Передня хрестоподібна зв’язка Хірургічний центр L; АРТРОЗ
Над плівкою: детальна оперативна процедура лігаментопластики ACL методом артроскопічного DT4
Перш ніж займатися темою, необхідно згадати кілька визначень термінології, щоб уникнути плутанини:
Вивих - це точне анатомічне визначення для опису розриву зв’язки. Зв’язку ніколи не можна «розтягнути»: насправді всі наші зв’язки нерозтяжні, це їх правильна роль: якби вони могли розтягуватися, ми були б «пружними» і не стояли б !
Поширене вживання в популярній мові слова "розтягнення зв’язок" ("Я вигрів дієту ...") часто свідчить про помилкову доброякісність. Для хірурга, а тепер і для вас, розтягнення зв’язок - це «перелом зв’язок», завжди більш серйозний, ніж можна подумати при такому зловживанні мовою.
У попередній главі ми бачили анатомію коліна та його зв’язок; кожну з них можна зламати в травматичному контексті;
Розтягнення периферичних зв’язок: зовнішня бічна зв’язка, але частіше внутрішня бічна зв’язка, коли вони розриваються (розтягнення LLI), спонтанно заживають без хірургічного втручання, і, як правило, потрібні два-три місяці відповідного догляду: іммобілізація як знеболюючий засіб, суглобові шини, реабілітаційна допомога.
З іншого боку, розрив хрестоподібної зв’язки не може зажити спонтанно, оскільки два її кінця вільні в колінному суглобі і ніколи не «з’єднуються», за винятком випадків часткового розриву одного з двох пучків LCAE (і немає розтягуйтесь!).
Цей розрив відбувається найчастіше у спортивному контексті (лижі, футбол, регбі та інші так звані види спорту "опорного контакту", коли нога залишається притиснутим до землі, а коліно повертається само собою), не обов'язково дуже болісно (тим більше ніж менш серйозна травма меніска).
Цей розрив ACL може спричинити хронічна нестабільність коліна, тобто розхитане коліно. Дійсно, головна роль цієї зв’язки полягає в координації згинальних/розгинальних рухів коліна, без будь-якого ковзання великогомілкової кістки вперед щодо стегнової кістки (так званий «передній ящик»).
Ці епізоди повторного випуску коліна є артрогенними, оскільки вони пошкоджують хрящ внаслідок цього ненормального руху, а також можуть спричинити розриви меніска. Зрозумійте, що розрив АКЛ з повторними епізодами нестабільності зносить коліно швидше, ніж зазвичай, і призведе до передчасного остеоартриту.
У разі доведеної нестабільності (неодноразового звільнення коліна), а тим більше у молодих та атлетичних суб’єктів (через сильні стреси), цю зв’язку потрібно реконструювати: ми говоримо про лігаментопластику ACL. Дійсно, цей ACL не можна просто "відремонтувати", оскільки шов технічно неможливий і не міг би триматися через точку внутрішньої слабкості. Отже, протягом 40 років проводилися "зв'язки колінного суглоба", тобто реконструкція ACL.
Сьогодні співіснують дві великі технічні філософії:
- лігаментопластика шляхом перенесення сухожилля надколінка або операція Кеннета Джонса (KJ) за допомогою артроскопії.
- Лігаментопластика шляхом внутрішньої трансплантації правого та половинного сухожилля (DIDT) методом артроскопії, або його менш інвазивний варіант, DT4, який видаляє лише одне сухожилля.
У разі відновлення реконструкції зв’язок колінного суглоба хірурги вдаються до двох інших методів, які не практикуються як перша лінія:
- лігаментопластика сухожилля чотириголового м’яза (сухожилля вище колінної чашечки),
- Macintosh - лігаментопластика Лемера, до фасції лати (тубулізація апоневрозу м’яза латеральної простору поза стегна)
Ортопеди-хірурги у всіх випадках, навіть у разі ревізії, вдаються до артроскопії, яка заважає їм відкрити колінний суглоб, одночасно дотримуючись цілісність розгинального апарату, і дозволяє більш функціонально відновлюватися. це не заважає робити невеликі шрами, хоча б взяти трансплантат, який буде використаний для реконструкції ACL, але нічого спільного з рубцями 20 років тому (крім Макінтоша - мера)!
 | DT4, зв'язка сухожилля з використанням лише одного сухожилля (замість двох для звичайного DIDT) переваги DT4 (1) - міцне кортикальне закріплення трансплантата за допомогою інтерференційного гвинта (2) - малоінвазивне артроскопічне втручання та повага до розгинальної системи коліна (3) - „сліпі” кісткові тунелі (4) - видалення одного сухожилля з гусячих лап замість двох у класичному "DIDT" |
| Техніка відновлення передньої хрестоподібної зв’язки за допомогою пластики правої внутрішньої та половинної сухожиль завжди проводиться за допомогою артроскопії. У цій техніці через короткий розріз нижче коліна видаляються дві сухожилля гусиних лапок. Ці сухожилля з’єднуються парами на робочому столі, а потім за допомогою артроскопії передаються в коліно замість природного ACL.Існує безліч систем фіксації DIDT до стегнової і гомілкової кісток. На сьогоднішній день ми віддаємо перевагу фіксації стегнової кістки ендобутоном, іноді доповненим інтерференційним гвинтом, а фіксація великогомілкової кістки забезпечується інтерференційним гвинтом, іноді доповненим металевою скобою для великогомілкової кістки. Післяопераційні наслідки не відрізняються від DT4 і про них йдеться в конкретній главі з питань реабілітації зв’язок. |
Лігаментопластика сухожилля надколінника ACL, або Кеннет Джонс, використовує середню третину надколінка сухожилля, закріплену на двох кісткових паличках, взятих від колінної чашечки та гомілки, яка буде служити опорним пунктом для зв’язок кістка-кістка. Втручання завжди проводиться за допомогою артроскопії, але вимагає більшого шкірного отвору, ніж DT4 або DIDT, через видалення трансплантата надколінка. Після підготовки великогомілкових та стегнових тунелів трансплантат встановлюється в коліні під артроскопічним контролем. Його фіксація забезпечується перешкодами, розсмоктуючими чи ні, найчастіше радіопрозорими. Функціональне відновлення може бути повільнішим, ніж для DIDT та DT4, через залучення розгинального апарату, який іноді викликає здивування чотириголового м'яза Рефлексу, з яким потрібно боротися в першу чергу годин після операції шляхом добровільного циклічного скорочення квадрицепсів. Кеннет Джонс давно продемонстрував свою ефективність при реконструкції ACL, зокрема через остеоінтеграцію кісткових стрижнів.
Реабілітація лігаментопластики переднього хрестоносця
через 6 місяців відновлення бажаного виду спорту, поза змаганнями
через 9 місяців відновлення змагань та матчів