишки і кісткою.

Стипендії до надколінка

Анатоми вважають, що у більшості розсічені коліна, є три потенційні передні простори надколінка, які можуть мати термін бурса:

перший простір, розташований між шкірою та поверхневою фасцією,
другий простір між поверхневим шаром і проміжним шаром,
третій простір між середнім шаром і глибоким шаром, як описано в анатомічному атласі Х. Холлінсхедом у 1969 р.

Ми описуємо можливість трьох препателлярних бурс, які є ковзними просторами і які не містять синовіоцитів.

Поверхнева (підшкірна) препателларна бурса

Він присутній у 80% випадків за Тестутом. Він спілкується із середньою фондовою біржею приблизно в 25% випадків. Він розташований у подвоєнні поверхневої фасції. Це ледве видно, будь то ультразвукова чи магнітно-резонансна томографія. Він дуже тонкий (менше 2 мм).

Середня препателарна бурса (субфасціальна)

Він присутній майже у 93% випадків. Він спілкується з поверхневим гаманцем, але рідко з глибоким. Це найбільший та найкращий демаркаційний з трьох гаманців. Він розташований між поверхневою фасцією і розширенням чотириголового м’яза.

Глибока препателарна бурса (піднижна, субапоневротична)

Він присутній у 70 - 80% випадків. Його розташування складніше. Він знаходиться між розширенням чотириголового м’яза та передньою частиною надколінка, покритим поверхневими волокнами прямої стегнової кістки. Здається, добре розмежований.

Жир переднього коліна

Передній жир коліна в основному розпадається на три жирові «матраци».

По-перше, внутрішньокапсулярно, але позасиновіально: інфрапателлярне жирове тіло (CAiP або жир Хоффи) і преморальний або надхрохлеарний жир.
По-друге, передня підшкірна жирова клітковина. Він дуже мінливий за товщиною. Він підтримує відразу після шкіри сили стискання та зсуву під час різних обставин: падіння на коліна, тангенціальний удар, тривале положення на колінах (різноробочі, плиточники). У ній представлені патології та проблеми, які сильно відрізняються від глибокого жиру (Хоффа, надпателковий жир). Цей передній поверхневий жир демонструє наявність безлічі невеликих волокнистих перегородок, роль яких полягає в посиленні його зчеплення зі шкірою та розподілі механічних напружень. Близько до цих фіброзних перегородок існують дрібні судинні та лімфатичні елементи, які неможливо продемонструвати при фізіологічній візуалізації.

Синдром Мореля-Лавалле

Він названий на честь відомого хірурга XIX століття Віктора-Огюста-Франсуа Мореля-Лавалле, який залишив після себе численні хірургічні публікації, зокрема в галузі травматизму (графа 1) .

Опис

Синдром Мореля-Лавалле є серозна колекція, розташована між підшкірним жиром і площиною основних фасцій після травматичного розщеплення. Локалізація надколінка найчастіше зустрічається, але вона також існує в лікті, на зовнішній стороні стегна і на спині. Зсув фасції та дрібних волокнистих когезивних елементів, пов’язаних з порушенням роботи підшкірних судинних сплетень, призводить до створення віртуальної порожнини, яка поступово заповнюється кров’ю або лімфою і яка може містити розсічені жирові часточки. Обсяг може бути вражаючим. Вторинна запальна реакція може призвести до утворення псевдокапсули. У встановленій фазі ураження часто представляється у вигляді безболісної стисливої маси (Рис. 2).

Рисунок 2 - Посттравматичний випіт Мореля-Лавалле.

Діагностика, перебіг та лікування

УЗД легко ставить діагноз. У гострій стадії це справжня гематома, яка з часом у хронічній стадії може бути оточена фіброзною оболонкою. Іноді ця кишеня зникає спонтанно, але часто необхідні проколи. Часто підшкірна грануляція зберігається довгі тижні з болем, який турбує або перешкоджає положенню на колінах.

Магнітний резонанс ідеально візуалізує цей випіт, він працює не краще, ніж ультразвук, якому слід віддати перевагу. Випіт може зберігатися місяцями і повторюватися, незважаючи на неодноразові проколи.

Гігрома або псевдобурсит

Опис та діагностика

Адаптація на рівні областей підтримки

Положення на колінах майже необхідне для певних професій, таких як слюсарі паркету, плиточники або під час певних видів спорту, таких як дзюдо або боротьба, під час певних розважальних заходів, саморобних робіт або садівництва. Адаптація відбуватиметься на рівні областей підтримки з потовщення шкіри, створюючи більш-менш захисну мозоль. На рівні препателлярного жиру спочатку відбуваються несимптомні зміни при магнітно-резонансному резонансі дуже поширені набряки. На УЗД, дуже точно описаному Лапегу, ми можемо відзначити гіперехогенне потовщення та втрата нормальної архітектури жиру між шкірою та надколінковим сухожиллям з диференціацією гіперехогенних перегородок та менш ехогенного вмісту жиру.

Попередня гігрома

На більш просунутій стадії (передгігрома) ця ультразвукова диференціація відзначає потовщений вигляд та гіпоехогенний інфільтрат волокнистих перегородок всередині цього поверхневого жиру. Жирові часточки більші, менш еластичні, і між жировими часточками відбувається зміна фіброзних перегородок і судинних сплетень з ексудатом.

Гігрома

Заключний етап призводить до утворення гігроми. Повний розрив фіброзних перегородок призводить до справжнього розсічення жиру там, де сили зсуву найбільші. Насичення лімфи та крові між розсіченими таким чином часточками призводить до утворення погано обмеженого збору. Ми можемо спостерігати не чітку площину розщеплення, як при синдромі Мореля-Лавалле, а кілька загальнопаралельних площин розщеплення, що обмежують розсічені жирові шари. У колекції може плавати багато жирних часточок. УЗД - чудовий спосіб його діагностувати (Рис. 3 і 4).

Рисунок 3 - Гігрома

Малюнок 4 - Посттравматична преротулярна модифікація жиру. Сагітальний вигляд Т2,осьовий вид Т2.

Гостра фаза

У гострій стадії часто спостерігається обширний безехогенний збір, який дуже легко стискається зондом, при цьому вага зонда або руки оператора може виштовхувати рідину. Не виключно знайти в цій колекції дрібні залишки тканин, навіть вільні або частково відокремлені жирові часточки, або відзначити рівень рідини.

Хронічна фаза

У хронічній фазі колекція часто оточена волокнистою оболонкою, яку легко визначити. Іноді, якщо збору немає, ця волокниста ділянка або навіть просто внутрішня площина розщеплення жиру може зберігатися. Тільки динамічні маневри зможуть об'єктивізувати рух жирових шарів по обидві сторони цієї площини розщеплення. Ця ультразвукова семіологія може бути перенесена в МРТ.

Інші етіології

Виявляються також інші етіології утворення цих гігром, зокрема мікрокристалічні, інфекційні (туберкульоз) або запальні бурсопатії. Подагра - причина номер один. Гігрома іноді може бути показником захворювання. Існують також кальцифікуючі бурсити, що містять апатит, як при склеродермії (синдром CREST).

Лікування

Прокол

Лікування не повністю кодифіковане. Більшість авторів рекомендують прокол цієї кишені, який зазвичай збирає відверто гематичну рідину, яка, в другу чергу, більше еволюціонує до серозної рідини. У більшості випадків спостерігається рецидив.

Уникайте рецидивів та суперінфекції

Ось чому для обмеження ризику рекомендується декілька методів. Слідом за пункцією, стриманість повинен бути встановлений, часто пов'язаний із відпочинком суглобів можливою шиною подовження. Це також можна робити на шкірі спиртові пов’язки з 2% йодованим спиртом. Однак ми повинні бути обережними щодо толерантності шкіри. інакше, вводяться склерозуючі продукти в кишені можна використовувати. Також широко використовується ін’єкція депо кортикостероїдного препарату. Основним ризиком проколів, а тим більше при застосуванні кортикостероїдів, є суперинфекція. Однак ми повинні намагатися не хронізувати випіт і тим самим уникати утворення капсули навколо випоту, яку потім буде дуже важко лікувати медично.

Суперинфекція добре відома, навіть крім будь-яких проколів. Відомо, що деякі види діяльності, зокрема такі види спорту, як боротьба та практика вітрильного спорту на високому рівні, мають високий ризик суперінфекції, як правило, стафілококом.

Хірургічне лікування

Шляхом надрізу та висічення м'якої кишені

До 2000-х років різні хірурги, які брали участь у цьому типі патології, застосовували методики надрізу та висічення м'якої кишені. Деякі, наприклад Найт у 1986 році, описують черезшкірні методи, яких слід уникати хірургічне втручання, але при тривалих госпіталізаціях, більше тижня.

За допомогою ендоскопічної техніки

Лише в 1990-х роках деякі автори задумали використовувати ендоскопічну техніку, щоб спробувати вирішити цю проблему, в цьому заслуга Керра та Карпентера (графа 2) .

У 1998 р. Калунд описав ендоскопічну резекцію гігроми септичного преротульозу у чотирьох пацієнтів. Він не залишає Редон аспіраційним післяопераційно, і, маючи відповідну відповідну антибіотикотерапію, вони отримали хороші результати через 3 місяці у всіх чотирьох випадках. З тих пір ендоскопічні методи значно розвинулися та вдосконалились. Для таких, як Нікерсон у 2014 році, евакуація понад 50 мл повинна призвести до швидшого хірургічного лікування через високу частоту рецидивів понад 80%. Для Пено хірургічне лікування "не дуже болюче і не вимагає значного викупу рубців" складається з дермабразії (склеротерапії) капсули з абсолютним алкоголем. Принцип полягає в тому, щоб створити подразнення капсули і, таким чином, викликати важливий запальний процес приводячи в більшості випадків до повного фіброзу (рубцювання) випоту.

Враховуючи досягнення, ми можемо це оцінити лікування цієї патології буде продовжувати розвиватися в напрямку спрощення без необхідності інвазивної хірургії.

Гломусна пухлина

Опис

Це анастомотична мережа між артеріолою та венулою, що робить шунт, присвячений терморегуляції. Він становить менше 2% пухлин м’яких тканин і 75% знаходиться в пальцях. Серія Шифера виявляє шість випадків у коліні з 56 випадків у його серії.

Діагностика та лікування

Клініка відносно типова з інтенсивним приступообразним вогнищевим болем, що посилюється під тиском на тригерну область. Діагностика часто затягується до 7 років. УЗД - чудовий діагностичний засіб. Хірургічна резекція зазвичай вирішує проблему.

Синдром передчелюстного тертя

Опис

Причини

Велосипедисти високого рівня виконують повторювані дії, що спричиняють явища тертя. За 4 години їзди на велосипеді велосипедист з частотою 85 обертів/хв досягне 20 400 обертів педалі.
Диспластичне вирівнювання надколінка та невідповідне обладнання можуть полегшити появу патології. Коли травми немає, біль, як правило, починається після тривалого тренування, після інтернатури ... Підвищена швидкість обертання може бути обтяжуючим явищем. Біль посилюється, коли велосипедист швидко крутить педалі, він зменшується, коли він зменшує такт без будь-якої зміни потужності. Парадоксально, але потрапляння в танцівницю часто зменшує біль, оскільки менше згинання коліна і повільніший темп. Зверніть увагу, що при пателлофеморальних синдромах трапляється навпаки.
У велосипедистів біль часто з’являється взимку, оскільки тоді спортсмен одягає штани, щоб захиститися від холоду, і це посилює тиск на передню частину коліна. Наколінники також можуть бути обтяжуючим фактором.

Діагностичний

При пальпації виявляється ділянка локалізованого болю з інколи нерегулярністю. Найчастіше місце розташування знаходиться на рівні верхньої внутрішньої частини надколінка. Окрім зусиль, біль може повністю відсутні. Анестезуючий тест Корисний. УЗД - це золотий стандарт. Це дозволяє знайти ділянку дефекту, також помітну на магнітному резонансі.

Лікування

Лікування лише хірургічне і полягає в резекції патологічної зони, яка виявляє дефект в препателлярних тканинах. Зазвичай глибокий шар цілий, але спостерігається гіперемія та неоваскуляризація.
Перевиховання негайно складається з роботи на квадрицепсах методами електростимуляції та активної та пасивної мобілізації коліна, які швидко починаються. Серія Claes збирає 29 пацієнтів високого рівня на велосипеді. Усі пацієнти були вилікувані після операції, і повернення до спортивної практики відбулося протягом 3 місяців на тому ж рівні.

Передколінна травматична патологія з неврологічним болем

Опис

Нерідкі прямі удари в передню частину коліна. Серія з 14 пацієнтів Ікпеме у віці від 17 до 60 років передбачає пряму лобову травму коліна. Біль часто сильний під час травми, іноді початковий набряк. По-друге, пацієнти описують глибокий пекучий біль, що знаходиться в передній частині колінної чашечки. Іноді виникає функціональний вплив із труднощами при нахилі вниз або підйомі по сходах. Систематично положення на колінах нестерпне. Рентген є нормальним явищем, як і артрографія та артроскопія.

Діагностика та лікування

Патологія підшкірного нерва

Опис та еволюція

Підшкірний нерв виникає внаслідок відділу стегнового нерва і залишає аддукторний канал між сухожиллями грацил і напівсухожиллям. Потім він ділиться на головну гілку, підшкірний нерв, який продовжується до гомілковостопного суглоба та інфрапателлярної гілки (Рис. 5).